两票制巡查记录表
一、药品基本信息
药品名称（通用名）：
规格：
批号：
药品生产企业：
第一票开票企业：
第一票收票企业：
开票单价：
调拨票开票企业（若有则填）：
调拨票收票企业：
开票单价：
第三票开票企业：（若有则填）
第三票收票医院：
开票单价：
二、药品“第一票”情况（生产企业或视同生产企业开给流通企业的发票）
第一票发票与随货同行单是否匹配：是/否
第一票票面和随货同行单信息是否齐全：是/否
三、药品“第二票”情况（流通企业开给医疗机构的发票） 第二票发票与随货同行单是否匹配：是/否
第二票票面和随货同行单信息是否齐全：是/否
第二票随货同行单内批号是否与第一票随货同行单内批号一致：是/否
第二票开票企业与第一票接受企业是否一致：是/否
（选择否：请继续完善以下（1）-（3）） 第二票开票企业：
第二票收票医院或企业：
开票单价：
第一票开票企业是否符合规定：是/否 （药交所网站查询）
第一票接收企业是否一级代理：是/否（药交所网站查询）
（1）若不一致是否属于流通集团内调拨：是/否
（选择是：请完善第四项，选择否：请完善（2））
（2）是否属于偏远地区第三票政策范围：是/否
（选择是：请完善第五项，选择否：请完善（3））
（3）是否属于临床必需无替代、急抢救药品可不执行“两票制”特殊政策：是/否
四、药品“调拨票”情况：（有此情况则填写）
调拨企业之间是否属于同一流通集团（药交所网站查询）：是/否
集团内调拨是否仅为一次：是/否
调拨发票与随货同行单是否匹配：是/否
调拨发票票面和随货同行单信息是否齐全：是/否
调拨发票随货同行单内批号是否与第一票随货同行单内批号一致：是/否
五、药品“第三票”情况：（有此情况则填写） 第三票发票与随货同行单是否匹配：是/否
发票票面和随货同行单信息是否齐全：是/否
第三票随货同行单内批号是否与第二票随货同行单内批号一致：是/否 第三票开票企业与第二票接受企业是否一致：是/否
