手术分级管理制度
一、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义），并进行术前讨论。凡较大或复杂手术、科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊讨论。特大手术、新开展手术由分管院长组织讨论。讨论内容包括；进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。
二、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。
三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行。
四、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及时准确处理纠正。
五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，协助手术室准备特殊器械。
六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作（药品、器械）。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要的处理。
七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年）可担任一类手术（普通常规中小手术）的术者、二类手术（中度难度较大手术）的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术（难度比较大的手术）的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行
一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展的手术及科研项目）的术者，并指导总住院医师、主治医师进行
三、四类手术及科内新开展的手术。
交接班制度
一、各临床科室及部分医技科室在非办公时间及节假日，必须安排医师值班。
二、值班医师应在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解病员情况，危重抢救病人应做好床旁交接班。
三、各科室医师在下班前应将新入院、手术病人、特殊病人、危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好床旁交班。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班簿。
四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，巡视病人，对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置，并做好记录。
五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
六、值班医师夜间必须逐一巡视病人，晚十二点后在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如医疗工作离开时，必须向值班护士或上级医师说明去向。
七、值班医师一般不脱离日常工作，下班前应处理好自己的病人和事务。
八、每日晨，值班医师要将病员情况重点向主治医师或主任（副主任）医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
九、各临床科室应设立二线值班。因特殊情况不能设立二级值班的科室，须书面报请院领导批准，医务科备案。
十、二线值班应由副主任医师、科主任或部分经科主任批准的责任主治医师承担。
十一、二线值班执行24小时在岗负责制，须掌握新入院病员、急危重病员及手术病员的病情，对值班医师的请示要提出明确的诊疗意见，指导值班医师和总住院医师进行诊疗工作，对发生的医疗事件及时协调处理，参加交接班。
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
死亡病例讨论制度
一、死亡病例讨论是对死亡患者在住院期间所接受的诊断和治疗进行全面、系统的分析、审查，总结经验教训，以达到不断提高诊疗水平的一项重要工作。
二、凡死亡的病例应及时填写死亡通知书，交死者亲属或单位，存根附于病历中存档。
三、住院医师应在24小时内完成死亡病例总结及各项医疗文件书写，为死亡病例讨论做好充分准备，交科主任审查并签名。少见、疑难、具有科研学术价值以及可能出现医疗纠纷的病例，应交主任（副主任）医师审查签名。
四、死亡病例讨论会一般应在一周内召开。尸检病例待病理报告后进行。尤其对未明确诊断、死因不明或疑有差错事故者，更应认真进行死亡讨论，吸取经验教训，改进工作。
五、死亡病例讨论会由科主任或主治医师主持，医护和有关人员参加。对少见、疑难病、具有科研、教学价值的病例以及可能出现医疗纠纷的死亡病例，讨论时应请院长、医务科、护理部领导参加。特殊病例可由医务科组织全院临床病例讨论会。
六、住院医师必须认真填写死亡病例报告书，由科主任或主治医师审查签名。放于病案中归档。
附：死亡病例讨论要求
按照病历书写的有关规定，对死亡病例讨论提出以下要求。
一、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行讨论。
二、参加死亡病例讨论的人员，由科室负责人根据情况决定。
三、死亡病例讨论程序
⒈讨论前经治医师必须完成死亡记录。
⒉讨论时由经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。 ⒊讨论内容应包括： ⑴诊断； ⑵治疗； ⑶死亡原因；
⑷应吸取的经验教训。
四、死亡讨论的记录方法：
⒈各病房建立专用死亡病例讨论记录本。在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按会议记录要求进行记录。
⒉死亡病例讨论记录本由专人保管，未经院长或医务科同意，本室以外人员不得查阅及摘录。
⒊经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，将综合意见记录于死亡讨论之后，并注明“某年某月某日经科室讨论，综合意见如下”字样。
⒋综合意见应经主治医师以上（含主治医师）审阅并签字。
手术准入制度
为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故，特制定本制度。
一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三类以上手术准入资格。
二、实行手术准入评议。由本科室副主任医师以上专家组成的专家组对申请手术的医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评议，再经院专家委员会确认，授予特定手术准入资格，明确手术类别及授予日期。不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术（专科主任医师可主刀特类），副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。
三、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。
四、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院专家委员会评议，视情予以否决该手术准入资格3—6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。
五、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进修生不得以主刀身份从事任何类型手术；若擅自主刀手术，按非法执业处理。
术前讨论制度
一、凡施行手术，术前需完成必要的检查，尽可能明确诊断。除一般脓肿切开引流、门诊小手术、清创缝合术及相似手术或因急诊需抢救病人生命而施行的紧急手术外，术前均应进行术前讨论。
二、术前审批范围和术前讨论：按照各级医师手术范围规定，一般手术，经科主任批准能独立担任主刀的医师，对下一级医师担任的手术类型进行审批。术前讨论由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，主要内容：术前诊断、手术指征、手术麻醉方案、术前准备、术后观察及护理要求等。术前讨论的内容由经治医师，按卫生部《病历书写规范》规定格式记录在病历中，并由审批者签字。
三、新开展的手术，危险较大的手术，器官切除或致残手术，须在科主任主持下进行认真讨论，订出手术方案、术后观察事项、护理要求及其他科室配合要求等，并填写手术审批单，随同病历一起由分管副院长或医务科主任审批。
四、施行手术前必须由病员及家属签字同意，紧急手术不及签字同意或无家属、单位签字同意时，可由科主任签字，报经分管副院长或医务科分管主任批准后施行。待病人清醒后或有家属时应补签同意书。
五、手术是在上级医师指导下，由低年资医师担任术者时，术者必须服从指导。
