不良事件培训手稿
大家好：首先非常感谢领导给予这次机会，可以和大家一起学习一下有关不良事件方面的知识。下面，将在以下三个方面对不良事件知识进行介绍。看第1部分：医疗安全不良事件解读。这张图片很漂亮吧？她是雅典神话中的女神—墨杜萨，神话传说中，她的血液十分神奇，具有双重作用，一方面可以为人类解除病痛、而另一方面还能置人死地。当然，这只是神话传说而已，作为医疗行业的从业者，大家是否由此想到，其实，我们现在所从事的医疗行业，是否和女神的血液有雷同之处，我们在治疗治愈患者疾病的同时，有时候也具有一定的风险与伤害存在呢？
下面看一组数据，这组数据摘自一篇文献报道，在美国，医疗行业可以说已经十分发达，有人做过统计，就是在这样一个国度：平均70万人口数量的医师人群中，每年会因医疗活动造成意外死亡事件12万件，也就是说平均每6个医师每年就会发生1起意外致患者死亡事件；再来看看，美国崇尚枪支自由拥有，8000万人拥有枪支是，意外事件的年发生件数为1500件，是医疗意外事件的9000分之一。鲜明的数据对比，医疗行业的危险性远在枪杀、攀岩、跳伞、搭乘飞机等意外事件的发生率之上，意外事件死因占美国十大死因的第八位，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病。每年大约给150万人造成伤害。那么，由此及彼，在如此高危医疗环境下，我们应该如何规避医疗风险，保障患者就医安全，也是为了确保自己不会成为医疗行业的“意外事件”呢？说到这，就要提到我们今天的主题，不良事件。下面我们来回顾一下两个案例。
事件一：胸外科某患者，行食管癌根治术,术中留置心包纵隔引流管，当时引流管与胸瓶连接不上，临时找了一个接头连接，外周缠绕胶布进行固定，结果术后患者出现颈部皮下气肿，检查发现纵隔引流管接头处脱开。
事件二：某日，心内科共13台冠脉手术加一台射频手术，于第7台冠脉介入即将结束时，第8位患者被接进导管室进行手术，上台及穿刺前，医护技核查，只核查床号、姓名，未核对手术名称，惯性按冠脉手术准备（各科室习惯将射频手术放在最后），在局部麻醉行穿刺时，发现手术操作错误，立即停止穿刺，改行射频消融术。大家看，这些是不是在临床工作大家都有可能遇到过吧？但是，一旦错误形成事实，后果是不是不会是让人惊出一身冷汗那么简单呢？下面我们来一起详细的了解一下不良事件。
这是我院对不良事件的定义，医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，如：上面提到的两例事件，患者的非计划二次手术等；以及影响医务人员人身安全的因素和事件，如：患者家属暴露伤医，肆意谩骂医护人员；影响医疗工作正常运行的因素和事件。如：如医疗设备故障，停水停电等。这些都统称为医疗安全不良事件。换句话说，也就是凡是和医院有关，对医院的就医人群、工作人员、工作环境的正常运行造成影响危害的，都算在不良事件的行列内。那么，有没有什么标准来衡量一下不良事件的严重程度呢？
下面，我们来解读一下不良事件分级，与之相对应的是不良事件的事件类型，不良事件共分4个级别，一级事件是指患者①非预期的死亡 ②非预期的永久性功能丧失，与之对应的事件类型是警讯事件，如：患者猝死。二级事件是指①因诊疗活动造成病人机体与功能损害②因工作造成医务人员机体与功能损害，如：手术部位错误、器官摘错，非计划二次手术或者术后出现严重并发症等，这些都是二级不良事件，一二级不良事件是必须上报的；三级事件是指①对病人有轻微后果，可康复②对医务人员有轻微后果，可康复，这类事件也叫未造成不良后果事件，顾名思义，这类事件对病人及医务人员造成的伤害较轻，如药物过敏反应等。四级事件是指①及时发现错误未形成事实 ②有发生不良事件的隐患，但没有形成错误事实的，这类事件又叫隐患事件，如一些医疗设备故障，及时发现，没有影响患者诊治的。
下面这张图可能大家并不陌生，船只之所以会触礁，往往是因为人们只看到了露在海面上的一小部分礁石，忽略了隐藏在水下的大部分礁石，不良事件就像一座巨大的冰山，而我们要做的就是要—通过减少水面下的八分之七来达到杜绝水面上的八分之一的目的，所以，不管是几级不良事件，我们都积极鼓励工作人员上报，因为只有这样，才能在上报的大数据中及时发现问题、总结经验，以最大限度杜绝警讯事件发生，达到防患于未然的目的。
医疗安全不良事件的上报原则是：主动的、非处罚性的、保密的：为及时发现问题，科学防范医疗纠纷，持续改进医疗质量，医院鼓励科室和个人主动、自愿报告医疗安全不良事件。对主动报告的科室和个人，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，并对报告人信息保密。
对及时发现医疗安全不良事件，并主动上报的科室，给予上报科室个人奖励20元/每事件。每季度由质管办在内网通报，并报经管信息处落实。对及时发现医疗安全不良事件，并主动上报，同时防止了重大医疗意外或伤害发生，或发现医院较严重管理缺陷，给予上报科室或个人奖励500元/每事件。每季度汇总至质管办报经管信息处落实。2017年度，我院共上报587例事件、奖励587人、104个科室、经费11740万元。同时，对瞒报不良事件，也会按照不良事件等级给予相应扣罚科室奖金。科室报告不良事件目标值完成情况与年终科室年度安全奖金挂钩。
下面来看第二部分内容，不良事件的上报形式，目前我院共有三种，其中以网络系统上报最为常用。
这是不良事件的报告、处置流程，我简单的和大家分享一下，首先，在发生不良事件的第一时间内，当事人应立即向科主任或护士长报告，积极采取补救措施，以减少或消除对患者造成的不良后果。科主任或护士长应及时根据医疗安全不良事件类型组织本病区人员进行讨论，分析导致事件的可能原因，提出改进意见及措施，24小时内完成网络上报。质管办在内网上报后1个工作日内将上报的医疗安全不良事件进行分派至相关的管理部门，各主管职能部门于内网上报后三个工作日内对上报的医疗安全不良事件进行核查、沟通、指导，内网上报七个工作日内完成指导意见的填写。上报科室于内网上报七个工作日后，落实主管职能部门指导意见，并将表单及反馈单打印存档。主管部门3个月内对事件的处理、改进进行跟踪，结案。并就一些典型事件提交委员会进行分析、改进，督导落实。最后由质量管理办公室进行汇总，形成通报，在内网公示，为了达到全院警示的作用。形成的汇总通报可以通过内网的质量管理栏目进行查询。
下面是不良事件的网络报告系统，程序所在地：办公内网首页左下角“不良事件上报”。进入系统需要输入工号、密码123→选择相应的表单填写（带﹡的为必填项，必填项不填无法保存，其他为选填项）→填写完整→点击右上角事件处理→保存至质管办。这样就完成了事件的上报流程，对于上报的不良事件，我们质管办也会定期进入管理系统，进行分析、汇总后，在内网公示，全院通报。 下面我们一起来了解一下不良事件类别到底有哪些？不良事件类别，就目前为止，大概归结为一下9类，其中分别是：和医疗相关的医疗事件，如临床较常见的记错患者左右部位、输血反应、及医疗信息沟通不良导致的事件等；护理事件是指一些遗漏治疗、护理相关的管路滑脱及患者发生压疮啊等等；药学事件，比如药物剂量方面，用药途径，及药物不良反应等都算药物相关不良事件；医院感染事件我们比较常见的就是临床中医护人员的针刺伤，这个很重要，一旦发生，一定要及时上报，在专业人员的指导下，采取有效的处理措施，这样可以避免被传染疾病的发生，保障医护人员自身安全；医用设备卫材事件，是指医疗器械卫生材料在正常使用的情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械卫材预期使用效果无关的有害事件。如设备故障等；后勤安全及其他事件是指发生的一些如地面湿滑造成人员滑到，食物中毒，以及一些扰乱正常医疗秩序的不良事件，患者走失、自杀，都属不良事件。一旦发生，我们都要及时上报。
医院上报的不良事件，质量管理办公室是如何进行管理的呢？首先根据国家标准制定出合理的不良事件上报目标值，
16、17年我们已经超目标完成，18年的目标值是每百张床位年报告≥20例；
针对上报的不良事件，质管办会每个工作日关注内网上报平台及处置情况，针对一些隐患事件，及时给相关科室发放警示单，督促提出整改方案，改善问题，提高医疗整体质量。这就是医务部针对上面提到的关于规范介入手术查对制度落实的通知；
同时，质量管理办公室会定期召开不良事件专管员培训会议，通过经验分享、讲解问题、征求大家意见、现场协调问题等环节，来提高各职能科室对不良事件的重视程度及管理水平，达到保障医院质量与安全的目的。
每季度质量管理办公室会将各科室上报的不良事件进行整理、分类、汇总后形成通报过内网公示，要求各个科室组织学习，引起警示，以提升医院的质量管理。
PDCA理念，相信大家不会陌生，由世界著名的质量管理专家。戴明博士提出后，在全世界的各个行业中风靡应用，PDCA代表意思 P：计划；D：执行；C：检查；A：改善行动。分解到不良事件管理中来，打概的思路为P
1、医疗（安全）不良事件管理现状；
2、原因分析；
3、明确改进计划；
4、设定目标值。D
1、引进不良事件直报系统；
2、修订奖惩规定，提高奖励力度；
3、加强培训; C
1、现场检查、访谈；
2、通过系统监测上报情况；
3、制作反馈表; A
1、数据分析；
2、存在问题；
3、进一步改进措施。
以上就是今天和大家分享的全部有关不良事件的内容，有不妥之处，敬请大家多提宝贵意见，谢谢！
