附件12：
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
编号：
附件11：
亲 子 关 系 声 明（新生儿姓名），（性别）
是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。 母亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：父亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：出生时间：年月日时
出 生 地： 重庆 市 巴南 区乡（镇）村
由(接生人员姓名)接生,与新生儿关系因原因,未在医院出生。 出生时新生儿状况：
1、好
2、一般
3、差
以上情况若不属实，愿意承担法律责任。
母亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日
父亲签章（指印）：身份证号：日期：年月日 （或监护人签章）：日期：年月日）
证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：证明人与新生儿关系：日期：年月日
所属街道（社区/村委会）签章：
日期：
《医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表（材料）.doc》
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