脑梗死的护理及早期康复的护理查房
A谢金娣（责任组长）
B成建群（主查） C杨翠娟（责任护士）
D程春云（高责护士） E小廖（学生）
O小陈（学生） P患者
进病房前汇报病史
A：各位同学、同事下午好！ 齐：下午好。
A：我是病区的教学组长叫谢金娣，今天我们将进行一次护理教学查房，查房的内容是脑梗死的护理及早期康复。脑梗死是缺血性卒中的总称：包括脑血栓形成，脑栓塞等，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限脑组织缺血性坏死或脑软化。它的致残率很高，严重影响患者的生存质量，我们在临床上是根据病人情况进行具体的护理。大家都准备好了吗？ 齐：准备好了。
A：那很好，今天的查房形式就是以提出问题进行讨论的形式进行的。查房的安排先由主管此病人的护士汇报病情，然后我们去病人的床边进行针对性的护理体查及健康宣教。然后再围绕查房的目的进行讨论，最后进行总结。那下面请小成汇报一下病情吧。
B：我们今天查房的病人是31床，张宝雄，男，32岁，因“左侧肢体无力2天”入院。诊断为：脑梗死。予抗血小板、降脂、稳定斑块，活血，疏通血管等对症治疗后。现患者情绪低落，我们给予心理护理并协助其生活护理。 D：看来小成对病人的病情还是了解得比较详细的，我要补充一点，我们在汇报病史的时候还要注意病人的专科情况及实验室的检查结果。病人的专科情况:神志清晰，言语清，双侧瞳孔等圆等大的，直径约2.5mm，对光反射存在，口角稍向右歪斜，伸舌左偏， 左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右侧肢体肌力5级，病理征均阴性。入院血压170/100mmhg. A：好，那针对该病人目前的情况，待会我们去病人的病床前查房就要思考以下几个问题。第一，该病人的护理问题有哪些？第二，针对提出的护理问题怎样为病人做好护理措施？第三，怎样为病人做好健康宣教？那好，我们现在去病房吧。
病房中护理查房
A；您好，我是您的责任组长谢金娣，请问您叫什么名字？ P：我叫张宝雄。
A：好的，那我们就称呼你张大哥吧，张大哥，这是我的同学和同事，我们一起来看看你主要是想了解一下您的病情，以便为您实施更好的护理，以促进您的康复。好吗？ P：好的。
A：张大哥，昨晚睡得好吗？现在感觉左侧肢体好点了吗？ P：还好，就是还有点没力。
A：是这样的，这是由于你右侧大脑的血管被堵塞了，引起肢体无力的。
不过您不用太担心，很多病人在脑梗死后都会出现肢体乏力的问题，我们会给你进行肢体功能锻炼的。 P：好的。
A：那大家还记不记得我刚才提出的思考题，针对张大哥目前的情况，我们应该
1 进行哪方面的护理体查？ C：要评估肌力，肌张力情况。 D:还有病理征
A：那好，接下来我们进行一个肌力的评估，请小成为我们做这个体查好吗？ B:好的，首先我们来说一下肌力的分级：0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 Ⅰ级 可见肌肉轻微收缩。
Ⅱ级 肢体能在床上平行移动。
Ⅲ级 肢体能抬离床面。但不能对抗阻力
Ⅳ级 肢体能对抗外界阻力 ，但比正常弱
Ⅴ级 肌力正常，运动自如。
大家看，张大哥右侧肢体运动自如，可以判断为5级，左上肢可以抬离床面，但不能对抗阻力，应该是3级，左下肢可以对抗阻力，但又比正常弱一点，是4级，
B:那接下来再查两个病理征，巴彬斯基征和查多克征，奥本海姆征，都是阴性的。 A:那像张大哥这样的情况，他有哪些护理问题呢？ D：躯体活动障碍，与偏瘫或平衡能力降低有关
E：有皮肤完整性受损的危险，与不能自行翻身，长期卧床有关 0：知识缺乏，与对病情及治疗不了解有关
C: 有废用综合征的危险，与肢体乏力长期卧床有关
A：那好，针对这些护理问题我们应该为病人做好哪些护理措施呢？躯体活动障碍，我们应该指导病人怎样进行患肢功能锻炼呢？ A：请小成为我们做个演示好吧？
B：好的，Bobath握手：助病人将患手五指分开，健手拇指压在患手拇指下面，余下4指对应交叉，并尽量向前伸展肘关节，以坚持健手带动患手上举，在30℃，60℃, 90℃ ,120℃时视病情情况停留5-10分钟，要求手不要晃动，不要过度用力或憋气。还可以进行桥式运动：嘱病人平卧，两手平放于身体两侧，双足抵于床边，助手压住病人双膝关节，尽量使臀部抬离床面，并保持不摇晃，双膝关节尽量靠拢。做此运动时，抬高高度以病人最大能力为限，嘱病人保持平静呼吸，从5秒开始，逐渐增至1-2分钟，每日2-3次，每次5下，这有助于甩髋，拖步等不良步态。还有就是关节被动运动，起坐训练等等。冯叔，谢谢你的配合，以后您就要按我刚才教你做的方法锻炼哦！
A：好，小成做得很好，那接下来要为病人做一个翻身防压疮的操作，这是很重要的内容，我想问问大家，知不知道在这个操作中要注意哪方面的内容。 B：要注意避免拖，拉病人。 C：还要注意良肢位的摆放 D：天气冷，注意保暖。
2 A：大家都说得对，良肢位有三种，仰卧位，健侧卧位，患侧卧位，偏瘫患者最佳的体位是患侧卧位。该体位有如下好处：①拉长短缩的患侧躯干；②通过体重增加患侧的感觉功能输入；③解放健侧肢体，方便患者自由活动。
那下面由小成为大家演示患侧良肢位的摆放，
B：好，张大哥，现在我帮你翻个身，让你睡得舒服点。 P：好
B: 患侧卧位:患侧上肢肩向前伸,前臂往后旋,使肘和腕关节伸展,手掌向上,手指伸开,下肢健肢在前,患肢在后,患侧屈膝稍稍被 动背屈踝关节.B：张大哥，这样的体位舒不舒服啊？ P；还可以。
A：好的，谢谢你的配合。您有什么问题需要问我们的吗？ P：脑梗死是什么原因引起的？以后我要怎样预防？
O：引起脑梗死的原因有很多：高血压，糖尿病，血脂异常，冠心病，脑动脉硬化等。平时要注意低盐低指糖尿病饮食，多锻炼。定期检查身体。
A：嗯，说得没错，那针张大哥目前的情况，我们应该进行哪方面的指导呢？ E：进行患肢功能锻炼，注意翻身防压疮，注意良肢位的摆放。 D：还要注意饮食。调节好心情，配合医护人员的指导。
C：是啊，保持开朗的心情很重要的，对疾病的恢复很有重要性。鼓励进行力所能及的日常活动：如穿衣，吃饭等。加强自理能力训练。穿衣先穿患侧，脱衣先脱健侧。 P：好。
A：那很好，看来大家对张大哥做了一个很详细的健康指导，那我们注意在给病人进行健康宣教的时候，首先要评估病人的病情能不能合作，第二我们要注意宣教的语言要通俗易懂，那刚才我们给张大哥指导那么多，我们现在来进行一个总结反馈吧。小杨，你来吧。
C：好，张大哥，刚才我们讲了这么多，我们有没有什么地方没有讲明白的。 P：都明白了。
C：那你跟我们说说你现在要注意些什么问题？
P：要注意患肢功能锻炼，翻身防压疮，注意清淡饮食。 O：是的，说的很好。
A；那好，张大哥，你现在还有没有其他的需要呢？ P；没有了。
A；那我们今天非常感谢你的配合，我现在就把呼叫器放在这里，如果你有什么事可以随时按铃叫我们。我们也会经常来看你的。那你好好休息吧。 齐：谢谢张大哥！
护理查房后的讨论
3 A；那好，大家都注意了啊，刚才我们通过评估病人发现病人的主要问题是肢体乏力，不能自行翻身，知识缺乏，针对病人的表现，我们讨论一下几个问题。第一：引起脑梗死的危险因素有哪些？第二：脑梗死的临床表现有哪些？并发症有哪些？第三：临床上如何进行护理？那我们现在讨论第一个问题：引起脑梗死的危险因素有哪些？
B：不能改变的危险因素：年龄，男性，种族，卒中/冠心病家族史。可改变的危险因素：吸烟，饮食，静息生活方式，酒精/毒品，肥胖，房颤，脑供血动脉疾病，高血压，糖尿病，血脂异常
A：看来大家都做了充分的准备，其他同学还有没有要补充的。 齐：没有了。
A：好，那我们现在来讨论第二个问题：脑梗死的临床症状有什么表现？并发症有哪些？
C：脑梗死的临床表现有肢体乏力，言语不清，失语，恶心， B：前驱症状一般有头晕，头痛，一过性黑朦，困倦或嗜睡等
D：肢体乏力的并发症有关节痉挛，肌肉萎缩，下肢静脉血栓。坠积性肺炎 A：那大家都说得很好，这些都是脑梗死具体的表现和肢体乏力的并发症，那我们应该怎样为病人进行护理呢？
O：像张大哥这样肢体乏力，有躯体活动障碍的，应协助其做好生活和安全护理，告知病人及家属功能锻炼与疾病恢复的关系，指导功能锻炼。
C：有皮肤完整性受损的危险，应加强翻身，拍背，按摩骨突处，必要时睡气垫床。
D：做好心理护理，努力为患者创造一个清洁、安静、舒适的环境，同时还要针对不同病人的性格特点、文化程度和社会阅历等有效地进行心理疏导。 E：做好良肢位的摆放。
B：告诉病人一些安全的护理常识，怎样预防跌倒。
A：大家都说得很好，那其他同学、同事还有没有其他的补充？ 齐：没有了。
A：那很好，大家都准备得很好，都掌握得不错，达到了我们今天教学查房的目的。那我们这次查房主要是脑梗死的护理及康复，肢体乏力只是脑梗死的一个症状，脑梗死还有其他许多症状及并发症。以后如果有相关的病例我会组织大家再进行学习讨论的，大家也可以查阅相关的文献资料共同学习。那我们今天的查房就到此结束了，谢谢各位同事与同学的配合和参与。 齐：谢谢老师。
