烧伤外科发展史
一、烧伤外科的建立与发展
（一）1958年至20世纪60年代末——起步与经验积累阶段
1958年由于“土法上马”全民大炼钢铁，致使烧伤病人骤然增多，北京、上海、重庆、西安等大城市率先在6个大医院成立了烧伤专科。上海瑞金医院的医护人员群策群力，成功的救治了烧伤总面积89%、三度23%的钢铁工人邱财康，跨越了当时国际上公认的烧伤总面积超过80%便不可能治愈的鸿沟，这一史无前例的医学奇迹，震惊了世界，也鼓舞了国人，在国内迅速掀起了烧伤救治的热潮。自此可以认定我国的烧伤事业起步了，发展了，队伍也逐渐壮大了。进入20世纪60年代全国各地先后成立了烧伤科或组建了烧伤病房，大量的临床实践造就了一批业务骨干，在烧伤休克、感染与创面处理等方面取得了宝贵经验，为我国烧伤事业的发展奠定了坚实的基础。由于各烧伤科起步早晚不一，发展尚不均衡，可以把这“前12年”称作开始起步与积累经验的阶段。
（二）1970年至20世纪80年代中期——普及提高阶段
上海瑞金医院首创的大面积深度烧伤早期切痂、大张异体皮开洞嵌入自体皮的手术方法，于20世纪70年代初在国
内迅速普及，世人称之为“中国为”，使大面积烧伤的治疗实现了历史的飞跃。截至1971年，仅在北京和上海的5家医院即治愈了10例烧伤总面积≥90%、三度≥70%的烧伤病人，该成果在罗马尼亚国际烧伤会议上报道后受到与会者的称赞，自此我国烧伤临床治疗一举跃居世界领先水平。一些专科力量比较雄厚的单位，通过举办学习班、进修班和学术会议，把各自的经验迅速推向全国。各省市、自治区的烧伤治疗水平普遍提高，甚至某些名不见经传的基层单位也不乏救治成功三度面积超过70%~90%严重病例，标志我国的烧伤事业全面开花，“中15年”称作普及与提高阶段。
（三）20世纪80年代中期至今——发展成熟阶段
由于各大单位重视人才培养，不仅壮大了自己的队伍，也为全国培养了专业人才，形成了人才梯队；临床经验趋于成熟，烧伤事业展现了勃勃生机，总结了一套独特的、适合我国国情的治疗经验。在临床治疗飞速进步的同时，也清醒地意识到我国的基础理论研究明显滞后，与发达国家相比有相当大的差距，这也制约了治疗水平的进一步提高。20世纪80年代各大单位相继建立了烧伤实验室，利用人才密集的优势，开展了多学科大协作，率先在烧伤早期损害、休克、感染、创面覆盖、皮肤储存、吸入性损伤等领域开展了基础理论研究。从宏观到微观，从细胞到亚细胞，以至分子水平，取得了令人瞩目的研究成果。“后20年”突出的特点是临床
的发展带动了基础理论研究，基础理论研究成果指导临床，进一步促进了临床治疗的进步与发展，临床经验日臻成熟，治疗效果稳居世界领先水平，踏上了学科发展良性循环之路。
1962年解放军全军烧伤专业组正式成立，每两年召开一次全军学术会议。1983年成立了中华医学会烧伤外科分会，各省分会及烧伤救治体系逐渐形成网络，烧伤研究所、烧伤中心或烧伤专科几乎遍布全国，时严重烧伤患者大多可在当地得到及时治疗，明显提高了救治成功率。表1-1显示1958-1979年全军16个单位统计的48978例烧伤病人的LA50（半数治愈的烧伤面积）为75.93%；1980-1992年全军29个单位64320例烧伤病人的LA50达到90%以上，而美国统计了1991-1993年28个烧伤中心的6417例烧伤病人的LA50只有66.2%，通过对比充血显示了我国整体治疗水平确居世界领先。
47年来的光辉历程表明我国的烧伤事业已经逐步走向成熟，全部步入了世界先进之林，临床治疗的一些突破性进展，不仅拓宽了中国人的眼界，也为世界烧伤医学的发展做出了重要贡献--。
表1-1 不同年代烧伤治疗水平的比较
统计者 单位 年代 例数 病死率（%）黎鳌全军16个单位 1958-197948979全军29个单位 1980-199264320全军26个单位 1993-199848085崔晓林304医院 1958-197912995.64 1980-198923991.91杨红明 1990-200034970.4唐洪泰长海医院 1959-1978三度≥70% 28例89.3 1979-1998 45例60Saffle美国28个中心 1991-19936417Gibran美国西雅图 1993-20034868Gauner美国洛杉矶 1994-20038406TBSA80% 83Pruitt美国陆军外研所 1987-1991Barret西班牙巴塞罗那 1989-19952772Barisoni意大利 1969-19882615Pegg澳大利亚 1972-19964094Kobayasi日本东京烧伤学会 1983-20036401Lari伊朗德黑兰 1995-19983341Kobayasi台北台湾43家医院 1997-200312381
烧伤感染
第一节
烧伤感染的病原菌
在不同的国家、地区及不同的烧伤治疗单位，烧伤感染病原菌的种类、分布虽有不同之处，也有其各自的变化特点，但基本的趋向是在烧伤侵袭性感染中，革兰阴性杆菌中的绿脓杆菌比例较过去有所降低，而其他形形色色的阴性杆菌比例有所增加。同时在烧伤感染的病原菌中，也呈现出了革兰阳性球菌多于革兰阴性杆菌的趋势。另外，随着新型抗生素的问世及应用，耐药菌株不断增加，特别是耐药性强的绿脓
杆菌和金黄色葡萄球菌依然是烧伤感染的主要致病菌。更为严重的是，预防性或滥用的抗生素除导致敏感性细菌易产生耐药外，还破坏了体内的微生态平衡，从而造成过去认为致病性较弱的细菌和真菌亦成为烧伤感染的“条件致病菌”，它们的致病性在烧伤感染中占有重要的地位，应引起医护人员的高度重视。
一、革兰阴性杆菌感染
304医院烧伤研究所自1988—1992年从烧伤创面、痂下组织及血液中共检出革兰阴性杆菌1036株，绿脓杆菌仍占首位，其次是大肠杆菌，详细情况见表5-1。
表5-1 1988—1992年严重烧伤患者，革兰阴性杆菌的菌种及检出率。
菌种 菌种数 检出率（%）绿脓杆菌430大肠杆菌312肠杆菌88克雷白菌86变形杆菌84沙雷氏菌36
表5-1中的革兰阴性杆菌大多数都是人类肠道的正常菌群，只有机体抵抗力下降时才引起感染，故多年来被认为是条件致病菌。然而，近些年来这些细菌在烧伤感染中的地位变得日益突出，严重的威胁者烧伤病人的生命。其共性的原因是上述细菌最适合在腐败组织中生长，而烧伤创面则为这
41.530.18.58.38.13.5
些腐生菌的生长繁殖提供了得天独厚的条件。此外，大量广谱抗生素的长期应用也是不容易忽视的重要因素。尤其是占优势的绿脓杆菌具有多种酶、溶血差、血管通透因子等，一旦绿脓杆菌感染创面可侵犯焦痂或焦痂下非烧伤组织，并在其中生长繁殖，有时播散至全身。公认绿脓杆菌已成为烧伤临床侵袭性感染的主要致病菌之一。304医院在分析一组47个组织标本中，有4例痂下活组织菌量大于105/g组织，其中3例为绿脓杆菌感染。从表5-2的结果可以看出，该组病人伤情重（平均烧伤面积为71.5%，平均三度面积为56.3%），年龄较大（最大者78岁，最小者38岁，平均56.5岁）。病例
1、病例2和病例4创面侵袭的特征是有创面潮湿或干燥，无生机，创面加深，中心渐发黑、坏死，形成脐状溃疡，直径0.5~2cm不等，溃疡的边缘不整，有的呈虫蚀样改变。痂下组织镜下可见密集成群的固紫染色阴性杆菌。除此之外，该组病人的临床表现多为体温低、精神抑制和低白细胞等。106
表5-2 4例大面积烧伤病人痂下组织检出菌种
例号1234年龄78654538烧伤面积（三度）%61（60）80（60）65（50）80（55）菌量CFU/g2.58×1066.07×1062.46×1064.65×106菌种 绿脓杆菌绿脓杆菌肠球菌绿脓杆菌
临床上对此类感染的防治多采用创面暴露，保持干燥和外用磺胺嘧啶银等。这些措施只能抑制或减少上述细菌的生长速度，为切削痂植皮争的时间，并不能从根本上防止细菌的入侵。我们分析伤后时间与痂下组织菌量及痂下组织菌量与植皮成活的关系发现：伤后1周内痂下组织菌量随伤后时间的推移而增加；组织菌量在105/g组织或以下时，植皮成活率达95%以上，而菌量大于105/g组织时，则植皮成活率明显减低。第三军医大对3周内的组织菌量及其与植皮成活的关系的分析也证实，痂下组织菌量仍将随病程延长而增加，而痂下组织菌量增加又和植皮成活率降低密切相关。因此，突破传统的休克期过后（即伤后3~5d）分期、分批的进行切削痂植皮的做法，于休克期（伤后48h内）施行切削痂植皮，及时封闭创面是防止该类细菌侵蚀性感染、成功救治大面积深度烧伤病人的根本措施之一，良好的创面保护和外用抗菌剂则是辅助的。
二、革兰阳性球菌感染
迄今，在烧伤感染的革兰阳性球菌中，仍以金黄色葡萄球菌、肠球菌和表皮葡萄球菌最为常见。
1.金黄色葡萄球菌
它是烧伤感染中最常见的菌种之一，在烧伤创面愈合之前，很难从创面上消除。虽然形成创面脓毒症的机会较革
兰阴性杆菌少，但具有较易入血的特点。第二军医大学分析95例烧伤合并血源性细菌感染时发现，金黄色葡萄球菌占29.2%，是入血最多的菌种。第三军医大学报道一组50例烧伤总面积20%~30%的非深度烧伤病人，有5例发生脓毒症，血液检出菌均为金黄色葡萄球菌。可见金黄色葡萄球菌在中、小面积烧伤病人的感染中占有重要地位，不因忽视。金黄色葡萄球菌的败血症临床表现一般是稽留热，精神兴奋、肠麻痹，白细胞计数常超过20×109/L。金黄色葡萄球菌几乎对每一抗菌素都会产生耐药性，而且其耐药性逐年增加。304医院的资料表明，1988年金黄色葡萄球菌对头孢唑林、丁胺卡那霉素的敏感性分别为90%、95%，到1992年分别降为58%和49%。其他烧伤中心的金黄色葡萄球菌耐药情况也大体相似。第三军医大学20世纪80年代初期阿米卡星对金黄色葡萄球菌的敏感性为88%,至1991年敏感率下降为33%。由此可见耐药菌株形成之快，其中尤其值得重视的是耐甲氧西林金葡菌（methicilin-resistantstaphylococcus aureus,MRSA）。事实上这种菌不单纯乃甲氧西林，对多种抗生素都耐药，如对氨基糖甙类、β内酰胺类、头孢菌素类，甚至对金黄色葡萄球菌较敏感的抗生素—万古霉素已有耐药的报道。自1987年上海瑞金医院从烧伤创面分离的79株金葡菌经鉴定58株（73.4%）为MRSA以来，此后近10年内，国
内许多烧伤中心先后报道从烧伤创面、痂下组织和血液等标本中分离到MRSA菌株。上海第二军医大学（1980——1992年）在检出的金葡菌中，MRSA占74.2%，1996年该中心右报道87株金葡菌，MRSA占73株（83.9%），与前几年相比呈上升趋势；南京军区总院（1990—1993年）报道烧伤创面51株金葡菌，MRSA占38株（67.9%）；天津第四医院（1992—1994年）发现烧伤病房内MRSA占金葡菌的83%，而耐7~8种抗生素者占77.4%。鉴于MRSA菌株所占比例之高，各大城市烧伤中心又具有其普遍性，因此，加强对MRSA菌株的研究及控制措施是当前控制烧伤病人感染的一项重要课题。
烧伤临床工作中对顽固的、久治不愈的残余小创面，经常检出金葡菌，对此采用多种抗菌剂治疗，试图控制其感染，但效果往往不佳。新近，有报道称烧伤残余小创面久治不愈，最后确诊为缺璧L型金黄色葡萄球菌所致。L型是一种变态菌，抗生素的大量使用是诱发L型变态菌的重要原因之一。细菌变为L型后，伴随细胞壁不同程度的缺失，而对作用于细胞壁其抑杀作用的抗生素可呈现不同程度的耐药。实验研究表明，以青霉素诱导的金黄色葡萄球菌L型，对青霉素、苯唑西林、氨苄及梭苄西林、头孢类抗生素均耐药。金黄色葡萄球菌L型不但对抗生素产生耐药，而且可因菌株胞壁有不同程度的缺失，导致其粘附力增强，感染灶内常有L型菌
聚集成堆或黏附在细胞表面，甚至侵入到细胞内生长繁殖。由于L型菌生长需要上比原有菌要求跟高，故在基础培养基上不能生长，无从检出，只有在渗透压稳定，营养成分适宜的培养基中才能生长鉴定。终上所述，由于多重耐药菌株的出现，应警惕金黄色葡萄球菌在烧伤单位的暴发流行。
2.肠球菌
它是人类肠道中正常存在的菌群之一，即所谓的条件致病菌。目前，国内外烧伤中心的资料表明，肠球菌是革兰阳性球菌中的另一烧伤感染的常见菌。304医院从烧伤创面培养的肠球菌所占比例仅次于金黄色葡萄球菌，居革兰阳性球菌的第2位。而且，该菌耐药性亦较强，因此肠球菌感染率有可能增加。肠球菌亦是较易入血的菌种之一。Jones等（1968年）报道38例烧伤创面感染，20例血培养阳性，均系肠球菌，其中10例死于肠球菌脓毒血症。另有报道称肠球菌脓毒血症找不到原发灶，故有人推测肠道可能是肠球菌的一个重要来源。第三军医大学的实验研究表明，预先给动物使用抗生素造成肠道菌群失调，肠球菌所致的肠道感染明显增加。因此，烧伤合并肠球菌全省性感染时，肠道这一潜在来源不应忽视。
3.表皮葡萄球菌
过去有人认为凝固酶阳性的葡萄球菌能致病，而凝固酶阴性的葡萄球菌则无致病性。表皮葡萄球菌因其不产生血浆
凝固酶，故为凝固酶阳性的葡萄球菌的一种，加之表皮葡萄球菌又是人体皮肤与粘膜上的正常菌群之一，故多年认为表皮葡萄球菌为非致病性葡萄球菌。然而，近年来国内外烧伤中心发现该菌感染所占的比例明显增加，亦是烧伤菌血症乃至脓毒血症中常见的菌种之一。究其原因，表皮葡萄球菌株能产生细胞外粘质物（extra cellular slime substance, ESS）。ESS可粘附于菌体表面，具有抗吞噬、抑制细胞免疫和阻止抗生素渗透等作用。此外，这种ESS与细菌易粘附于塑料物品上，也是造成表皮葡萄球菌感染的基础。表皮葡萄球菌的多重耐药性与金黄色葡萄球菌的多重耐药性相似，因此，表皮葡萄球菌感染时也应重视。
第二节
烧伤感染的途径
烧伤后病原菌侵入途径是多渠道的，概括起来主要通过创面、肠道、呼吸道、静脉和尿路等。
一、烧伤创面感染
烧伤创面是病原菌侵入机体的主要途径。可根据创面病原菌密度和侵入深度区分为非侵袭性感染和侵袭性感染。
1.非侵袭性感染
烧伤创面坏死组织的存在，成为病原菌生长繁殖的良好培养基，适宜的温度和湿度有利于病原菌在创面上生长繁
殖。如果烧伤创面较小，深度较浅，细菌毒力较低，伤员全身情况较好，即使创面脓性分泌物较多、菌量较高，如果能及时引流清除，临床上也很少发生侵袭性感染。所谓非侵袭性感染，基本可以将其定义为：烧伤创面仅有少量细菌定植；或虽创面上有大量细菌生长，但仅限于创面表面；或细菌穿透部分焦痂乃至焦痂全层，此时痂下定植的细菌不一定侵入临近的活组织，其菌量
2.侵袭性感染
系指病原菌侵袭至痂下活组织。Pruitt根据活组织中病原菌侵入的程度将其分为：①局灶性侵袭，系指痂下周围活组织中有微小细菌病灶；②普遍侵袭，即细菌广泛侵袭至皮下组织；③微血管侵袭，是细菌累积微血管和淋巴管。临床上可见创面水肿、分泌物增多，或创面干燥、局部有凹陷；创面出现坏死灶，随病情发展正常皮肤亦可见局灶性或大片坏死斑，同时伴有全身感染中毒症状，病人常在短期内死亡。上述特点多见于格兰阴性杆菌（如大肠杆菌，特别是绿脓杆菌）或真菌（如曲霉菌、毛霉菌）所致的侵袭性感染。念珠菌、金黄色葡萄球菌的创面侵袭性感染，痂下活组织中常见脓性或干酪性病灶，组织中的菌量常超过105/g组织。
3.烧伤创面脓毒症
是侵袭性感染的弥散和发展
二、吸入性损伤继发肺部感染
304医院曾分析一组940例烧伤病人合并吸入性损伤与肺部感染的关系，发现烧伤合并中度以上吸入性损伤者，肺部感染的发生率为53%，而无吸入性损伤者发生肺部感染的发生率仅为0.57%，前者是后者的90倍，提示吸入性损伤造成肺部感染的机会显著增加。烧伤感染合并吸入性损伤不仅增加了肺部感染的机会，而且使肺部感染来的早。中度吸入性损伤病人中，肺部感染的发生时间为伤后第一周，而合并重度吸入性损伤者，肺部感染的发生于为伤后第2天左右，无合并吸入性损伤者，肺部感染的发生时间平均在第二周左右。吸入性损伤后不仅气道粘膜分泌增加，而且大量粘膜坏死脱落。若脱落的粘膜与分泌物未能及时清除，可堵塞支气管而引起肺不张，造成肺部感染。气道内大量分泌物和坏死组织，也有利于细菌生长繁殖，这就为细菌的入血提供了机会。在体表合并吸入性损伤的动物实验中，伤后24h内取肺组织进行细菌定量，同时做血培养是发现，细菌培养的阳性率及肺部组织菌量随着伤后时间的推移而增加。而且，血培养阳性的菌种和肺组织检出的菌种相一致。说明烧伤合并吸入性损伤可造成肺部感染，肺脏可成为细菌入血的途径。有报道烧伤未做气管切开者10例，深部痰液和面颈部菌种一致者仅4.8%，而气管切开后气道内细菌和面颈部菌种一致
者明显增加。17例气管切开者，切开后第1天，一致率仅11.8%，而第2天为41.2%，第3天为82.4%，第四天高达100%。血培养阳性者7例，有6例的菌种与气道内的菌种一致，说明严重烧伤后呼吸道可称为全身性感染的重要途径，尤其是合并吸入性损伤、气管切开的病人。另外，应用于吸入性损伤和气管切开后的治疗装置，如超声雾化器、素养装置中的湿化瓶，经常检查出细菌，如不加注意，亦是病原菌入侵机体的途径之一。
三、静脉导管感染
烧伤临床治疗中往往需行静脉切开或行深静脉内置管，若处理不当是病原菌入侵机体的主要途径之一。静脉内置管不仅引发静脉炎、化脓性血栓性静脉炎，而且是菌血症乃至脓毒血症的根源。有时在某些烧伤死亡病例中，病人生前有全身性炎症反应(如心率和呼吸加快、高温或低温等)或脓毒症表现，但生前未发现烧伤静脉感染的局部症状和体征，相当一部分病例尸检时才证实化脓性血栓性静脉炎病灶的存在。因此，由静脉内导管感染造成的死亡，实际上比烧伤临床观察到的为高。304医院曾分析278例次静脉内导管的严重烧伤病人，归纳引发静脉导管脓毒症有4个主要因素：①静脉内导管时间与导管脓毒症的关系密切，置管存留时间长于72h发生脓毒症的危险是等于或少于72h的5.76倍；②静
脉内输入高价营养液是导管脓毒症的另一个危险因素， 要营养液易导致血管内皮细胞损伤，促使血栓形成，营养液中的高糖、氨基酸、脂肪乳剂等成分也分别适合某些细菌的生长，因此易引发脓毒症等并发症；③经创面静脉留置导尿，脓毒症的发生机会多于经正常皮肤者，且与创面培育的菌种相符合，说明静脉导管脓毒症的发生可能与插管时的导管污染和（或）创面的逆行感染等因素有关；④
