病房管理质量组工作总结
一年来，在护理部的正确领导及指导下，在各位护长、护理同仁的共同努力下，病房管理小组按计划有目标地对全院22个科室进行了相关检查，完善了一些制度，顺利完成了各项调研任务，取得了一定成绩。现将全年度的工作情况总结报告如下：
一、急救物品管理：
急救物品管理是第
一、二季度调研内容之一，调研重点包括：
1、有无备齐喉镜、各号气管导管、口咽通气管、牙垫；
2、抢救备忘本有无楣栏；
3、有无制定专科抢救物品管理制度；
4、专责护士有无做到每周检查签名；
5、皮试急救盒备物是否包括：2ml注射器1支、盐酸肾上素1支；
6、外出检查急救箱物品、药品是否在有效期内。
调研结果比较令人满意，主要表现在：所有科室均能按规定定期检查急救物品并签名；物品及药品处于备用状态，无过期；抢救备忘录楣栏做到了清楚统一。
主要存在问题：部分科室
1、未配备齐全喉镜、各号气管导管、及牙垫；
2、未制定专科抢救物品管理制度；
3、未备外出急救箱或药品无设基数本，部分药品有效期模糊不清，存在药品和物品过期现象。
4、皮试盒无标签，备物不齐或过多。
针对以上相关问题病房管理组提出了以下相应整改措施：
1、护长及总务护士须按要求配备齐全相应抢救物品、外出检查急救箱和皮试盒。指定专人定期检查外出急救箱内；
2、制定本专科抢救物品管理制度。除介入科外，所有临床科室均以整改完毕。
二、安全管理
安全管理是第
一、三季度调研内容之一。调研内容包括：
1、有无制定本科火灾应急预案；
2、工作人员是否熟悉有关火灾救助电话号码和火灾时自身角色作用。
3、有无组织科室成员培训学习火灾应急预案并进行每年至少一次的火灾应急演练。
调研结果显示：
1、94%以上科室有制定适应本科情况的火灾应急预案，但除个别科室外，大部分科室未能进行火灾应急演练。
2、约40%工作人员包括护士及护工对火灾应急预案不熟悉，不了解自身在火灾发生时的作用角色。
针对以上存在的问题而提出的整改措施各科能否落实好，管理组于明年将持续予以跟进调研。
三、五常法管理：
第二季度重点检查了各科五常法管理情况，包括
1、护士站、会议室、病房五常法管理；
2、治疗室、检查室标签管理；
3、治疗车物品放置；
4、车床管理。 调查结果发现，大部分科室在五常法管理方面做得较好，护士站、会议室物品摆放整齐美观，病房整洁有序。标签大小、颜色统一，抽屉、柜内物品分类摆放整齐。
调研中发现很多科室护士站、病房坐椅存在摇晃、不结实，维修困难的现象，经与总务科联系后，厂家安排了专人统一对全院座椅进行维修加固服务。
第二季调研发现不合格的项目，在提出整改措施后，于第三季度再次复查仍未得到改进的问题表现在：
1、部分科室护士站台面台玻下纸张较多，台面物品放置较乱；
2、治疗室，检查室标签大小、颜色不统一；
3、治疗车抽屉杂物多、无菌物品与非无菌物品混放；
4、部分科室病房地面、窗台杂物放置多，地上垃圾未及时清理。
对以上仍未改进之处，明年将作为调研内容之一继续跟进。 四：药品管理
第一、三季度的调研项目之一，检查重点包括：
1、高危药品有无设置专放区域；
2、高危药品有无高危药品标识，标识是否清晰；
3、内服药与其它药品有无严格分开；
4、病区是否有本病区常用药物说明书的备案；
5、麻醉药品、一类精神药品有无专用账本和使用登记本、是否实行双人双锁管理；
6、抽查1名护士是否熟悉以下高危药品管理制度；
7、有麻醉药品、一类精神药品管理制度 检查结果显示各科在药品管理方面比较严格，效果比较满意，具体表现在
1、100%科室有相关药品管理制度，并组织护士学习；
2、科室麻醉药品和一类精神药品实行双锁管理；
3、所有临床科室有高危药品专放区域，高危药品标识清晰。 存在的问题包括：
1、大部分科室在高危药品管理方面未能做到基数管理且未按管理规范归类；
2、大部分科室有实行麻醉药品和一类精神药品双锁管理，但未能实行双人管理。
3、大部分科室无备本病区常用药物说明书（或不齐全）。
4、个别科室使用细胞毒性药物\\高渗药物或血管活性药物未有挂“防药液外渗”标识。
整改措施有：
1、护长按制度加强各类药品管理，高危药品实行基数管理，设置专放区域；麻醉药品和一类精神药品实行双人双锁管理；
2、规范药品管理，内服药与其它药品须分开放置；
3、临床科室须备有本病区常用药物说明书，以方便护士查阅。
以上部分存在问题将于明年继续予以关注并调研。 五：制度管理落实
为配合明年医院等级评审，根据评审相关要求，本组完成了《口服药发放流程》、《转科流程》及《转院流程》等的制定，并上交护理部待最后定夺。
关于查对制度、临床危急值报告制度和患者身份确认制度及程序的落实情况，本组于第
二、三季度进行了相关调研，具体内容有：
1、有无做到每日总对医嘱一次；
2、护士执行服药、肌注、静脉注射或治疗护理时能否做到带执行单到病人床边、并在床边双人查对、执行后再签名，无提前签名现象；
3、有无手抄贴瓶单现象；
4、除一般护理项目外，肌注等侵入性操作是否均实行双人签名。
5、有无患者身份确认制度流程；
6、手腕带书写及佩戴是否规范；
7、有无临床危急值报告制度，护士是否熟悉该项制度。
查对制度方面的检查结果显示存在以下问题：
1、大多科室在执行各项治疗操作时较难做到床边双人查对和签名。
2、超过20%科室的静注单、输液卡无双人签名及核对；
3、约10%科室存在长嘱输液卡未更改日期、新开输液有手写及不挂输液巡视卡现象；
4、个别护士无带治疗单去床边执行治疗。
5、个别治疗单漏执行签名，或签名潦草不清；
6、个别输液卡签名不规范，停止输液无签名及无划红线，序号乱。
患者身份确认制度及程序的调研结果：优点：100%科室有相关制度和程序。问题：
1、个别护士执行治疗前未让患者或亲属陈述姓名，无查看病人的手腕带；
2、手腕带字迹模糊、无双人签名、转床后及时未更换床号、用笔不统一，佩带方向不对。
危急值报告制度流程的调研结果不足之处表现在：护士对危急值报告制度和流程不熟悉，回答不全。 制定的整改措施包括：
1、确定各种治疗护理单签名样本，组织护士学习，按规范签名，并每日安排专人下班前检查各治疗单签名落实情况。
2、各种治疗单、输液卡要求双人签名工整，不能潦草。
3、组织护士学习掌握患者身份识别制度及程序，严格按照患者身份识别程序核对患者身份。
4、手腕带书写统一规定用小头油漆笔，双人签名、转床后及时更改床号，正确佩戴。
5、组织护士学习危急值报告制度，做到人人掌握，考核、人人过关。
整改措施制定后，各科基本能按要求执行。尚有异议的包括：各治疗单的签名方式能否采取盖章形式等。对此我组明年将继续予以跟进调研。
在今年各季度的调研中，全院所有科室评分均在90分以上，全部合格，表明各位护长在平时的工作中，都能做好相应的管理工作，不足之处，也能迅速进行整改，保证本科护理工作正常有序地进行！
年终之际，盘点全年的工作，有成绩也有不足。展望明年，希望病房管理组能做到巩固成绩，弥补不足，将工作做得更好更完善，为我院的护理管理更上一台阶而献上一份力量。
病房管理质量组
