精神病医院医院核心制度背诵版本
医生必须背诵的核心制度名称：1病历书写与管理2首诊负责3三级医师查房4疑难危重病例讨论5死亡病例讨论6危重病人抢救和管理7查对8值班与交接班9会诊10医疗技术临床应用管理11医患沟通12临床用血管理13分级护理。另术前讨论，分级手术。
一、首诊负责制度
首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，耐心回答患者或家属咨询的相关问题，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见。
1、对患者首诊的科室或医师应认真询问病史，进行体格检查，书写病历及完成必要的化验，作出初步诊断及处理。患者病情涉及其他科时按会诊制度进行会诊。
2、对需要转院的急诊患者，须事先与接收医院联系，取得同意后方得转院，转院途中应有专人护送。
3、首诊医师在接诊中应分轻重缓急。对急、危、重症患者应及时检查处理，不能片面强调先作化验及特殊检查，严防患者在X光室、检验室、功能室或护送途中发生意外。
4、对于合并躯体病的精神病患者，只要其精神症状为主要表现的，各科室不得推诿、拒收病人。
5、如有综合科急危患者到我院就诊，应立即给予必要的紧急处理，尽力挽救患者的生命，同时应做好转诊、会诊工作安排，各科室不得以医疗条件不足为由推诿病人。
6、门诊接诊患者过程中，凡是发现甲类传染病例或疑似传染病病例，一律先接诊、就地隔离、治疗，再按传染病法规相关要求进行处理。
7、对急诊患者，需要有关医师急会诊时要随请随到，遇到重大抢救需立即报请医教科或院领导参加指挥。
8、认真完成首诊病历的各项登记归档工作，首诊医师对危、急病人的病史、抢救记录及一切登记、报告等要及时和实事求是，不得伪造、涂改或制造假象。
9、首诊医师在抢救患者时应忠于职守，尽职尽责，药剂、检验、功能科室、后勤等值班人员亦应主动配合，不得借故推诿。
三级医师查房制度
（一）
1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医生负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
2、医师三级负责制体现在查房、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。
3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作。
4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。
5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。
(二)
1、主任(副主任)医师查房规范
(1)主任(副主任)医师查房每周1或2次，常规安排在每周
二、周四上午。
(2)参加人员包括：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。
(3)查房程序：由主任(副主任)医师带领巡视所有病房患者，对重点患者进行床旁问诊和查体，由主管医师报告病历，介绍病情，最后由主任(副主任)医师明确诊断并制定治疗方案。
(4)主任(副主任)医师查房责任：要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定特殊检查和治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作；定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。
(5)由主管医师在病历上对主任(副主任)医师查房意见做相应记录，各级医师对主任(副主任)医师的查房指示要认真执行并及时反馈。
2、科主任查房规范
(1)科主任每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。
(2)参加人员包括科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。
(3)查房程序，由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随后集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题；再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论；最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。
(4)科主任查房责任：要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划；决定特殊检查和治疗；抽查医嘱、病历和护理质量；听取医师、护士对诊疗和护理的意见；进行必要的教学工作；定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。
(5)主管医师在病历上做好相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反馈。
(6)对于没有主任（副主任）技术职称人员的临床科室，科主任查房可以替代主任（副主任）医师查房。
3、主治医师查房规范
(1)主治医师查房每日1次。
(2)参加人员包括主治医师、住院医师、进修医师和实习医师。
(3)主治医师查房责任：要求对病房本组所管患者进行系统查房，尤其对新人院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见；
(4)主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)应该及时向科主任（或副科主任）请示、汇报。
(5)由主管医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。
(6)主治医师参加交代病情及相关签字。
4、住院医师查房规范
(1)住院医师查房每日2次，上、下午各1次，对危重患者24h随时查房。
(2)住院医师查房应该全面巡视病房所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况。
(3)住院医师应该在病历上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24h内随时查房并在下班前向值班医师交班。
(4)上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历、x线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。
(5)住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反馈。
疑难危重病例讨论制度
1疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化；病情复杂或者疗效极差的病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
2疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行（每月至少一次），由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医教科同意，由医教科召集举行。
3过程：举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责患者的治疗组应尽可能全面收集与患者病情
相关的资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。病例讨论基本书写应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、发言人意见和讨论总结等。讨论由经管医师负责记录和登记。讨论记录摘要（主要记录诊断、治疗的讨论意见等）记入病历病程录；详细讨论记录（主要指各级参与讨论医师的发言、总结和经验教训等）记录在科室疑难危重病例讨论记录本上。
4院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医教科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医教科。由医教科根据具体情况，确定讨论时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医教科和科室均要做好疑难危重病例讨论记录。
5病人家属或病人单位人员不得参加病例讨论会，若家属或委托人要求了解讨论结果，必须由科主任指定专人给予解答，解答内容应记录在病历病程记录内（包括家属或委托人姓名、联系电话等，必要时请家属或委托人签字认可），其他参加人员不得私自回答。
死亡病例讨论制度
凡死亡病例均要进行死亡病例讨论，目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。
1死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
2死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医教科派人参加。
3内容记过程：死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
4记录内容：病例讨论基本书写应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、发言人意见和讨论总结等。由主管医师整理讨论意见(包括死亡时间、死亡原因分析和死亡诊断等)摘要，经科主任审核后记录进病历病程录中。
五、详细讨论记录（主要指各级参与讨论医师的发言、经验教训等）记录在科室死亡病例讨论记录本上。若无死亡病例，每月记录“某年某月无死亡病例”。
六、病人家属或病人单位人员不得参加病例讨论会，若家属或委托人要求了解讨论结果，必须由科主任指定专人给予解答，其他参加人员不得私自回答。
危重病人抢救和管理制度
为进一步加强对危重病人的抢救和管理工作，提高我院医疗质量和水平，同时消除医疗安全隐患，保障医疗安全，特作如下规定：
一、医院成立危重病人抢救工作领导小组
二、危重病人的报告制度：
1、下病危通知书的病人数每日须报信息室，由信息室进行统计并上报医教科。
2、科内病人病情发生恶化时，主管医生或值班医生要及时向上级医生或科主任报告，同时以书面形
式向患方进行通报、解释。
3、认真遵守医院规定的危重病人报告制度，凡新入院的危重病人，在下病危通知书后24小时内必须由本院医师填写《云南省精神病医院危重病人报表》报医教科备案(节假日报总值班)，对再次出现病情危重者，需重新填写此表再报。
三、危重病人的科室管理：
1、对于危重病人，必须由本院主管医生向病人家属进行病情告之，并将谈话内容记录在病历上再让家属签字，同时下病危通知书，病危通知书上也须有家属签字。
2、加强对危重病人的病情巡视，主管医生应主动常规检查病人每日不得少于三次(节假日可由值班医生代查)，病情突然恶化时主管医生或值班医生必须及时到场检查及诊治病人，并立即向上级医生汇报。上级医生在检查病人后应对诊疗方案作出必要调整，同时在病程记录上要详细记录抢救的时间(具体到分钟)、抢救的经过及参加抢救的医护人员姓名和职称，也要记录在现场的病人家属姓名及关系，并记录他们对抢救工作的意愿、态度和要求等(家属签名为证)。
3、临床科室对危重病人必须严格实行三级医生负责制，科室主任及副主任必须对全科危重病人全面了解熟悉和进行统一监督管理，定期组织查房，制定积极的抢救措施，并做好病人及家属的思想工作。
4、对于危重病人，必须由科主任(或副主任)组织科内讨论并在病历上有记录，讨论内容应包括：讨论日期、讨论地点、参加人员及人员的技术职称、主管医生对病情和诊治方案的介绍、各级医生的意见、科主任(或副主任)的总结意见、记录医生签名。
四、危重病人的会诊和转科：
l、严格执行医院会诊制度的规定，申请会诊应由主治医师提出，会诊单由住院医师填写；如指明请某主任或专家会诊，应有主任(或副主任)医师签名。申请会诊单要求有如下内容：(1)请求会诊科室名称；(2)简要介绍患者病情及诊治经过；(3)所出现的他科症状、体征，有关检查结果及初步意见；(4)请求会诊的目的。接到普通会诊单的科室一般应24小时内完成会诊，急会诊应在10分钟内进行；会诊医师会诊后，应书写会诊意见、签名并注明会诊日期；若需院内外大会诊，可由医教科协助组织并进行记录。
2、危重病人如需转科，必须先请相关科室会诊以明确诊断，并征得相关科室同意，必要时由医教科进行协调；决定转科后由转出科室医师书写转科记录(应包括转科目的及注意事项)，由转入科室医师书写转入记录(应包括转入诊疗计划)；要求转科在24小时内完成，转出转入日期应一致。危重病人转科途中由医护人员陪同，同时做好必要的抢救准备，转入科室须积极做好接诊工作。
五、危重病人的管理：
1、医教科将加强对全院危重病人的动态管理工作，每天对汇总的《云南省精神病医院危重病人报表》进行分析；对全院的危重病人以电话询问、跟随科室查房、病历检查等形式进行具体管理。
2、医教科将危重病人及有发生医疗纠纷隐患病人的情况及时汇报院领导，使院方能提前介入，做好防范工作。
3、医教科必要时可邀请专家督导组进行技术指导，并做好院内外大会诊、大抢救的组织和协调工作。
病历书写与管理制度：
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、精神科住院病历包括：完整住院病历及专科住院病历。实习医师、进修医师、新分配从事临床工作两年以内的住院医师，在上级医师指导下书写完整住院病历，新住院医师不少于20份，并且医师应保存病历门诊号、住院号以供查阅。专科住院病历和完整病历均应在病人入院24小时内完成。急诊危重病人要及时书写首次病程记录。
5、专科住院病历中既往史、个人史、家族史、体格检查栏的专科检查和一般检查的书写内容，只记录阳性病史、症状及体征、有诊疗意义的阴性病史、症状及体征，未记录的内容均视为阴性。与专科疾病有关的病史、症状、体征要详细记录，无关的阳性症状、体征做一般性记录。
6、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。要求字迹清楚易于辨认，语句通顺，文笔简练，标点正确，连贯性好，逻辑性强，页面整洁，不留空格。
7、各种症状、体征等病历书写应当使用中文，但不得使用诊断名词或俗语记载，若使用诊断名词须加引号，不得用诊断名词代替主诉。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
8、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
9、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名以明确责任，并保持原记录清楚、可辨。修改时一律用红水笔，若修改过多，影响页面整洁，应重新抄写。
10、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
11、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
12、病历中的所有记录每页均应有患者姓名、住院号及页序编号。检验单和特殊报告单均应填写患者姓名，年龄、性别、住院号、诊断及日期等内容。
13、病历各页排列顺序按我院有关规定执行。
14、病历必须在患者入院后24小时内完成。
15、入院患者24小时内要有初步诊断，疑难患者在3日内要有疑难病例讨论，尽早明确诊断。
16、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
