19病区护理查房记录
时间：2014年9月15日
主持人： 地点：示教室
记录人： 参加人员：
主题：
1、解决患者目前存在或潜在的问题，提高护理效果。
2、检查责任护士的工作质量，了解护理措施落实情况。
3、掌握疾病相关知识及护理新进展情况，提高护理人员业务水平。
护理查房
□ 查房形式：个案□ 疑难□ 教学□ 护理病例讨论 □ 病例类型：死亡□ 出院□ 在院□
主持人：大家下午好！今天我们选择的是一位全身多发性骨折患者进行护理查房。全身多发性骨折是骨科较复杂的病种，根据患者损伤的严重程度，损伤部位的不同，患者的临床症状和后遗症各不相同，严重者会有肢体活动后遗症，对患者及家庭的生活质量影响较大。今天我们查房的患者是31床许安，我们这次查房的主要目的是
1、了解决该患者现存及潜在的护理问题，提高护理质量；
2、提高年轻护士对专科疾病患者的康复护理水平。
3、检查责任护士的工作质量，了解护理措施落实情况。下面由责任护士李洁汇报病例。
（责任护士）：31床；男； 31岁；职业： ；文化程度：初中；家庭状况： ，家庭住址：
。患者因车祸外伤致左下肢活动障碍2月余入院。
入院体查：T36.4℃，P75次/分，R20次/分，BP115/76mmHg，患者神清，耻骨联合上可见膀胱造瘘口，右下肢腹股沟处可见一约20cm长伤口，伤口基本愈合，左髂前可见1*2cm伤口,伤口有少许渗血及脓性分泌物，左下肢肌肉萎缩明显，股四头肌轻压痛，腓肠肌挤压痛，浅感觉较右侧减退，左小腿石膏托外固定，左下肢肌力3级，余肢体肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出。 辅助检查:X线示左侧第
4、5肋骨折，左侧胸粘膜粘连、少量胸腔积液。左足CT示左足第
2、
3、
4、5跖骨骨折，B超示残余尿量50ml。实验室检查：白蛋白：32.8g/l。尿WBC：3+。
入院诊断：1.左髋臼骨折内固定术后；2.骨盆多发骨折；3.腹部闭合性损伤：肝破裂修补术后，空肠浆肌层破裂修补手术后；4.膀胱、尿道损伤行膀胱造瘘术后 尿路感染；5.右腹股沟大面积撕裂伤：血管、神经、肌肉损伤术后；6.胸部外伤：左侧多发肋骨骨折，左侧液气胸；7.腰4右侧横突骨折；8.左足第
2、
3、
4、5跖骨骨折石膏外固定术后；9.左下肢神经不完全性损伤（股神经中度以上损伤 胫神经及腓神经重度损伤） 既往病史：患者于7月7日骑摩托车时与货车发生车祸，120当时送入“市一医院东院”急救治疗，在ICU行“肝破裂修补术+空肠浆肌层破裂修补手术+膀胱造瘘术”，于 .7.28在全麻下行“左髋臼骨折开放复位内固定术”。术后予以抗炎、消肿、止痛、促骨愈合、换药等对症支持治疗，左小腿给予石膏外固定病情好转，今为求进一步康复，于9月5日21:00入我科继续治疗，治疗上予伤口换药、促进骨折愈合、活血化瘀、营养神经、抗感染、止痛等对症处理并配合中药热奄包、低频治疗、中医定向透药等物理治疗及站立训练、肌力训练等康复治疗。
现根据患者病情提出以下护理问题： 1.焦虑：与担心疾病预后有关 2.便秘：予长期卧床有关
3.躯体移动障碍：与多发骨折致肢体肌力下降有关 4.知识缺乏：与缺乏疾病有关知识有关 5.营养失调：低于机体需要量
6.皮肤完整性受损：与术后切口有关
7.自我形象紊乱：与膀胱造瘘引流管有关 8.潜在并发生:泌尿系感染的可能 我们采取的护理措施是：
1.（1）多关心询问鼓励重患者，加强与患者沟通和心理护理。帮助患者了解疾病性质，尊重关怀病人帮助患者正确对待病情详细了解病人以及家属的情况。（2）告知患者及家属膀胱造瘘引流管相关知识，教会患者及家属引流管有关的护理技术及技能，交待清楚注意事项及可能出现的并发症，帮助患者及家属正确应对造瘘口所致的形体外观改变以及排尿习惯的改变，提高患者的自我护理能力和适应能力。
2.鼓励患者多进食高蛋白、高维生素食物，多吃水果、鸡、鱼等，加强营养，以增强免疫力，预防感染。
3.保持大便通畅，指导患者多进食蔬菜水果等富含粗纤维的食物，指导患者进行腹部环形按摩，顺时针方向每天两次，每次20分钟，并观察大便情况，如三天未接大便，应报告医生，必要时遵医嘱使用缓泻剂。
4.预防泌尿系感染。a、鼓励患者多饮水，每日饮水2000-3000ml。以冲洗尿路，预防泌尿系感染。b、夹闭膀胱造瘘管，训练病人膀胱功能，鼓励其自主排尿，注意观察患者自行排尿情况，如出现尿痛、血尿或尿液内有沉渣报告医生，予以对症处理。c、每日更换引流袋，注意无菌操作原则，观察引流袋内尿液的颜色，量及性质，并记录。d、定期复查尿常规及尿培养，动态监测泌尿系统情况。如有异常值，及时遵医嘱抗炎处理。
4.建立翻身卡，协助患者翻身Q2h，协助患者翻身至舒适位，并注意患肢摆放，使患肢保持于功能位。
5.循序渐进安排肢体康复计划。患者现长期卧床，指导患者左腿主动行髋、膝关节周围肌肉以及股四头肌等长收缩训练及被动行高抬腿运动等，循序渐进行康复训练。
（主持人）刚刚责任护士汇报完病史，下面我们到病房查看病人，进行查体。
查患者神志清楚，T36.0℃，P76次/分，R20次/分，BP108/70mmHg，患者目前左小腿石膏托外固定，左下肢肌力3级，膝关节可呈90度弯曲，踝关节可呈35度屈曲。左髂前可见1*1cm伤口，可见少量淡红色肉芽组织分布，伤口干洁敷料覆盖。患者膀胱造瘘引流管已夹管，目前无尿频、尿痛等不适。患者诉左下肢疼痛不适，夜晚难以入睡。现服用氨酚羟考酮330mg.qn.。
（主持人):刚刚我们去病房查看了病人，针对病人情况还有那些护理问题需要补充？请大家发表意见。
（护士）：我补充两点，
1、患者皮肤破损，我们应勤观察患者皮肤愈合情况，观察伤口敷料是否干洁，如有渗血或渗液及时报告医生。予以更换敷料。
2、患者左侧胸膜可见少量胸腔积液，有肺部感染的可能，我们可采取护理措施是：督促患者多饮温开水，提供舒适病房环境，病室内通风，温度在18-22度，注意保暖，避免受凉。定时巡视病人，听诊肺部呼吸音，定时给予翻身拍背，指导病人行扩胸运动，鼓励病人咳嗽、咳痰，观察痰液性质及量，发现异常及时报告医生。
（护士）:我还补充一点，患者自理能力缺陷，与骨折和下肢神经受损有关。应予以患者生活上协助，循序渐进指导患者行做起，站立。指导其行肢体活动，定时对患者双下肢进行按摩，进行关节被动运动，进行抬高腿运动，预防肌肉萎缩。
（护士）：患者有下肢深静脉血栓形成可能。我们应做好两点。a观察
我们要注意观察患者双下肢皮温、足背动脉搏动情况、肢体有无肿胀，如患者肢体出现高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温低、足部动脉搏动消失，应立即通知医生，予以对症处理。b预防
避免下肢静脉穿刺，嘱患者取平卧位，抬高患肢约45度，保持2～3分钟，再放平患肢2～3分钟，同时进行踝部和足趾的活动，每日锻炼数次，每次5～6回，以便更好的恢复身体机能。
（护师）：潜在并发症：压疮。患者体型偏瘦，长期卧床，有形成压疮的风险。嘱病人多翻身，每两小时更换体位。保持床单位清洁、干燥。长期受压部位用滑石粉按摩或用生理盐水清洁局部，可预防褥疮的发生。现患者可用轮椅坐立，长期采取坐位，会引起坐骨结节出产生压疮，轮椅可垫一软枕，并嘱其避免长期坐位，预防压疮发生。
（护师）： 患者现骨折引起疼痛，诉左下肢疼痛不适，根据Budzynsk标准分级： 0级：无痛； 1级（轻度疼痛）；虽有疼感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。；2级（中度疼痛）；疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰； 3级（重度疼痛）；疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。患者现处于2级疼痛，我们应观察患者疼痛的性质、程度、持续时间、部位。指导患者行舒适卧位，患肢正确摆放，加强心理护理，教会患者听音乐等减轻疼痛的办法。必要时遵医嘱给予止痛药。
（主持人）：这次查房大家表现都非常好，患者现在留置膀胱造瘘引流管，根据引流管材质不同，更换引流管时间也有所不同。请问不同材质的引流管，可以留置的时间分别是多久呢？
（护士）：导尿管一般分为硅胶和乳胶两种，31床所用的是乳胶导尿管，一般是每周更换一次，硅胶导尿管最长留置时间为30天。 更换导尿管是应严格执行无菌操作，防止感染。 （主持人）：非常好，希望通过这次查房能对大家有帮助，在这次查房中，患者家属对责任护士工作满意。希望在今后的护理工作中做好前瞻性预防，特别是留置引流管病人的护理，这样的病人应给与重点关注，今天的查房就到这里，谢谢大家！
