优质护理服务自评报告
一、医院基本情况
永修县人民医院，医院类别为事业单位，医院等次为二级甲等，医院实际开放床位数488张，监护床位数为0，医院在编人员总数241：其中卫生技术人员215人、注册护士51人、医师83人。医院法定代表人为沈世平、电话13879282788，护理部主任为吴经菊、电话13970276551。病房总数 11 个，开展优质护理服务的病房数 6个，所占比例为54.5%。
二、开展优质护理服务工作的情况
（一）医院重视和支持护理工作
1.领导重视：医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理。本条达到标准B。
2.护士数量：护士人力资源配备与医院功能、任务及规模一致，满足护理工作需求。本条达到标准C。
3.人文环境：医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”, 护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。本条达到标准A。
4.仪器设备：护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案,本条达到标准A。
5.后勤保障：后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局。本条达到标准C。
6.信息系统：医院信息系统能够为临床护理服务提供支持。本条达到标准C。
7.护士薪酬：有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高。本条达到标准B。
（二）实施科学护理管理
1.组织体系：建立扁平化的护理管理组织体系,明确并落实护理管理职责。本条达到标准A。
2.相关制度：根据责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实。本条达到标准B。
3.科学设岗：按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件。本条达到标准C。
1 4.护士调配：
（1）对护理人力资源实行弹性调配，动态管理。本条达到标准C。 （2）有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。本条达到标准C。
5.培训与考核：
（1）根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训。本条达到标准C。 （2）培养专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。本条未达标。
6.调动积极性：建立基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的科学绩效考核和分配制度，调动护士积极性。本条达到标准A。
（三）改善临床护理服务 1.落实责任制整体护理：
（1）实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务。本条达到标准A。
（2）为患者提供心理与健康指导服务，出院指导。本条达到标准B。 （3）注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复。本条达到标准A。
（4）深化优质护理服务模式。本条未达标。
2.满意度评价：病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意。本条达到标准A。
（四）持续改进护理质量 1.管理组织：
（1）有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理。本条达到标准A。
（2）有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。本条达到标准B。
（3）定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改。本条达到标准C。
2.有效落实：
（1）有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重
2 患者有风险评估和安全防范措施。本条达到标准C。
（2）护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能。本条达到标准C。 （3）有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行。本条达到标准C。
（4）执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务。本条达到标准A。
（5）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。本条达到标准B。 3.风险控制：
（1）有主动报告护理不良事件制度与激励措施。本条未达标。 （2）有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制。本条达到标准B。
（3）有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。本条达到标准C。
（4）执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范。本条达到标准B。
（5）有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练。本条达到标准C。
4.医院护理文书书写质量。本条达到标准A。
三、存在问题及整改计划
1.基于人力资源等原因，优质护理未覆盖100%的病房，无法在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务。
2.各别科室未按护理工作量配置护士，与护理工作需求不匹配。 3.无专科护士培训的方案或计划，无培训模块内容、经费保障和相关规定。
4.病房单元设备陈旧，部分病床不能满足病人卧位需求。后勤维修服务到病区，保障设施完好有待加强。
5.设备科未做到定期下临床保养、维修设备。 6.药剂科未做到为住院病人单剂量摆药，送药到病房。
7.医院信息平台的护士工作站不建全，无护理评估和护理记录等系统，不能满足临床护理需求。
8.无非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，无护士主动报告的激励机制。
3 9.无护理安全(不良)事件与医疗安全(不良)事件统一报告网络，统一管理。
10.无全院统一的病区药品管理制度，病区无药品帐物管理。 11.病房护士总体资质较年轻，工作能力较差，有待进一步培训。 以上所存问题，将上报院方，争取获得支持，并在2016年逐条解决。
永修县人民医院 2015年11月26日
