也谈“预防人为因素”
2009-11-25 14:29:25 中国民用航空网 | [ 大 中 小 ]
（作者：程方）
所谓“因素”，即构成事物本质的成分或决定事物成败的原因或条件。航空维修工作中的人为因素即为维修差错产生的原因。人为差错，是人的行为的结果超出了可接受的界限。换言之，人为差错是指在生产操作过程中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果可能以某种形式给系统带来不良影响。对于民航工作来说，安全是永恒的主题，安全飞行是所有航空公司正常运营的共同基础。航空维修工作广义范围上的所谓安全，就是无事故。
人为差错一般包含以下五种情况：未执行分配给他的职能； 错误地执行了分配给他的职能；执行了未赋予的分外职能；按错误的程序或在错误的时间执行了职能；执行职能不全面。航空维修中的人为差错是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响，其表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷，这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。
航空安全事故的发生，是在“人、机、环”三个要素中的某些不安全因素相互影响和相互作用的结果。国内、外大量飞行事故的统计表明：人的不安全因素是引发飞行事故的主要原因。航空安全研究者研究发现，出事的原因在人为因素与机械原因所占的比列发生着某种变化，在二十世纪初期，80%以上的事故原因是因为机械原因造成的，而到了今天，却有80%以上的事故的发生是因为人为因素造成。因此，为了减少飞机的出事率，就必需减少出事的原因，也就是尽量减少人为因素造成的差错。
随着航空技术的不断发展，应用到飞机上的先进技术更是日新月异，越来越先进。随之飞机的各系统也变得越来越复杂。所以，飞机技术的发展创新，对飞机维修的技术与质量要求就更高。因此，注重维修工作中的人为因素，对提高航空公司是安全水平是十分必要的，也是十分有利的。
一、人为因素可能产生的几个原因
（一）违章操作，盲目蛮干
各型飞机维护手册中提供了各项维护工作所应遵循的操作程序、操作方法及安全注意事项等，这些既是保证飞机维修质量的依据，也是开展安全生产工作的准则。假如某些维修人员在故障隔离、附件拆装、系统调试等维修工作中，不完全按照维护手册的规定去做，而是排除故障靠经验、拆装附件凭感觉。这样一来，就难免在工作中出现漏洞和差错。
机务维修工作是要保证万无一失的具有高度责任心和专业性的工作。在这样的工作过程中，必须严格要求维修人员按章办事，以维护手册为依据，严格遵守操作规程，杜绝盲目维修，违章操作。
盲目蛮干是人为差错的主要原因，现在已引起了各航空器维修企业领导的高度重视。从事飞机维修工作，要求从业人员有高度的责任心和严谨慎重的维护作风，在工作中不能有任何麻痹思想和侥幸心理，否则就可能发生维修差错并导致严重后果。类似机身维护口盖漏盖、起落架销子漏拔，插头漏接、机轮轮挡漏挡漏取、保险漏打、工作梯碰伤飞机、工具漏清点遗留在飞机上、轮胎磨损到标未检查出来等等维修差错，在现实中是完全可以避免的。但却时有发生，究其根本原因，是机务维修工作量大，心理压力大、某些员工工作责任心不强、安全意识薄弱二造成的。近年来，民航大量引进新飞机，民航维修机务队伍整体人员情况呈年轻化态势，造成部分青年员工忧患意识淡漠、缺乏敬业精神、维护作风浮躁。为解决此问题，很多飞机维修单位走了弯路，付出了经验教训。一开始，他们片面注重业务知识培训，而忽视了职业道德教育。如今，很多维修单位意识到了单纯追求培训效果所产生的弊端，正在逐渐重视和加强职业道德教育。这是一个很好的转变与开端。
（二）机务人员思想不稳定
飞行、机务是保证飞行安全的两大支柱，他们的地位应得到肯定。然而一直以来，民航机务人员的地位普遍较为低下，更主要的是，有一种错误的思想，认为机务部门不能创收，纯粹是消耗，在维修成本、厂房改造、设备引进、甚至劳保配给等外部环节上不能给予机务行业强有力的支持，直接造成了机务队伍的不稳定。从机务内部来看，有些机务人员觉得干机务吃亏、没奔头、又苦又累，他们宁愿抛弃所学的机务专业知识，想方设法调离机务岗位，造成了机务维修人才的流失，间接上也带来了机务队伍的不稳定。而由于人员思想不稳定，在维修工作中不可避免地存在着安全隐患，飞机维修质量就得不到应有的保证。
（三）维修人员参加培训少，业务素质降低
近年来，我国民航事业始终处在高速发展过程中，但是，持续高速发展也为民航带来了不少问题和矛盾，尤其是民航机务人员的业务素质没有及时跟得上行业整体高速发展的问题较为突出，这也成为造成当今飞机维修质量不高的又一主要因素。
有人将机务人才的培养比喻为“十年磨一剑”。对于技术性很强的飞机维修工作来说，一支具备较高文化素质和坚厚业务技能的工作团队是必不可少的。随着新飞机的大量引进，很多机务年轻同志被分配到一线生产单位直接从事飞机维护工作。他们中的大部分人来自于各大、中专院校，文化素质较高，这是搞好飞机维修工作的有利因素。但同样应该看到的是，培养一个合格的维修人员不是一朝一夕的事，需要经过严格的专业理论培训和岗位技能训练，且经过严格的考核后才能上岗。而要磨练出扎实沉稳的维护作风，成长为一名优秀的机务业务骨干，还须经过更长的时间。
（四）检验制度落实有疏漏
坚持检验制度是把好维修质量关的关键。对此，适航管理部门早就制定了相关的规章制度和程序，很多维修部门也建立有完善的质量管理体系和质量控制体系，并逐步推进着SMS安全体系建设工作。检验制度落实有疏漏主要存在于某些维修单位检验制度不健全、检验人员责任心不强、或在质量检查职能部门配备了没有足够经验的非专职检验员等。由于这些问题的存在，使一些本来可以避免的人为差错逃过了检验的关口。
（五）维修管理不力
规章制度、工作程序、技术标准、操作规范不健全、操作性差或执行不力，都可能导致出现违章作业并可能引发人为差错。如：飞机称重，没有按规定挡好轮挡而导致飞机前滑；不按载重平衡手册规定装卸货物而导致飞机重心失去平衡机尾坐地损伤；牵引飞机违章大角度大速度转弯而折断拖棒安全销等。发生此类的人为差错是工作者违反规定、工作标准低而造成的，究其根本原因，在于维修管理工作不力。
二、人为因素中“人”的理论
（一）关于“人”的描述与“人本”思想理念
人为因素这个概念中，显而易见“人”在其中起着重要的作用。引入“人”的概念，有利于我们了解和理解“人本”关系与“人”的主体地位。“人本”思想被提出，最早可以追溯到古希腊时期著名哲学家普罗泰戈拉所提出的“人是万物的尺度”， 他认为事物的存在是相对于人的感觉而言的。在西方哲学史上，德国旧唯物主义哲学家费尔巴哈对“人”的本质的认识具有特殊重要的意义，他的人本主义思想，为日后马克思主义人本思想的形成起到的重要理论来源作用。“人本”思想是对“人”在发展过程中的主体作用与历史地位的肯定，“人本”思想不仅强调了“尊重人、解放人、依靠人和为了人”的一种价值取向，还提出了“关于人与自然、人与社会、人与组织、人与人之间基本关系”的一种思维方式。
“人本”中的“人”，是一个社会历史概念，不能归结为个人。这里的“人”既指全体社会成员，又指“人”的主体。众所周之，民航是一个高投入、高技术、高风险的行业，大型航企一般都是大型国有企业，这些企业是国民经济的支柱。而国有企业的员工，则是形成这些支柱的每一个“螺钉”。因此，航空维修企业落实“人本”管理理念，不仅可以有效预防人为差错，保证飞行安全，更可以体现对社会的一能尊重和保障机务劳动工人的根本权益，还能积极促进每个人的全面发展。
（二）木桶理论
机务是以一个整体形式出现的。假如这个群体中，任何一个人的工作出现了差错，那么对于整个环节的工作都会产生影响。一个机务维修群体，如何可以发挥其最大的人力资源优势而降低维修风险，预防人为差错呢？其取决于这个群体中工作质量最低的那位员工的改变与进步。这就是我们所熟知的“木桶理论”。 木桶理论的最初含义告诉我们：“木桶的储水量取决于最短板的长度。”这就要求这个群体非常注重发挥每一位员工的潜能。在这群体中，可能有的人适合做例行工作，有的人喜欢钻研排故，有的人擅长查阅资料，有的人乐意辅助他人。所有这些人的性格，群体管理人员都应了然在心。在木桶理论的思维下，群体管理人员所采取的管理模式起码应包含两条：一是，平时一位维修员工有什么维修资质，喜欢干什么，擅长干什么，就分配他去干什么；二是，特殊情况下，如有重大故障、航班大面积不正常时，任何一位员工必须具备与其维修资质相符的工作能力，在任何一个能够充分发挥他能力的地方人尽其用。这样做的直接目的，就是树立了每一位机务员工对待工作的信心，更培养了他们的自信心。如此一来，“木桶理论”中最短板的长度得以提高，人为差错可能发生的弱项被加强，安全关口自然而然前移，整个群体的管理成绩也会稳中提升。
（三）动车组理论
发挥一个机务维修群体或集体中每一位成员的特长，不仅有利于这个群体的发展建设，而且对群体中每个人的潜能也是一种发掘与肯定。“员工自觉”预防人为差错的管理理念来自于“动车组理论”。原先我们总说：“火车跑得快，全靠车头带。”现在我们得知，这句话是主观片面的、是不一定对的。火车动车组为什么比普通列车时速快？是因为它的每节车厢都有自己的动力。“动车组理论”告诉我们，发挥一个机务群体中每个人的主观能动性，才能使这个集体又快又好的发展。在航空维修工作中，个人自觉的行为是非常难能可贵的，因为只有当一个人把这个群体当成了自己的“家”，把自己真正融入到“家”的工作中去，他才会自觉地为其发展去谋划思考。自觉的行为运用在机务行业，就是从“要我安全”到“我要安全”的变化。这可不是简单的几个字顺序上的变化，而代表的是一种主动的态度。“我要安全”中可以包含“我要安全”、“我要规范”、“我要标准”、“我要优质”等诸多含义。当一个群体中每个人的主观能动性都被调动起来了的时候，管理人员起到的主要作用就不仅仅是“拖动”这个群体来被动地叫喊预防人为差错，而主要是引领这个群体安全发展前进的方向。
三、“人”的因素
（一）专业
专业是机务工作的一个特点，机务工作需要专业系统的业务学习和理论培训。在开展专业的飞机系统学习和业务讲解工作的时候，就应非常注重细节化的培训管理思路。比如，机务工作出现人为差错有一个很重要的原因就是维修人员在工作进行过程中被打断。因此，对于一个机务青工来说，他预防人为差错的基本做法就是他的学习提问永远不应该在师傅们绕机完成检查工作时进行，而是应该在等待飞机推出、等候排故器材等时候。这些细小的环节针对性极强，往往带来的后果却是巨大的。众所周知，飞机安全体系是由“人、机、环”三要素构成的，“人”在其中的主观能动性不容忽视。强调“人、机、环”这三要素中“人”的因素，不仅需要发挥“人本”科学发展管理理念，更需要从小事入手，追求维修工作的专业态度，追求维修过程的细节完美主义精神，将细节管理渗透到思想稳定、学习培训、生产计划、质量监察、维修作业、员工心态、工作环境、生活福利等各个方面。只有事事不分巨细，每个细节都当做是重要环节，每个人都自觉执行规范和规章，预防人为差错，实现安全生产才可能有长久的保证。
（二）诚信
诚信是机务人所特有的优良品质，也是预防人为差错，确保飞行安全的有效方法。讲究诚信，首先讲究的就是自我诚信，尤其注重慎独。机务维修工作每一个环节细小而复杂，但串接起来，可能就关系着百十条生命。每天维修工作都要完成的机务维修工作单卡可能很多员工都能背过，但如何讲究落实，这就是一种对自己的诚信。以实际工作为例——给飞机发动机补加滑油，这看似一项简单的机务勤务维护工作，却直接关系着飞行安全。因为机务外场员工每天都要从事多次的简单的补加滑油工作，其实却有着许许多多的要求、规定、操作程序和注意事项。航后检查滑油量的规定时间是多长？滑油油液的标号有什么要求？操作时应注意什么事项？能不能够戴着线手套加滑油？怎么样正确开启滑油筒？安全打开滑油箱口盖的方法是什么？滑油箱口盖封圈怎样检查？补加完滑油后怎样确保滑油箱口盖已盖好？在记录本上完成签署时的注意事项是什么„„这些细小工作环节，步步事关补加滑油这项简单勤务维护的工作质量和后续航班的正常安全，所有这些细小环节的完整融合，才能够安全出色地完成一项工作任务。否则，就可能出差错，造成发动机空停等事故。细节管理，正是一个航空维修企业预防性维修安全管理体系所应强调的重点。个人的诚信更有利于一个群体成员间的团结和谐，有利于培养这样群体的团结心和凝聚力。
（三）团结
机务是一个团队，团队对外是一个整体、一个形象。那么，如何让这个团队尽可能地向外界展现出一个统
一、一致的团队形象呢？这就是和谐。团结和谐的一个机务团队不仅是一个集体凝聚力、战斗力最直接的体现，而且可以使维修差错发生的几率降到低点。现在，很多航空维修企业文化中倡导“快乐工作”。笔者理解，这是对工作准则的一种含义延伸。因为有考查证明：人在工作中的差错发生频率，有60%-80%是与个人生活、心理因素有关的。人们只有深入了解和洞察自身生理与心理的特点和规律，调整好自身生活，稳定好自我情绪，使自己的生理、心理等身体各方面处于最佳的状态，才能将人为差错降低到最低点。一个集体的团结与否，对这个集体中成员的工作情绪有着很大的影响。在日常维修工作中，航空维修企业应实行“员工创造工作心态，单位创造工作环境”的管理思路，促进个人与企业间、个人与个人间的双和谐。团队团结还有一个体现点就是为保证维修工作质量标准二开展的机务员工间的互帮互检。强调维修工作中员工间的互帮互检是保证维修质量标准的一种有效形式，是对“预防性安全关口前移”这一安全生产管理理念的具体操作。比如上面所提过的发动机补加滑油的事例，我们不难看出，在一个机务员工完成补加飞机发动机滑油的诸多程序工作后，假如再加上一道看似简单的互检工作环节，就可以大大提高安全性，有效预防人为差错的发生概率。
（四）创新
创新是发展的动力。笔者前面所提到的预防人为差错基本上都是态度的问题，而在维修工作中不断总结成绩，汲取经验教训，科学地创新发展防控差错体系，才是一种真正有效的精神。要实现持续安全发展理念，简而言之，要就需要有创新的动力。某航空维修单位一线航线维修车间为有效预防人为差错的发生，制定并实施了多种防控具体措施，如：分析以往维修差错事故征候，汲取经验教训；开展全员技术培训与经验交流；严格落实安全生产规章与工作单卡制度；保证维修工作质量标准，加强员工间的互帮互检；维修人员培养优良的维护作风，树立良好的工作习惯；解决好维修与检查中的人的生理、心理因素问题；保证好维修作业中的环境问题等。纵观所举例罗列的这些管理措施，有的措施是注重预防，有的措施强调质量，但归根结底，都是从细节出发，都是以安全生产为最终目标。可以这样说，没有细节化的管理措施尚有情可原，但假如缺少细节化的管理思维，就十分悲观与可惜了。
著名墨非定理的原文为：“If any thing can go wrong，it will.”它的意思是：如果任何事物能够发生差错，那么这种差错总是会发生的。这条定律明确地告诉我们：假如要想消除工作中的差错事件，必须消除出现差错的可能性。作为一名机务维修人员，在进行每一项维修工作时，都应事先认真仔细地分析维修过程中可能发生问题的每个环节，找出其出现差错的位置，并提前采取措施，最大限度地消除差错可能产生的路径。通过合理有效的预防，从而避免差错，减少和杜绝人为差错，提高维修质量。
提高维修质量是预防人为差错、保证飞行安全的重要措施，维修质量稍有松懈，就可能会出现人为差错，就可能会发生飞行事故。航空维修企业只有以维修质量为先提，以细节管理为抓手，以员工利益为根本，以安全压力促动力，才能探索出适合自己维修工作企业实际的特色管理模式，在不断创新中完善自身管理，在持续发展中保证优质维修，在预防机务维修人为差错工作中求得主动。
