推荐第1篇：社会调查表
古田县平湖镇农村合作医疗保险调查报
告
12级电子系楼宇1班谢炳义
社会主义市场经济条件下新型农村合作医疗保险问题是关系到农村社会稳定和社会经济发展的重要问题。是党中央、国务院在新形势下对加强农村公共卫生建设做出的重大决策，是一项亲民、惠民政策，是关系广大农民的切身利益和农村卫生改革大局的根本大计，也是有效控制农村因病致贫、因病返贫的重要途径。能否真正受到人民群众欢迎,能否具有较强的生命力，关键是政府的工作能否得到群众的认可和信任。为了解新型农村合作医疗制度在淄博的推行情况，我在古田县7月
26、27日对古田县区域城镇银坑村挨家挨户进行了调查。我们每到一户，农民朋友都表现出了极大的热情，没有因为我们是学生而冷落我们，对我们的提问是有问必答。由于农民朋友知识的贫乏性，对有些问题也不知如何回答，这也许有我们的调查问卷设计方面的原因。但我们没有产生将调查问卷随便填填的想法，而是向农民朋友耐心讲解，尽量用通俗的语言向他们提问。由于我们受种种条件的限制，调查范围过窄，调查人数较少。但以点盖面也充分表明了古田的新型农村合作医疗保险现状。
据对银坑村37位农民的问卷调查表明，当前新型农村合作医疗工作广为人知,也受到了大部分农户认可,但实际工作中也存在不少困难和问题,要使新型农村合作医疗制度保持持久的生命力,还需不断倾听农民的呼声,改进工作方式方法,不断完善实施方案。
一、调查基本情况
1、100%的农户知道新型农村合作医疗制度。调查显示,在被调查的37户农户中,都对新型农村合作医疗制度有一定的了解,知晓率达100%。
2、当地97.3%的农户都参加了新型农村合作医疗保险。从被调查的37户农户看，已参加农村合作医疗保险的有36户,占调查户的97.3%。在参加的农户中，79.6的农户认为是完全自愿的,20.4%的农户认为上级政府规定要参加才参加的。从参加途径分析,73.5 %的农户是看了政府分发的宣传资料后决定的，26.5%的农户是通过村干部动员后决定的。
3、97.3%的参加农户觉得缴纳的费用可以承受得起。在被调查的参加新型农村合
作医疗保险的37户农户中有36户觉得缴纳的费用可以承受得起，占被调查户的97.3%；只有一户觉得勉强承受，占被调查户的2.7%；没有一户觉得缴纳的费用不能承受。
4、81%的参加农户认为新型农村合作医疗的设置很合理，8.1%的参加农户认为新型农村合作医疗的设置程序过于复杂，10.8%的参加农户对新型农村合作医疗的设置不了解。在被调查的37户农户中有30户认为新型农村合作医疗的设置很合理，占被调查户的81%；有3户认为设置程序过于复杂，占被调查户的8.1%;有4户对新型农村合作医疗的设置不了解，占被调查户的10.8%。
5、86.5%的参加农户知道身边确实有新型农村合作医疗中明显受益的典型事例，只有13.5%的参加农户表示不知道。
6、83.8%的参加农户觉得新型农村合作医疗对缓解家庭负担作用明显，5.4%的参加农户觉得不明显，10.8%的参加农户觉得一般。在被调查的37户农户中有31户觉得新型农村合作医疗对缓解家庭负担作用明显，占被调查户的83.8%；有2户觉得不明显，占被调查户的5.4%；有4户觉得一般，占被调查户的10.8%。
7、100%的参加农户对新型农村合作医疗政策予以支持。在被调查的37户农户中，均明确表示非常支持新型农村合作医疗政策。这说明了党的富民、爱民政策已深入人心，社会主义新农村建设正在有条不紊地进行。
从以上调查结果可以看出，对于新型农村合作医疗制度绝大多数农民比较满意，对党关怀农民而实行的一系列惠民政策心存感激，但农民对重大疾病还是感到束手无策，因病致贫、因病返贫的现象仍将在一定时期内存在。
二、据调查显示，在新型农村合作医疗推行中存在以下几个方面的的问题。
1、存在“交钱容易要钱难”的问题。从被调查的37户情况看，有8户觉得存在“交钱容易要钱难”的问题，占被调查户的21.6%。其他农户虽不这么认为，但从座谈中我们了解到，他们在村卫生所看病后立刻就能得到报销，但去镇里或区里看病后报销医药费就没那么容易了。
2、政府或有关部门对新型农村合作医疗的监督力度不够。目前农村合作医疗保险存在的主要问题是由于资金及管理等无法有效满足农民的需求而导致实际操作过程中违规现象严重。有鉴于此，在构建新型农村合作医疗保险体系时，应强化各级政府和相关部门服务于民的责任和意识；加大对农村合作医疗卫生的
投资力度，并加强监督和管理。在调查中，对于合作医疗基金，有59.4%的农户 认为应当设立专门的监督部门；其他的持无所谓的态度。在设立有关监督部门方面，认为应当由农民代表参加的占75%，认为不应当的占10.8，持无所谓态度的占13.5。
3、医疗费报销审批程序程序比较繁琐，不方便。农民从农村医疗保障中获取补助时部分群众反应不方便，程序复杂。在被调查的37户农民中有九户认为医疗费用报销时程序繁琐，占被调查户的24.3%；有28户认为不繁琐，占75.7%。
4、农民的文化水平低、维权意识差。当被问及“如果您参加了新型农村合作医疗，却索费不成，您知道怎么维护您的权益吗？”时，只有17户表示知道，占被调查户的46%；有20户明确表示不知道，占被调查户的54%。
5、农民对新型农村合作医疗制度的了解不够透彻。调查显示，有16%的农户明确表示对这一制度不太了解；有56.8%农户很含糊的回答比较了解。
6、定点乡镇医院少,农民就医不方便。调查显示,农民就医大多数选择村卫生所，因为他们觉得村卫生所离家近,就医方便,药价便宜,收费低,服务态度好。
7、定点乡镇医院治疗和医药费用较高。定点医院治疗和医药费用太高，服务质量却比较差、水平低，是农民不愿去定点乡镇医院看病的主要原因。农民普遍反映：在定点的乡镇医院就医，因医药费偏高，即使能得到补助，自己也要支付相当多的部分，得不偿失。
8、农村卫生专业人才匮乏。由于人才流动的市场化作用，农村医疗卫生机构，特别是主要承担农村合作医疗的乡镇卫生院人才缺乏的问题不可能在短时间内得到缓解。一方面是中专无人读，大专以上毕业生引不来，多数乡镇卫生院近5年来没有新进大中专生，形成了一个人才断档期；另一方面是培养成才的想跳槽。乡镇卫生院条件差、环境不好、待遇低，留不住人才。解决占总人口70%的农民基本医疗服务，首先要解决农村专业技术人员匮乏问题。如何改善待遇、培养人才、留住人才，是当前迫切需要研究解决的具体问题，更是真正把卫生工作的重点放到农村的方向性问题。
三、原因分析
1、政策宣传不够深入，农户对新型农村合作医疗制度一知半解。我们从调查和座谈中了解到，农户对新型农村合作医疗政策的细则，特别是参加后，需要遵守哪些规定，什么情况下才能够享受补偿以及如何结算等细节问题的宣传上，做得不到位。调查显示，只有52.5%的农户知道报销医药费是有条件限制的，有11.5%的农户明确表示不知道；有44.8%的农户知道医药费报销手续，有16.8%的农户明确表示不知道；有33.2%的农户知道可报医药费范围，有25.9%的农户明确表示不知道。农民对报销住院医疗费用的限制条件，如何计算报销的医疗费用，医药费报销的手续等知之不详，导致农民普遍觉得报销手续十分繁琐，有的农民原本自认为能够报销的医疗费用得不到补偿，极大地挫伤了农民参合的积极性。 由此可见，政府在动员农户参加的同时，还需要进一步向农户讲清新型农村合作医疗制度的相关政策，以便农户在就医过程中充分享受自己的权利。
2、农民自我保健和互助共济意识弱。让农民真正拥护和认可，是新型农村合作医疗制度不断发展的基础。依靠行政手段，把新型农村合作医疗的参加办法,参加人的权力与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识和体会建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立自我保健和互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗，是新型农村合作医疗制度顺利推行的基础和保证。互助共济是传统美德，但现阶段对于并不富裕的群众都要求有这样的思想境界是不现实的。树立农民自我保健和互助共济意识，不可能一蹴而就。目前大部分农民比较现实，今天用了20元参加了合作医疗，就想着能不能得到实际的利益，许多农民认为交了钱没有生病就吃亏了，也有的觉得这个制度交了钱连资助谁都不知道等于白交。生病后能拖则拖、能扛则扛，也反映出一部分农民自我保健意识不强和对因病致贫，因病返贫的严重性认识不足。
3、地方政府的管理方式让农民心存疑虑。在新型农村合作医疗制度的宣传和推行过程中，最大的困难之一是农民普遍存在的对政府的信任问题。担心合作医疗能不能长久,担心各项政策能否真正兑现，担心合作医疗经费会不会被截流、挪用、贪污和私分,担心在实施过程中有没有凭关系、走后门,在报销范围和额度上因人而异,等等。
四、对进一步完善新型农村合作医疗制度的对策建议
1、加大宣传力度，进一步提高农民对新型农村合作医疗的参保率。有关部
门要通过各种方式进行宣传，应逐步改变农民对眼前利益和长远利益的认识，树立防患于未然的意识，营造建立新型农村合作医疗保障制度的良好社会氛围，提高农民自觉参保的积极性。
2、进一步完善制度设计。一是加强政策支持力度，加大对贫困农民的覆盖面。二是拓展融资渠道，提高赔付上线标准。多方面拓展融资渠道，提高赔付上线标准，才能真正有效解决农民因患大病出现的因病致贫和因病返贫现象，提高农民的医疗保障水平。三是加强组织管理机构建设，完善各项管理规定，简化相关手续，缩短报销时间，使之更贴近农民，让广大农民满意。
3、强化监管力度，切实解决合作医疗的透明度问题。医疗合作基金要对基金的使用情况和患者得到的医疗补助定期予以公示，要让广大农民对基金的使用放心、满意。做到医疗过程的信息公开化，确保农户的知情权。
4、加强对医务人员的培训，加强人才培养，提高服务质量和技术水平。鼓励优秀的医学院校毕业生到乡镇卫生院工作，提高现有医务人员的业务技能，特别是要加强省、市、乡、村卫生机构纵向业务合作，不断提高乡、村卫生机构的医疗服务能力和水平，让更多村民能在乡、村就诊医治，既降低了医疗成本，又能保证村民及时就医，努力做到让农民\"小病不出村,大病不出乡，疑难重病不出县\"，从而减少农民群众医疗费用负担。
5、扎实工作、稳步实施，不断完善政策制度。新型农村合作医疗制度是一项十分复杂和艰巨的实事工程，各级政府和有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，务必扎实工作、稳步实施，及时深入了解和分析农民对新型农村合作医疗存在的疑虑和意见，及时吸收合理的要求和建议，不断完善政策制度。建立新型农村合作医疗制度，是坚持以人为本，牢固树立和全面落实可持续科学发展观的一项重要工作。淄博作为山东发达地市之一，有望率先在全省实现全面小康。笔者相信，只要有淄博各级党委、政府的高度重视，淄博有能力、有条件在建立新型农村合作医疗保障体系和提高保障水平上走在全省前列，也一定会走在全国前列。
附表：
农村医疗保险调查问卷
1.请问您是否知道新型农村合作医疗？
A：知道B：不知道C：听说过一点
2.如果您参加了新型农村合作医疗，您觉得交纳的费用可以承受的起吗？
A.勉强承受B.可以承受
3.您怎么看待新型农村合作医疗的设置？
A.很合理B.程序过于复杂C.不了解
4.您觉得存在“交钱容易要钱难”的问题吗？
A.存在B.不存在
5.您身边确实有从中新型农村合作医疗明显收益的典型事例吗？
A.有B.没有C.不知道
6.您觉得新型农村合作医疗对缓解家庭负担的作用明显吗？
A.明显B.不明显C.一般
7.对于合作医疗资金，您认为应当设立专门的监督的部门？
A.应当B.不应当C.无所谓
8.您认为以上监督部门应当由农民代表参加吗？
A.应当B.不应当C.无所谓
9.您认为医疗费用报销时程序繁琐吗？
A.繁琐B.不繁琐
10.您对新型农村合作医疗这项政策支持与否 ？
A.是B.否
11.如果您参加了农村医疗保险，却索费不成，您知道怎么维护您的权益吗？
A.知道B.不知道
推荐第2篇：社会调查表
1、您的性别□ 男□ 女
2、您的年龄段是
□ 26~30□ 30~35□ 35-40□ 45-50□50以上
3、请问您比较偏好的品牌服饰是
□ 运动服饰□ 休闲服饰 □ 职业服装 □ 牛仔服饰 □ ___________
4、对于款式，是什么影响您的选择
□ 个人喜好□ 彰显个性 □ 追求潮流 □ 朋友建议
5、您购买服装时一般注重哪些方面
□ 款式□价格□舒适度□ 品牌□ 面料□___________
6、您喜欢哪类色彩的服装？
□ 鲜艳纯度高的 □ 灰色调 中性色 □ 黑白色□
7、您对服饰潮流的看法是
□ 紧追潮流□ 标新立异□ 适合自己的风格□ 无所谓
8、您喜欢的面料为？
□ 丝织□ 棉□ 麻□ 毛□ 无所谓□ ___________
9.您会因为哪些因素而经常光顾一家店
□服装非常符合自己的品位□更新频率快□服务态度热情□经常进行打折优惠活动□拥有店里的会员卡□试衣环境好 10目前流行的服装风格你喜欢的是
□中性打扮，宽松的衣服 □ 修身的打扮，强调腰线 □运动休闲□混搭风格 11您对服装潮流信息的了解途径
□每月定期购买时尚杂志□观看时尚类电视节目 □浏览网络信息及论坛内容 □观察街头潮人的打扮□与朋友交流 □不太关注流行信息 □___________ 12您喜爱的逛街购物场所
□大牌名品形象店聚集地(如淮海路)
□大型综合购物中心(如港汇,百盛等)
□时尚个性小店聚集地(如长乐路,复兴中路等)
□各具特色的地下购物广场(迪美,依美等)
□规模庞大的淘货场所(如七浦路)
□
13您购买服装的方式是怎样的
□ 喜欢逛街,经常光顾各种不同时尚场所.购物的偶然性很大
□ 经常光顾固定的店或地点,有选择的购买符合自己风格路线的服装 □ 经常带着目的逛街,直奔主题,买完收工
□ 不会刻意的逛街,比如上下班的途中偶然进入一家店,看到心仪的就买下 □
14您选择走入一间新店的原因通常是什么
□ 店面装潢风格独特□ 招牌十分醒目□ 正在进行打折促销活动 □ 店里顾客很多□ 里面的服装很吸引人□ 曾经听过这家店的名字 □
姓名电话职业年收入 每月服装方面的消费金额：
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××医院社会满意度调查表
您好！本院为持续改善医疗服务质量，强化“以病人为中心”的服务理念，请您利用一点时间填写这份调查表，请在适当选项前的□中打“√”，谢谢！
一、就医环境
·本院就医流程、标识标示的设置能为您提供方便吗？□能□一般□不能 ·本院公共卫生状况和交通管理您满意吗？□满意□一般□不满意 ·本院门诊诊疗条件您满意吗？□满意□一般□不满意 ·本院住院病房的条件您满意吗？□满意□一般□不满意 ·本院配置的各种医疗设备适应市场的需求吗？□超前□一般□落后
二、服务态度
·您对门诊挂号、收费人员的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对门诊中药房、西药房工作人员的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对门诊检验科、放射科、超声波室等医技科室的工作人员的服务态度满意吗？
□满意□一般□不满意
·您对门诊诊治医生的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对门诊接诊护士的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对住院管床医生的服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对住院病区的护士服务态度满意吗？□满意□一般□不满意 ·您对医院管理部门的工作效率和服务态度满意吗？□满意□一般□不满意
三、服务质量
·您对门诊挂号、收费、取药排队等待的时间感觉
□等待时间短□等待时间合理□等待时间过长
·您对门诊检验科、放射科、超声波室等医技科室的检查等待的时间感觉
□等待时间短□等待时间合理□等待时间过长
·门诊诊治医生能耐心听取您的病情、热情友善与您沟通吗？□能□一般□不能 ·您对门诊医生的诊断满意吗？□满意□一般□不满意 ·住院管床医生能主动告知您的病情和治疗方案吗？□能□不能
·您觉得住院管床医生的专业技术水平如何？□很高□一般□较差 ·住院病区护士能及时实施医嘱和解决您的求助吗？□能□不能
·您觉得住院病区护士的专业技术水平如何？□很高□一般□较差 ·您觉得检验科、放射科、超声波室等医技科室的工作人员的专业技术水平如何？
□很高□一般□较差
·您相信本院各种检验结果的准确性吗？□相信□不太相信□不相信 ·您相信本院药剂人员配药的准确性吗？□相信□不太相信□不相信 ·您觉得本院管理部门的管理水平如何？□很高□一般□较差
四、物价收费
·您在本院能方便了解到各种收费项目和价格吗？□很方便□一般□不方便 ·您能及时拿到住院一日清单吗？□能□不能·您能方便查询门诊费用明细吗？□能□不能
·您觉得在本院付出的医疗费用和得到的医疗服务的性价比？□超值□合算□不合算
五、医德医风
·您在本院有无遇到医务人员索要红包等情况?□有□没有
·如果想感谢医护人员，您会用什么方式？□红包□锦旗□感谢信 ·如有需要，您会再次来本院就医吗？□会□看情况□不会 ·您会向身边的亲戚朋友推荐来本院就医吗？□会□看情况□不会
六、您的建议和意见：
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社会适应能力调查表
社会适应能力，指的是一个人在心理上适应社会生活和社会环境的能力。社会适应能力的高低，从某种意义上说，表明一个人的成熟程度。
一． 个人资料部分
性别年级专业
二．本部分共20道题，对每一道题请选择用数字回答， 数字1表示很不符合，2表示不太符合，3表示一般符合，4表示比较符合，5表示非常符合
1．我害怕转校或转班，因每到一个新环境，我总是经过很长时间适应。
2．每到一个新地方，我很容易与他人相处。
3．在陌生人面前，我常感到尴尬并无话可说。
4．我最喜欢新鲜事物，它能调动我的积极性。
5．到一新环境，我第一天总是睡不好，即使在家里换一张床，有时也会失眠。
6．无论生活条件发生多大变化，我也能很快适应。
7．越是人多的地方，我越感到紧张。
8．在正式比赛或考试时，我的成绩多半不会比平时练习差。
9．我最怕在班上发言，全班同学都看着我，心都快跳出来了。
10．即使有的同学对我有看法，我仍能同他(她)交往。
11．老师在场的时候，我做事情总有些不自在。
12．和同学、家人相处，我很少固执己见，乐于采纳别人的看法。
13．同别人争论时，我常常感到语塞，事后才想起该怎样反驳对方，可惜已经太迟了。
14．我对生活条件要求不高，即使生活条件很艰苦，我也能过得很愉快。
15．有时自己明明把课文背得滚瓜烂熟，可在课堂上背的时候，还是会出差错。
16．在决定胜负成败的关键时刻，我虽然很紧张，但总能很快使自己镇定下来。
17．我不喜欢的东西，不管怎么学也学不会。
18．在嘈杂混乱的环境里，我仍然能集中精力学习，并且效率较高。
19．每逢陌生人来家里做客，我就有意回避。
20．我很喜欢参加社交活动，我认为这是交朋友的好机会。
推荐第5篇：大学生社会适应能力调查表
大学生社会适应能力调查问卷
就业问题越来越严峻 让我们做个问卷调查 看看现在我们心目中的就业形势是怎么样的？
1.您的性别
男
2.您认为哪种能力对您来说是最重要的？
组织管理能力
力
动手能力
3.您认为如何才能找到一份好工作?(多选题)
提高技能
调整心态
4.您认为解决当前就业难的方法是？
提高技能
调整心态
5.请问您从什么时候开始关注就业信息的？
大一大二大三大四调整择业期望值就业渠道提高职业素质提高自身求职技巧职业培训调整择业期望值就业渠道提高职业素质提高自身求职技巧职业培训）社会交际能力学习知识能力社会适应能 女）
6.您认为就业单位最关心毕业生的哪些条件?(多选题)
专业成绩专业技能综合能力学校名
气
社会经验
7.请问您认为要找到理想的工作，除大学文凭外，哪些证书比较重要?(多选题)
英语
四、六级证书
体育文艺类获奖证书
“优干”“三好学生”证书
8.您认为自己目前最欠缺的素质主要是
基本的解决问题能力
能力
相关工作或实习的经验专业知识和技能沟通协调能力承受压力、克服困难的 计算机等级证书报关、报检员证奖学金证书注册会计师证发展潜力思想品德驾驶证与专业有关的技能证书
）
9.您认为所学专业前景如何？
很有前途
有前途
10.请问您择业前您考虑的首要因素是什么？
经济收入
环境
工作的稳定性个人发展机会专业知识的应用生活 较有前途无所谓较无前途没）
11.请问您的择业观念是什么？
一步到位，有固定收入
造先就业，后择业不就业，继续深
自主创业
）
12.请问您对自己从事何方面、何种工作的态度是什么？
没有特定的目标待遇好，工作稳定与专业对口符合自己的兴趣，有一定的发展空间
13.请问您将通过何种方式向用人单位介绍自己的情况?(多选题)建立自己的信息网站
由学校推荐、介绍
在就业网站上发布就业材料亲自前往用人单位介绍自己参加招聘会通过熟人介绍寄发自荐材料
其他 ）
14.您欲选择什么样的单位就业？
国有企业
政府部门
15.您就业会优先选择的城市是？
出生本地东部发达城市西部发达城市民营企业自主创业外资企业合资企业）
）
感谢您的参与!
推荐第6篇：幼儿园社会满意度调查表
东特企业
幼儿园绩效管理表格JX-001
幼儿园办学质量调查
家长朋友们：为了改进园所工作，促进幼儿园办园质量的提高，为您的孩子提供更好的教育环境，幼儿园向您了解有关情况。请您积极配合。感谢您对我们东特新居幼儿园的关心与支持。
幼儿：年龄＿＿、性别＿＿、所在园所＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿、班级＿＿＿＿
家长： 父
年龄＿＿、文化程度＿＿＿＿、职业＿＿＿＿
母
年龄＿＿、文化程度＿＿＿＿、职业＿＿＿＿
一、请在您认为适当的位置上打勾（如：
3、一般∨）。
▲ 您对这所幼儿园办园质量的总评价：5 十分满意
4比较满意
3一般
2不满意
▲ 您的孩子喜欢上幼儿园吗：
5 十分喜欢
4比较喜欢
3一般
2不喜欢 ▲ 您的孩子喜欢园里的老师吗： 5 十分喜欢
4比较喜欢
3一般
2不喜欢
二、请依次对以下代表园所各方面工作的具体项目打勾（注意仔细阅读各项目中的文字，并在必要处如实填写）
1、办园条件，物质环境
5 十分满意
4比较满意
3一般
2不满意 □园舍设备设施好
□环境整洁卫生有序
2、教师素质
5 十分满意
4比较满意
3一般
2不满意
□责任心强，爱孩子耐心细致
□教学态度好，无体罚嘲讽，为人师表
3、保教工作
5 十分满意
4比较满意
3一般
2不满意 □一日生活内容丰富多样
□重视培养独立生活能力、行为习惯 □幼儿活泼愉快发展良好
4、生活护理
5 十分满意
4比较满意
3一般
2不满意
□对儿童生活照顾细致
□幼儿每日在园饮水量有保证，健康少病
5、伙食营养
5 十分满意
4比较满意
3一般
2不满意
□定期变换食谱，伙食卫生、营养丰富可口
□伙食标准适当
6、家长工作
5 十分满意
4比较满意
3一般
2不满意
□家长得到热情接待，教师主动与家长联系、征求意见 □今年园里有无来你家家访？＿＿次数？＿＿
□本学期教师有无约您个别交谈？＿＿次数？＿＿ □您常听到教师赞许自己的孩子吗？＿＿ □教师有无托家长办私事？＿＿
7、服务意识
5 十分满意
4比较满意
3一般
2不满意
□幼儿园接送孩子时间为早＿＿点
晚＿＿点 □有无临时寄宿服务？＿＿
注明：本表格每年底发到家长手中，5日内回收，家长填写好后投入到专用信箱中，由企业人力资源部统一开箱汇总。 1 东特企业
幼儿园绩效管理表格JX-001 □有无双休日困难送托？＿＿ □您是否接受过以上服务？＿＿
□节日前、寒暑假能否正常送托？＿＿ □有无早晚延时服务？＿＿ □有无接送孩子送托？＿＿
□您是否希望提供以上服务？＿＿
8、收费合理
5 十分满意
4比较满意
3一般
2不满意
□每月托保费是否按规定收取？＿＿
□有无额外收费？＿＿具体项目与金额＿＿＿＿ 您认为是否合理＿＿＿＿
□您有无交赞助费？＿＿交了多少＿＿、能否承受＿＿
9、依您现在的体验，您建议即将送孩子入托的家长，在选择幼儿园时，最要紧考虑的因素是：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
三、请回答以下问题：
10、您对园所（教育与管理）工作有无了解？a、有
b、无
教师或园长是否定期介绍教育工作情况？a、是
b、无
c、不知道
您是否愿了解、关注并参与意见建议？a、是
b、无
为什么？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
11、当您对园所某些方面工作不满意或有意见时
您会怎么样？
a、积极反映表达意见
b、想反映却未反映
c、不反映
为什么？＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
四、您对幼儿园两位园长的评价：依次排序。为什么？
五、自由回答：
12、您对本园最满意的三件事：
①＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
13、您对本园最不满意的三件事：
①＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
15、请您对本园改进工作提三条建议：
①＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿②＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
③＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
六、请在这里写下您最想说的话：
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
注明：本表格每年底发到家长手中，5日内回收，家长填写好后投入到专用信箱中，由企业人力资源部统一开箱汇总。 2
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中国平安保险社会调查表
您的姓名年龄职业联系电话家庭年收入您的主要家庭成员及拥有的保险产品年龄保险产品年龄保险产品年龄保险产品年龄保险产品年龄保险产品您购买（不购买）保险的原因是：您想彻底的了解保险吗？为什么？
感谢您的参与祝您及您的家人一生平安
保险代理人：电话：
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民勤县中医院社会满意度调查表
您好！为进一步提高医疗质量和确保病人安全，能够准确、客观地了解医院的医疗服务质量，特请您在百忙之中，协助完成这次调查。对每个题目中您愿意的答案，在相应的□内打“√”即可。涉及您个人隐私的内容将按照《统计法》予以保密。谢谢！
一、基本资料
○性别○ 男性○ 女性
○年龄○18岁以下○18-60岁○60岁以上
您的职业属于下列哪种？ 【可多选】
○企业○事业○机关○农民 ○离退休 ○下岗○学生○其他
二、就医环境
我院就医流程、标识标示的设置能为您提供方便吗?
○能○一般○不能
我院公共卫生状况和交通管理您满意吗?
○满意○一般○不满意
我院门诊诊疗条件您满意吗?
○满意○一般○不满意
我院住院病房的条件您满意吗?
○满意○一般○不满意
我院配置的各种医疗设备适应市场的需求吗?
○超前○一般○落后
三、服务态度
您对门诊挂号、收费人员的服务态度满意吗？
○满意○ 一般○不满意
您对门诊中药房、西药房工作人员的服务态度满意吗？
○满意○一般○不满意
您对门诊诊治医生、接诊护士的服务态度满意吗？
○满意○一般○不满意
您对住院管床医生、病区护士的服务态度满意吗？
○满意○一般○不满意
您对检验科、放射科、超声科、输血科、病理科等医技科室的服务态度满意吗？ ○满意○一般○不满意
您对医院管理部门的工作效率和服务态度满意吗？
○满意○一般○不满意
四、服务质量
您对门诊挂号、收费、取药排队等待的时间感觉
○等待时间短○等待时间合理○等待时间过长
您对检验科、放射科、超声科、输血科、病理科等医技科室的检查等待的时间感觉。
○等待时间短○等待时间合理○等待时间过长
门诊诊治医生能耐心听取您的病情、热情友善与您沟通吗？
○能○一般○不能
您对门诊医生的诊断满意吗？
○满意○一般○不满意
住院管床医生能主动告知您的病情和治疗方案吗？
○能○不能
您觉得住院管床医生、病区护士的专业技术水平如何？
○很高○一般○较差
住院病区护士能及时实施医嘱和解决您的求助吗？
○能○不能
您觉得检验科、放射科、超声科、输血科、病理科等医技科室的工作人员的专业技术水平如何？
○很高○一般○较差
您对我院开展的健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动满意吗？○满意○一般○不满意
您对我院临床路径工作开展情况满意吗？
○满意○一般○不满意
您对我院院务公开内容满意吗？
○满意○一般○不满意
五、物价收费
您在我院能方便了解到各种收费项目和价格吗？
○很方便○一般○不方便
您能及时拿到住院一日清单吗？
○能○不能
您能方便查询门诊费用明细吗？
○能○不能
您觉得在我院付出的医疗费用和得到的医疗服务的性价比？
○超值○合算○ 不合算
六、医德医风
您在我院有无遇到医务人员索要红包等情况。
○有○没有
如果想感谢医护人员，您会用什么方式？
○红包○锦旗○感谢信
如有需要，您会再次来我院就医吗？
○会○看情况○不会
您会向身边的亲戚朋友推荐来我院就医吗？
○会○看情况○不会
七、您的建议和意见：
推荐第9篇：社会调查报告 关于中学生补课调查表
关于中学生补课调查报告
作者：
学号：班次：
调查时间：
调查地点：
调查对象：高校中学生
调查方法：问卷法
调查者：
调查背景：湖南省教育厅21日发出通知，明确要求从2010-2011学年寒假起，全省任何普通高中学校不得组织三年级学生成建制补课或变相补课，也不得为各种社会机构举办的复习班、辅导班等提供场地和条件。将高中毕业班也纳入禁止补课范围，这是目前全国下达的最严“禁补令”。
近年来，虽然对于学校和老师补课一事骂声不绝于耳，各地相关教育部门也做了很多工作，被电视曝光的，被报纸批评的，被处分的老师和学校领导也大有人在，可补课之风不但屡禁不止，反而愈演愈烈，且“形式多样，内容含蓄”。这究竟是什么原因造成的？补课的形式都有哪些？而补课后的效果又是如何？带着这些问题，利用寒假时间，对部分中学的学生进行了相关的调查。
补课调查表
1．您的性别
男女
2．您所在年级
初一初二初三
高一高二高三
3．您是读文科还是理科（如果还没分科，就填想要读的）
文科理科
4．您暑假是否有在补课
有没有
5．是否自愿补课
是否
6．补课的科目
语文数学英语
政治历史地理
物理化学生物
7．补课的时间
每次补课时间
平均每周补课时间
8．补课班级的规模
一对一制5人以内6-10人
11-20人21-50人几百人的大讲堂
9．补课的地点
自己学校其他学校老师家中自己家中
10．补课的费用
500以下500-10001001-2000
2001-30003001-50005001-7000
7001-1000010000以上
11．补课的效果
很有效，成绩提高显著
好像有点效果，自己也不知道
完全无效，纯粹浪费时间
12．为什么补课
觉得自己成绩不够好，需要通过补课来提高
父母要求
别人都补课，自己不补课觉得很奇怪
其他
13．愿意补课么
非常愿意很不情愿无所谓
如果父母要求的话，不愿意
14．身边补课的人多吗
几乎全部大部分一半左右一小部分几乎没有
15．父母对于补课的态度
非常积极，认为孩子很需要补课
无所谓，认为如果孩子成绩好不好，和补课没关系
很厌烦，认为补课是在浪费钱
16．怎样看待补课
这是一种很好的提高成绩的方式
现在补课已经成为了一种风气
纯粹是外面的教育机构赚钱的方式
其它
通过调查发现：
一、学生为什么要补课？
国家教育主管部门大力提倡素质教育，倡导减轻学生负担，三令五申禁止占用学生课余时间给学生补课，可为什么这种现象呈越演越烈之势呢？
1、目前教育体制的“产物”。虽然政府大力倡导素质教育，但惟“分”论英雄的事实普遍存在，而整个社会仍在为学校排名次，用升学率的高低来评价一所学校的办学质量，另外我国目前的招生，入学，就业体系，以及官民子弟在待遇上的差别，使一些家长为了孩子不“享受”在上重点高中时因差一分而掏6000元钱的“待遇”，或者在将来找到一份好一点的工作，选择了平时花“小钱”，给孩子补课，打“预防针”。
2、家长的“安慰剂”。日益激烈的社会竞争，使学生之间的竞争随之加剧，素质教育的呼声越来越高，正说明应试教育的局面并未从根本改变。家长们不会空喊口号，“考入重点高中，上了名牌大学”才是硬道理。迫于此压力孩子学习成绩不好，自然就要要求补课，暂且不看结果如何，起码能从心理上安慰自己，因为这是在给孩子“充电”啊！
3、学生的“镇定剂”。有的学生因为一两次考试成绩不理想，或班级排名出现下降，产生焦虑急躁自卑等心理。于是上课外补习班，或是请家教，结果成绩有所提高，从而带来了巨大的心理镇定。须知，学生在过渡时期成绩一时跟不上，通过自身的努力，调整学习方法，一般都可以赶上。
4、老师的“新产业”。一些老师故意在正常的学校课堂对讲课的内容有所保留，将精髓留在“私塾”上讲，有的老师甚至故意在补课中向学生楼考试题，迫使学生加入补课的队伍，显然，这些教师是将补课作为一种“创收”的“新产业”。一个老师可以通过开设补习班，一个月赚到上万元，这与每个月XX多元的工资相比，真令这些“误人子弟之士”动心啊！
二、补课是以怎样的方式进行的？
国家明令禁止学校利用双休日，寒暑假等时间给学生补课，那么学生是以怎样的方式进行补课的呢？
1、学校设“新班”。一些学校为了能使自己的补课名正言顺，不与国家相关政策唱反调，而开设课外提高班。说是学生自愿选择参加，而所谓的提高班只是提前讲新课。一些没有参加的同学到正常课堂上发现老师的进度是按提高班进行的。自己没参加自然就跟不上了。所以也得“自愿”的去参加了。
2、老师开“私塾”。在国家三令五申的禁止下，公开不可少了。然而老师家里的“私塾”式的补课却多了起来。在调查中，100%以上的学生或多或少参加了“私塾”是不可。不可时间一般都是择在假期、周末或每天放学后，补课地点多是在老师家里或历史租借的房间，不可对象多是毕业班学生。
3、家长请家教。一些家长由于工作关系，没有充足的时间来照顾孩子。但又不放心孩子能否独立的完成作业。于是就请一些高小的大学生在周
六、周日或每天孩子放学后到家里，为孩子辅导。在调查中我们发现，78%以上的孩子都请过家教或正在请家教，且高年级学生占大多数。以英语、数学为主。
三、补课后的结果如何？
家庭花了大量的钱，学生花了大量的时间来补课，那补课的结果如何呢？
1、学生的依赖强了。不少学生尝试过请老师或上补课班的“甜”后，容易产生以来心理，要和家长继续找老师补课，以保持自信和正常上课时的轻松感。一名同学在谈到不可的好处时说：“可以学到但是课堂上学不到的东西。有补课即使上课走神了也不用怕。有时不开心不想听课，有补课垫底就不听。“
2、家庭的负担重了。补课不但增加了学生是学习负担，也增加了家庭的经济负担。在调查中了解到，各校老师一对一补课，一般每节课都要100元以上。如果几个学生一起补，起码要50元一节课。这样一学期下来也要几钱元钱。这对于普通中产阶级家庭来说，是有一定困难。
3、老师的腰包鼓了。一些老师通过补课，经济收入如股市“熊去牛来，”全线飘红，买电梯房、开轿车、有的甚至专门买上一套价值不菲的商品房当作“补课基
地”、“课外产业”从此进入了良性循环。
四.如何看待当前风行的补课现象？
迫于各种形式的压力，学生们纷纷选择了补课，补课已成为当前比较风行的一种现象，那这种现象究竟是否正常呢？
学生要求补课，希望获得更多的知识，了解更多的信息，学到更多的技能，这似乎是一种再正常不过的现象了。但我们明白一般事情都有两面性，而要衡量其本身的价值，这就要看是利大还是弊大。
中国自古有：“师者，传道授业解惑”之说，反观现在的一些老师的行为，不免让人寒心。在正常的课堂上把该传授给学生的知识没有给予学生，而留一手于课外的“私塾”。可见老师不是在“传道授业解惑”，而是在“串道收业截获”，至此，我想起来了余秋雨先生所说的一句话：在每年九月十日人们庆祝教师节之时，老师们又没有反思自己是否误人子弟又一年。
任何事情都有其发展的规律，一切不切实际，与规律背道而驰的做法，都是不科学的，只会落得害人害己害国家。我们仔细算一下，现在学生一般早晨六点半从家走，下午五点半左右到家，如果有补课，又要上到晚上八九点钟，回到家后还有学校的作业和课外补习班的作业需要两三个小时，而他们的睡眠时间只有六个小时左右。对于中学生来说，这是违背其发展规律的，，不管是生理还是心理，另外，这是的学生自我安排的时间少了，自主性减弱，而依赖性增强，如果有一天让他们独立的走向社会，他们能否挑起自己的那一份担子，承担起自己的那一份责任。这很值得我们去思考。
而如何解决这种现象，则需要政府，舆论媒体，社会各界发挥各自的职能，履行各自职权，互相配合，共同面对。
推荐第10篇：社会调查报告_关于中学生补课调查表
注红色字体内容要细修
3．您是读文科还是理科（如果还没分科，就填想要读的）文科理科
4．您暑假是否有在补课
有没有
5．是否自愿补课
是否
6．补课的科目
语文数学英语
政治历史地理
物理化学生物
7．补课的时间
每次补课时间
平均每周补课时间
8．补课班级的规模
一对一制5人以内6-10人
11-20人21-50人几百人的大讲堂500以下500-10001001-20002001-30003001-50005001-70007001-1000010000以上
11．补课的效果
很有效，成绩提高显著
好像有点效果，自己也不知道
完全无效，纯粹浪费时间
、
如果父母要求的话，不愿意
14．身边补课的人多吗
几乎全部大部分一半左右几乎没有
15．父母对于补课的态度
非常积极，认为孩子很需要补课
无所谓，认为如果孩子成绩好不好，和补课没关系 很厌烦，认为补课是在浪费钱
16．怎样看待补课
这是一种很好的提高成绩的方式
现在补课已经成为了一种风气
纯粹是外面的教育机构赚钱的方式
其它
通过调查发现：
一小部分
4、老师的“新产业”。一些老师故意在正常的学校课堂对讲课的内容有所保留，将精髓留在“私塾”上讲，有的老师甚至故意在补课中向学生楼考试题，迫使学生加入补课的队伍，显然，这些教师是将补课作为一种“创收”的“新产业”。一个老师可以通过开设补习班，一个月赚到上万元，这与每个月XX多元的工资相比，真令这些“误人子弟之士”动心啊！
、
3、家长请家教。一些家长由于工作关系，没有充足的时间来照顾孩子。但又不放心孩子能否独立的完成作业。于是就请一些高小的大学生在周
六、周日或每天孩子放学后到家里，为孩子辅导。在调查中我们发现，78%以上的孩子都请过家教或正在请家教，且高年级学生占大多数。以英语、数学为主。
、
1QQ、学生的依赖强了。不少学生尝试过请老师或上补课班的“甜”后，容易产生以来心理，要和家长继续找老师补课，以保持自信和正常上课时的轻松感。一名同学在谈到不可的好处时说：“可以学到但是课堂上学不到的东西。有补课即使上课走神了也不用怕。有时不开心不想听课，有补课垫底就不听。“
2WW、家庭的负担重了。补课不但增加了学生是学习负担，也增加了家庭的经济负担。在调查中了解到，各校老师一对一补课，一般每节课都要100元以上。如果几个学生一起补，起码要50元一节课。这样一学期下来也要几钱元钱。这对于普通中产阶级家庭来说，是有一定困难。
3、老师的腰包鼓了。一些老师通过补课，经济收入如股市“熊去牛来，”全线飘红，买电梯房、开轿车、有的甚至专门买上一套价值不菲的商品房当作“补课基地”、“课外产业”从此进入了良性循环。
、
学生要求补课，希望获得更多的知识，了解更多的信息，学到更多的技能，这似乎是一种再正常不过的现象了。但我们明白一般事情都有两面性，而要衡量其本身的价值，这就要看是利大还是弊大。
、另外，这是的学生自我安排的时间少了，自主性减弱，而依赖性增强，如果有一天让他们独立的走向社会，他们能否挑起自己的那一份担子，承担起自己的那一份责任。这很值得我们去思考。
、
站在家长的立场来说，每位家长对于此的初衷都是相同的，一切是为了孩子们1希望孩子们能在新的一学年中更上一层楼。可怜天下父母心啊！我们更应该体谅。而对于诸多的补习辅导班的看法，相信每人的意见也会有出入。然而报纸杂志上冠冕堂皇的宣传是否与实际情况有差异，是需要经过每位家长的亲身实践的。补习班们是否真的能把所说的话落到实处，对孩子们负责，对信任他们的家长负责，我们仍旧报以期待的态度！
第11篇：财政局社会管理创新工作调查表
社会管理创新工作调查表
2012年11月
注:各单位在陈述具体内容时，要结合本单位工作实际，简明扼要,抓住重点，以条框形式列举。
第12篇：红十字会社会管理创新工作调查表
社会管理创新工作调查表
杭锦旗红十字2012年11月22日
注:各单位在陈述具体内容时，要结合本单位工作实际，简明扼要,抓住重点，以条框形式列举。
第13篇：妇联社会管理创新工作调查表
社会管理创新工作调查表
_杭锦旗妇联_2012年11月21日
注:各单位在陈述具体内容时，要结合本单位工作实际，简明扼要,抓住重点，以条框形式列举。
第14篇：基本药物制度社会满意度调查表
塔尔气镇中心卫生院
基本药物制度社会满意度调查表
先生/女士：
您好！非常欢迎您到本院就医诊疗，从2011年6月30日起，我基层医疗卫生机构全面执行国家基本药物制度，为保证基药制度顺利实施，切实减轻人民群众医药费负担，从一定程度上缓解“看病难看病贵”的问题，确保为您提供质优价廉的医疗服务，诚意邀请您作为我们的评议员，为我们提出宝贵的意见或建议，谢谢您的支持。
1、您对国家基本药物制度是否了解？
知道□大概了解□不知道□
2、您对目前卫生院所使用的药品全部是国家基药且零差率售是否清楚？
知道□大概了解□不知道□
3、您觉得现在到卫生院看病，药品价格与实施医改以前相比是
便宜□一样□贵了□
4、您现在来卫生院看门诊或住院，费用与以前相比是
便宜□一样□贵了□
5、在就诊过程中，你最满意的是：
6、在就诊过程中最不满意的是：
7、您认为我们的服务有那些方面需要改进：
谢谢您对我们工作的支持！
年月日
第15篇：314学生社会公益活动参与情况调查表
学生社会公益活动参与情况调查表五家渠二中
请将选择序号写在题目前面，没有注明的为单项选择。
第1题您的性别：
A男B 女
第2题您是否认为学生应积极参加社会公益活动：
A是B否
第3题您是否参加过社会公益活动：
A参加过B 没参加过
第4题您是否有参加社会公益活动的打算：
A是B否
第5题您参加过哪类社会公益活动：[多选题]
A捐助（钱、衣物等）活动B 志愿者C 没参加过 第6题您参加社会公益活动的目的：[多选题]
A 帮助更多的人B可以获得社会经验，锻炼自己
C出于同情心D有志于公益事业
E获得报酬F 认识更多的人，提高社交能力
G消磨时间H 别人都参加，所以参加
I说不清楚G 没参加过
第7题您参加过几次社会公益活动：
A0次B 1次C2次D3次以上 第8题您主要在什么时候参加社会公益活动：[多选题]
A平时课余时间B寒暑假 C占用上课时间D无所谓什么时间 第9题您通过什么渠道获知社会公益活动信息：[多选题] A学校社团B网络、电视等媒体
C熟人介绍D 政府号召
E社会组织发起F 自己主动联系
第10题您周围有多少同学参加公益活动：
A没有B少许C有一些D很多E全部
第11题您认为学生社会公益活动面临的困难有什么：[多选题] A政府不够重视，支持力度不
B资金不足，学生的权益得不到保障
C人们对社会公益活动的认识不足
D公益组织少，对公益组织的管理不够完善
第12题您最关注的公益活动方向：[多选题]
A环保B 弱势群体关怀C贫困地区助贫和教育
D艾滋病预防E 灾后救援F大型活动支持（如奥运会志愿者） G社区服务H其他
第13题您认为做好社会公益活动最重要的是什么：A资金B 社会责任感C 热情D其它
第14题参加公益活动，在时间安排上，您觉得如何合理：A一周一次B一月一次C 一学期一次D一学年一次 E不一定，但是时间比较充裕的时候才合适F多多益善
第16篇：6.9 供应商社会责任调查表和承诺书
□员工的健康安全指标
供应商社会责任调查表
一.企业名称:
（中文）:
（英文）:
二.生产/销售的产品或提供的服务：
主营： ； ；
兼营：
三.在职职工人数 人,企业成立于年。
四.通讯地址：________________邮政编码：____________电子信箱：____________________法人代表：____________ ；问卷填写人：______ __ 部门：____ _____联系方式：____________
五.请在符合贵公司情况的选项前划“√” （可多选）：
第一部分 公司战略与治理
1． 在贵公司企业发展战略中，是否有关于社会责任的表述：
□在内部文件中包含
□对外公布的发展战略中包含
□企业高层人员在公开演讲中提及
2． 贵公司是否有商业道德规范或行为准则等社会责任制度：
□有公司内部文件
□该制度已经对外公开发布
□定期向公司员工进行该制度的培训
3． 贵公司是否设有社会责任管理机构：
□有专门人员负责与企业社会责任相关的事务
□有专门的部门负责与企业社会责任相关的事务
□有高层管理人员负责企业社会责任相关事务
4． 贵公司防治商业腐败与贿赂的措施：
□有防治商业腐败与贿赂的政策和制度
□对员工进行防治商业腐败与贿赂政策教育
5． 贵公司已经制定的管理考核指标包括：
□节能减排指标
□员工的健康安全指标
□社区参与指标
□其他指标（请简述_____________）
第二部分 与利益相关者的关系
6． 在对股东所承担的责任中，贵公司已经做到的有：
□股东享有法律赋予的一切基本权利,包括资产收益权、知情权、参与决策权，一年内未发生相关诉讼
□连续三年为股东带来利润
□建立保障所有股东享有平等权益的措施和制度
□引导和鼓励股东进行可持续性投资或责任投资
7． 在对客户承担的责任中，贵公司已经做到的有：
□提供合格的（符合质量和安全要求）产品/服务
□产品/服务价格合理
□建立提高产品/服务质量的制度体系（如 ISO9000 管理体系、六西格玛管理体系、售后服 务体系）
□研发可持续的产品/服务
□提供完整、真实、准确的产品/服务信息
□以合理的营销成本向客户提供产品/服务信息
□采用有效渠道向客户(包括特殊人群,如盲人、聋哑人)提供产品/服务信息
□引导鼓励客户进行责任消费(如购买环保产品)
8． 在对员工承担的责任中，贵公司已经做到的有：
□已经依法与员工签订劳动合同
□已经依法制定执行健康安全管理制度和工作守则
□已经依法参加社会保障体系
□已经成立工会
□已经提供国家规定的特定岗位技能培训
□能够按时足额发放薪酬
□能够按规定缴纳社会保障费用
□能够向工会提供经费等支持
□能够提供员工培训发展经费
□已经建立起员工薪酬增加制度
□已经建立起职业健康安全管理体系（OHSAS18000）
□能够为员工提供健康安全设施、劳保用品
□能够为员工提供符合当地文化习俗的必要福利（如为员工发放节庆礼品）
□能够做到支持工会活动，保障工会在民主管理、重大问题决策的权力
□为进一步提高员工技能提供培训，建立公平的升迁制度
□在员工中提倡合理规划薪酬使用
□研发并采用降低健康安全风险的措施
□能够对困难员工提供额外帮助
□与其他公司分享工会活动经验
□能够为员工进行职业生涯规划，开展学历教育培训
9． 在对供应商承担的责任中，贵公司已经做到的有：
□依法公开采购原则，依法签订执行合同
□要求供应商具备合法资质
□制定合理采购价格，并按期付款
□适当分摊供应商因社会责任审核认证所增加的成本
□将道德、环境要求纳入采购合同
□通过审核、培训、辅导等活动共同提高供应商的社会责任水平
□通过保持或增加订单鼓励负责任的供应商
□为行业内供应链社会责任水平提高贡献经验
10． 在对环境承担的责任中，贵公司已经做到的有：
□依法获取原材料，不超标使用有毒有害物质
□排放达标
□依法回收处理废旧产品
□设立环评预算
□设立环保设施运行预算
□设立废旧产品处理预算
□使用可再生原材料与能源
□建立环境管理体系
□对废旧产品进行综合再利用
□资助资源保护活动，支持可再生资源的研发
□追求生产的零排放
□资助或自愿研发对废旧产品处理新技术
11． 在对社区承担的责任中，贵公司已经做到的有：
□依法对社区资源利用进行合理补偿
□推动当地基础设施建设，推动地方经济发展
□有效利用资源，发挥专业优势，改善社区环境，消除社区贫困，尊重当地文化
□为社区发展捐款捐物，提供志愿者服务
12.在对社会组织承担的责任中，贵公司已经做到的有:
□遵守行业标准与规范
□有实施行业标准和规范的预算
□主动参与制定行业标准与规范
□积极回应民间组织的关注和诉求
□与民间组织建立伙伴关系，积极资助并参与其组织的活动
□积极资助促进行业发展的活动
13.在对政府承担的责任中，贵公司已经做到的有：
□遵守法律法规及政策
□按时主动纳税
□响应政府倡导的产业投资活动，如产业扶贫、基础设施建设
□积极向政府进行合理化建议，积极响应政府号召的慈善公益活动
14.贵公司对同行已经承担的责任有:
□依法公平竞争，杜绝价格联盟
□尊重竞争对手，主动维护公平竞争环境
我们承诺上述所提交信息内容真实。
单位公章：
负责人签字：
年月日
社会责任承诺书
本公司及全体管理层认识到保护员工的基本权益是消费者、客户、公众和政府等利益相关者的期望，为员工提供健康、安全、环保的工作和生活条件是一个负责任的公司的基本目标。现公司郑重承诺：
1.符合法律及生产法规：本公司遵守其所有经营业务所在地的法律及法规。
2.禁止使用强制劳工：本公司不使用非自愿、强制或非法贩卖劳工。全部员工为自愿受聘，公司不雇用或不支持雇用强制性劳工的行为， 也不要求员工在受雇之时交纳押金或保存身份证于公司。反对供应商使用囚工，严禁将产品分包给监狱生产。
3.禁止聘用童工：本公司不雇用任何不满 16 周岁的童工并不支持雇用童工的行为。
4.禁止骚扰或虐待劳工：本公司提供一个不存在任何形式来自管理者或者同事骚扰、虐待和体罚的工作环境。
5.符合薪酬与福利规定：本公司最少支付员工符合平度市规定的最低工资标准，包括所有指定工资、津贴和福利。
6.符合工作时间规定：本公司在工作时间及加班方面遵守国家的规定， 而且保证每周 7天中工人至 少休息一天，加班必须征求员工的同意。
7.禁止歧视：本公司保证根据员工的执行工作的能力，而非个人特征或者信仰来雇用、支付报酬、福利。晋升和解雇员工。
8.符合健康和安全标准：本公司保证提供健康和安全的工作环境，竭力保证工人有一个安全健康的工作环境，不将工人置于危险的工作条件下，同时保证宿舍的安全和卫生。
9.保障结社自由及集体谈判权： 本公司承认和尊重员工行使自由结社及集体谈判的合法权利。允许员工有自由结社和参加工会的权利，并尊重员工组织起来进行集体谈判的权利，并保证员工代表不受歧视，并在工作环境中能够自由接触员工。
10.符合环境管理要求：本公司遵守适用于本企业营运的环境管理条例、法规及准则，并遵守中华人民共和国的环境保护的做法。遵守适用的国家及地方环境法规，在环境管理过程计划中持续改善，进行污染防治及减少环境污染。
11.符合海关规定：本公司遵守适用的海关法令，特别是确保设置并持续执行符合有关防止非法转运产成品的海关法令程序。
12.符合安全规定：本公司维持安保程序，以防止未经许可的货物出口（如毒品、爆炸物、生物 危险品和/或违禁品） 。
公司名称（公章）：
法人或委托代理人：
年月日
第17篇：调查表
三门峡职业技术学院暑期三下乡问卷调查
1.你都知道下列那些革命历史人物（）
A.刘少奇B.雷锋C.左权D.贺龙
F.罗荣恒G.许光达
2.你知道雷锋精神是什么吗?（）
A.无私奉献B.自私自利C.全心全意为人民服务D.从个人利益出发
3.你是本地人吗？现在当地的变化怎么样您还满意吗？（）
A.不满意B.还可以C.满意D.非常满意
4.你对渑池有什么了解？对这一段历史故事有多少了解
A.不了解B.只了解一点 C.了解D.很熟
5.你在这里学到了多少革命精神()
A.没有B.一点C.很多
6.您是通过什么方式对红色地区或革命传统
A.视影B.报刊书籍C.日常学习D.网络E.其他
7.近年来，红色旅游蓬勃发展，对此您的态
A.很好，促进大家对革命精神和红色老区的了解
B.一般，只是部分发展了旅游业毫
C.无意义
8.通过红色旅游经历，您感觉
A.对革命历史有了更深刻的印象
B.欣赏到很漂亮的风景感觉很有意义，精神得到了升华
C.红色主题鲜明，很有特色
D.感觉内容比较单调景区服务很完善
E.景区服务比较落后
9.对大学生暑期三下乡的认识有多少？
A.无B.一般C.较多D.了解
10.对大学生三下乡的态度？
A.不赞成B.可以接受C.赞成D.不评论
11.希望大学生下乡举行什么活动？
A支教B扶贫C社会调研 D体验乡村生活E其他
12．你希望孩子在大学生支教期间学到什么？
A.课内知识B.体育竞技C.文娱知识D.文学知识
E.科学常识F.生活常识G.其他
13..你认为三下乡还可以举行什么活动?
14.八荣八耻都是什么？
（） （） （） （）（） （） （） （）
第18篇：调查表
1、你认为学生兴趣爱好有很明显的男女差异吗？（） 。
A、有(难道让男生绣十字绣嘛)B、没有(男女平等嘛)C、不知道(我中立)
2、你认为学生兴趣爱好会变吗？（）。
A、会(根据唯物主义,客观万物都是在变化的)B、不会(根据唯心主义,只要心不变万物就不变了)
C、说不准(根据辨证思想,…）
3、你是否在有意培养学生的兴趣爱好？（）。
A、是B、否C、随缘（人各有志）
4、你认为在学校里，学生最担心的事情是?可多选()
A、成绩差，老师和家长批评B、遇到同学的欺负，被人小看
C、老师不关心，同学不喜欢D、遭到同学的孤立，没有朋友
5．你认为学生的学习动机是什么？可多选()
A、为了家长的要求B、为了自己能有一个美好的前途
C、为了自尊和归属感的需要D、为了将来自我实现的需要
6、你认为哪些因素对 学生今后的发展会非常重要
A、学习成绩B、个人能力C、家庭背景D、学校教育
7、你认为你的学生听课方式怎样的呢？（）
A、听课时不记笔记，配合老师的节奏
B、你让他记什么就记什么
C、听课时会记自己认为重要的笔记，但常常听不到老师讲的下面的内容
D、一面听，一面把你讲的和自己认为重要的内容记在书上
E以上情况都有可能
8、你认为你得学生三怎样完成作业的呢？（）
A、做作业中遇到困难经常不能完成，也不会问同学、老师
B、只讲究速度做完就完事
C、做作业遇到困难需要与同学讨论才能完成
D、能自己快速准确的完成
E以上情况都有可能
9、你认为学生的学习进度一样吗?()
A一样B 不一样C说不清楚
10你认为学生的认知能力是否有所不同
A是B 否
你认为学生个体存在哪些差异?
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第19篇：调查表
调 查 表
公司名称：被访人：联系电话：
1.您使用过以下哪些快递公司的服务？_______
A.顺丰;B.EMS;C.申通;D.圆通;E.中通;F.韵达;G.天天快递;H.联邦;I.其他______
2.是否有长期合作的快递公司?______
A.是(若有，顺丰 EMS 申通 圆通 中通 韵达 天天快递 联邦 其他);
B.否
3.您使用快递的频率?______
A.几乎每天都有;B.几乎每周都有;C.偶尔;D.很少;
4.您使用的快递同城普通件，收费多少钱？_____元,哪家？
A.顺丰;B.EMS;C.申通;D.圆通;E.中通;F.韵达;G.天天快递;H.联邦;I.其他______
5.您快递下单是电话联系，还是网络下单，或其他方式（短信）？______
A.电话；B.网络下单；C.其他方式（短信）
6.如果有网络下单或软件下单，您是否接受？______
A.可以B.不习惯C.不接受
7.您认为快递公司哪方面最重要？______
A.派送范围B.派送速度C.上门取件的速度D.是否准时
8.您通常是否会对快件进行网上查询服务?______
A.经常会；B.偶尔；C.一般不会；D.从来没有
9.您是否遇过快件遗失或损坏?______
A.经常会；B.偶尔；C.从来没有
第20篇：社会大众食品的消费安全意识调查表[版]
食品安全调查表
1、您的性别（ ）
A、男B、女
2、您的年龄（ ）
A、16-30 岁B、30-45 岁C、45-60 岁D、60 岁以上
3、您在日常生活中是否担心当前社会食品安全（ ）
A、是B、否
4、您的月收入是（ ）
A、2000 以下 B、2000–5000C、5000 以
5、你对我们周边超市，商场。零售店经营的感觉如何？（ ）
A、放心B、一般C、不放心
6、《食品安全法》明确规定工商行政管理部门是食品流通环节的监管部门，对此你知道吗？
A、知道B、不知道
7、近期发生的食品安全事件，是否影响了您对周边食品安全的看法（ ）
A、影响非常大B、影响比较大C、影响比较小D、没有影响
8、在食品安全方面，您最担心的问题是（ ）
A、食品添加剂（如色素、香精、防腐剂）超量使用问题
B、使用转基因原料
C、散装食品卫生问题
D、有毒有害物质（如农药、抗生素、重金属）高残留问题
E、其他
9、您认为食品安全最大分隐患在哪一个环节？（ ）
A、种植养殖环节B、批发零售环节C、餐饮消费环节D、其他
10、影响您选择去哪里购买食品最重要的因素是（ ）
A、价格便宜B、质量保证C、品牌名誉D、其他
11、保障“食品安全”，您认为最重要的措施是什么？（ ）
A、严格监督检验
B、加大处罚力度
C、开展消费者教育
D、倡导生产经营者诚信
12、如果您买到了假冒伪劣或者过期了的产品，您会怎么办？（ ）
A、自认倒霉B、直接找商家理论，退货
C、直接到消协等部门投诉D、其他
13、如果您买到了伪劣或三无食品，您会选择哪种方式维护自己的权益（ ）【多选题】
A、与经营者交涉B、司法途径解决C、自认倒霉D、其他
14、您觉得提高人们食品安全忧患意识的有效方式是（ ）【多选题】
A、政府加强食品安全方面的监管
B、通过学校各个传播渠道去宣传食品安全知识
C、自己主动多涉略食品安全知识
D、其他
15、你对工商行政管理部门监管食品安全工作的评价是（ ）
A、满意B、一般C、不满意
16、你对工商部门的建议要求
