眉县中医医院 外科手术部位感染控制方案
各科室：
为了进一步加强医院感染的预防和控制工作，落实医院感染管理措施，提高医疗质量，保障医疗安全，切实维护广大人民群众健康权益，根据卫生部«外科手术部位感染预防与控制技术指南»，结合当前我院医院感染预防与控制工作实际，现就外科手术部位感染管理工作
通知如下：
一、手术部位感染危险因素分析
（一）环境因素
1、一级特别洁净手术室适用于关节置换手术、器官移植手术、脑外科、心脏外科、眼科等无菌手术。我院手术室条件未达标。
2、戊二醛熏消机不能达到灭菌要求，硬式内镜、塑胶类等手术器械不能达到灭菌。
3、洁净屏滤网清洗不及时，存在安全隐患。
4、术中无保温设施，低体温容易引起伤口感染。
5、手术器械过多，放置不规范，存在物品污染。
6、护理人员配备不足，各室间人员不能做到相对固定。无铅屏风设施，防护不到位，工作人员反复进出，人员数量和流动无法限制，空气质量无法保证。
（二）人员因素
部分工作人员不能重视院内感染管理，各项规章制度落实不到位，部分医务人员对消毒灭菌，医务人员手卫生、院内感染监测及报告制度执行不力，院内感染防控意识淡漠，防控知识欠缺，发生多起手术切口感染病例后，有关医务人员反应迟钝，不能及时发现问题，及时报告，并采取有效防控措施，具体表现在：
1、个别手术人员不能严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
2、术中个别医务人员不能严格遵循无菌技术操作原则。操作技巧欠缺，不能有效止血和减少组织损伤。
3、部分感染性手术通知单未注明。手术部位无标识。存在严重安全隐患。
4、手术部位清洁不到位。
5、有指征预防用抗菌药物患者用药时机不合理，手术时间超过3小时，或者失血量大
1 于1500毫升时，术中未对患者追加合理剂量的抗菌药物。
6、备皮方式任然为剃毛，存在潜在皮肤破损，为细菌定植创造条件。
7、患者营养不良、自身免疫力低下，存在潜在隐患。
（三）设备、器械因素
1、手术室设备陈旧，使用不便，造成手术时间延长，增加感染风险。
2、个别器械清洗不彻底，有污渍，管腔类器械干燥不充分。
3、无低温灭菌设备，腔镜及塑胶类器械不能达到灭菌要求。
4、现用清洗消毒机无消毒功能，清洗、消毒流程不合理。
5、外来器械清洗、消毒、灭菌监管不力。
（四）术后切口护理
1、换药碗未一人一用，手卫生执行不到位，换药时未带口罩、帽子、无菌操作不严格。
2、换药室管理混乱，陪人不限制，卫生不洁，物品混放， 棉签、敷料未使用小包装，无菌储槽未注明打开日期，超过24小时使用。
3、病房空气质量差，陪人多，加床过多，物品放置不规范，不具备换药条件。
4、病情观察不及时，术后对伤口渗出，敷料有无松动、脱落、污染，患肢血运、引流情况等观察、记录不及时。
（五）其他方面
1、感染病例微生物标本送检不及时。
2、我院微生物室无厌氧菌培养基。血常规复查不到位，CRP复位不及时。
二、手术部位感染危险因素控制
（一）针对感染危险因素实施有效防控
1、更换和添置手术室设备，确保手术顺利进行，缩短手术时间，减少手术部位感染。
2、手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。
3、手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。
4、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
5、预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉
2 诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。
6、重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
7、购置气枪、水枪等清洗设备，确保管腔类器械清洗质量合格。
8、加强对外来器械的清洗、消毒和灭菌，监管到位。
9、加强换药室和病室管理，物表及时清洁，限制陪人，用物规范放置。
10、使用小包装棉签、敷料，取消开放式贮槽，减少无菌物品污染。
11、外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
12、对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。
13、尽量缩短患者术前住院时间。有效控制糖尿病患者的血糖水平。
14、有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
15、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
16、保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。
17、术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等
18、术后为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。严格进行手卫生
19、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
（二）加强医院感染控制组织管理
全院医务人员应当高度重视院内感染防控工作，加强组织领导，明确建立并落实医院感染管理责任制，强化责任意识，落实管理措施，提高医院感染管理工作的执行力，坚持 “科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全医院感染防控体系，完善相关规章制度和技术标准，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生，建立医院感染管理多学科参与，建立医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床检验部门、药学部门、消毒供应室、手术室以及
3 临床手术科室多个部门协作的合作机制，各部门间协调沟通，落实工作责任，形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。
（三） 落实重点环节医院感染控制管理
高度重视医院感染重点部门、重点环节、重点区域、重点人员的监控和管理，将医院感染管理由全院综合性监测向关注过程的目标性监测转变。对手术器械及物品的灭菌效果实施有效监测。严格执行«医院感染管理办法 »、«医院手术室管理规范 »、«外科手术部位感染预防与控制技术指南»及«消毒供应中心管理»、«医院隔离技术规范»、«医务人员手卫生规范»等规定。完善规章制度、细化工作流程、认真落实院内感染防控措施。手术室、消毒供应中心等医院感染重点部门及有关手术器械、内镜及其他侵入性诊疗器械的消毒灭菌工作，必须符合有关技术标准要求，保证工作质量和效果，保障患者安全。
（四） 提高医务人员对医院感染工作的认识
加强医务人员的院感知识培训，提高院内感染防控意识，提升业务素质和技术水平，针对院内感染管理方面的漏洞和薄弱环节，加大排查整治力度，发现问题及时整改，督促院内感染各项防控措施落到实处，建立质量管理和持续改进机制，认真执行院感信息监测和信息报送制度，对可能导致医院感染的危险因素，及时实施预防和控制措施。
（五） 加大监督管理力度
将医院感染预防与控制工作纳入目标责任管理、医疗质量管理和医院感染管理的整体规划中，全面加强对医院感染管理工作的监督，切实做好医院感染监测、防控工作，定期开展督导检查，认真总结评估。最大限度降低我院外科手术部位感染率。
附：卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知 （卫办医政发„2010‟187号）
