二级中医医院评审计划
为了配合中医医院二甲顺利达标，加快完成各项指标的实施、落实，特制定以下计划，将评审标准实施分类，以尽快完成各项任务目标。
一、关于手术室可以顺利完成的指标
7.3.2文化建设中医医院员工言语、仪表规范
2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，保证对患者实施正确的操作 2.1.4使用“腕带”作为患者身份识别
2.2.1建立手术室安全核查，风险评估制度与工作流程
2.2确立手术安全核查制度，防止患者、手术部位及术式发生错误
2.2.2建立手术部位识别标识制度可执行的工作流程，对涉及有双侧、多种结构（手指，脚趾，病灶部位）多平面部位（脊柱）的手术时对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色实施者及患者参与有统一明确的规定
3.4.5.7.1根据国家法规，结合医院具体情况，制定全院和不同部门（重症医学科、手术室）消毒与隔离制度，并落实到位 4.1.4有存放于急诊科、病房急救室、手术室及各诊疗室的急救等备用药品管理和使用制度与领用，补充流程并落实 5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗 5.4.3更具“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关知识，并结合患者实际情况实施护理
5.4.5护士掌握基本的护理技术（输液、口腔护理、测量血压等） 5.5有手术室，消毒供应室护理质量管理目标及监测措施 5.5.1建立手术室各项规章制度，岗位职责及操作规范，有考核及记录
二、关于手术室需要院方协助下需要解决的具体问题：
3.4.5.3.2重点部门手术室分区，布局存在不合理，限制区、半限制区、非限制区存在三区分化不明确。一次性耗材室与值班室通用，缺少无菌消毒室，2手术间缺少空气消毒机。
3.4.4.3.1为医护人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。手术室目前为零防护，无C型臂下防X射线铅衣，无感染手术防护眼镜及专用防护手套。
2.4.2手术室需增设俯卧位体位垫一套，防止患者体位不当造成急性压疮。
三、二甲达标各项措施：
5.5手术室护理质量管理目标：
1.根据院方及护理部制定的年度计划中，制定本科室年度工作计划并逐级分层，落实到每个月工作中。所有工作完成情况均有记录。
2.每天晨会制定本日工作计划，将工作内容记录在工作日志中，每周按时总结于质控记录中，发现问题及时跟踪验证，并记录详细时间。
3.每季度定期考核并有记录（包括技能操作、制度及专业知识） 4.合理编排手术，合理分配管理时间，合理安排人员结构，培养手术护士，提高护理质量，以手术为中心的弹性排班。 5.定期组织科室人员参加院科业务学习、质量查房、安全日讨论、读书报告会等活动并详细记录。
6.手术绩效管理方法：通过工作量、患者满意度、科室定期考核对手术室进行管理控制，提高工作人员的积极性和自觉性。 7.各级人员应遵守岗位职责。
8.制定并完善手术室工作制度：1.手术室一般规则2.手术室参观制度3手术室消毒隔离制度4手术室交接班制度5手术室6输血制度7体位摆放制度8手术室感染手术处理制度9手术清点及管理制度10接送病人制度
3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测：
（一）1.消毒灭菌效果监测（压力灭菌检测）（1）工艺监测（2）化学监测（3）生物监测
2.消毒灭菌物品监测：针对不能高压灭菌的物品，采用浸泡、气熏消毒的物品，每月进行物品消毒灭菌监测。
3.常用消毒剂的监测：含氯消毒剂的监测、戊二醛的监测。 4.紫外线辐射强度指示卡的监测。
（二）环境卫生学监测
包括手术室环境、空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准。
手术室 段美玲
2012/9/8
