1、你近视吗？（）
A近视B不近视
2、你是怎么近视的?()
A、长时间看电视或电脑引起的。
B、长期用不正确姿势或在不适当的光线下看书造成的。
C、其他。
3、你的家里人近视吗？近视度数高吗？()
A、近视，度数高。
B、近视，度数不高。
C、不近视。
4、你经常认真做眼保健操吗？（）
A、是的。
B、不是的。
5、你现在近视的度数是？（）
A、100度以下。
B、500度以下。
C、500度以上。
《近视调查表.doc》
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