二甲复审预审管理组反馈意见
受伊犁州卫生局的委托，管理组由伊犁州奎屯医院马尚龙院长和我共同对管理组的核心条款进行督导检查。下面就此次检查情况作如下反馈。
一、亮点问题
1、贵院是一所功能明确结构合理，设备精良，规模适当的县级二甲医院。医院上下齐心协力全员参与积极准备二甲医院复审工作，迎评气氛浓厚。
2、医院领导对迎评工作高度重视，积极参与。所到科室部门对迎评工作理解到位给予检查组极大地帮助，在此表示感谢。
3、所有条目按照条目做了基本的分类、分工，有一定的条理性。说明医院已做了大量的基础工作。
4、医疗质量管理体系框架已形成。各项质量及考核指标开始逐步完善。
5、抗病毒中心已开展工作多年且基础工作已初见成效。
6、门诊分楼层分诊、挂号、收费，极大地缩短了患者排队等待时间，提高患者的满意度。
二、建议
1、全院的核定床位及人员比例尚需统一规划及确立，医务人员存在无证行医现象，要求医院对人员排班及科室人员的设定进行一定的调整。
2、各项制度的制定过于随意，无制度发布的日期及红头文件，无法体现制度的权威性。部分制度的可操作性较差。建议规范制度的制定、实施、培训、考核、检查等一系列问题。
3、对条款的理解尚不到位，制度存在不合理现象应将每一个部分所涉及的所有条款进行分析、汇总，统一制定制度。以避免出现各项制度相互矛盾现象。
4、对应急预案的人员知晓率尚待提高制定符合本科室特色的应急预案。
5、医院投诉未规范管理，影响对全员管理的统
一、总体、分批教育及培训典型案例的安全教育。对投诉的处理应有奖罚措施并落实到位。增加员工投诉的相关内容。
6、对医院质量管理组织理解不到位，不是行政分工，应为医院医疗质量及安全管理的最高组织。下设各质量管理委员会及科室质量管理委员会。实行院——科二级管理。
7、医务人员的告知必须由患者签名，如不能签名必须有授权委托书，病例中不能出现除患者及委托人以外的人员的签名。同时对少数名族文字必须有翻译签名。
三、整改措施：
1、我院已将核定床位上报卫生局等待审批，医院对个别人员排班及科室人员的设定进行了调整。
2、医院对《伊宁市人民院制度汇编》、《人民医院应急预案》将每一个部分所涉及的所有条款进行分析、汇总，去除了各项制度的不协调。还对制度、预案发布红头文件进行规范化管理，进行了全院的学习培训、考试、检查监督实施。
3、对条款不理解到位的地方进行了分析、汇总、统计，并在每周周六进行二甲工作条款的培训，分析、讲解条款。
4、《伊宁市人民医院急预案》已下发红头文件进行督促学习，并在全院进行宣讲，对所有应急预案的参与人员进行了专门的演练、培训。各科室已制定符合本科室特色的应急预案并进行了上报。
5、医院投诉已规定由党办负责管理，对各科室的人员进行了教育及典型案例的安全教育。对投诉处理增加奖罚措施并落实到位。增加了员工投诉的相关内容。
6、重新对医院质量管理组织进行学习、理解，医院医疗质量及安全管理的最高组织。下设各质量管理委员会及科室质量管理委员会。实行院——科二级管理。
7、对医务人员进行规范化的病例书写规范培训，病历质控部门加强把关。保证医务人员的告知必须由患者签名，如不能签名必须有授权委托书，病例中无出现除患者及委托人以外的人员的签名，同时对少数名族文字有翻译签名。
