《出生医学证明》申请书
麻江县卫生局及相关单位：
本人： 年龄： 岁，民族 ： 族，爱人： 年龄： 岁，民族： 族，家住 县 乡 村 组，于 年 月 日生育一（男、女）孩（第 孩），取名： （家长手印）。
因 未到医疗机构住院分娩，现分娩地点为： 接生员： （签字和按手印）。现请县卫生局及相关单位进行审核，给予办理《出生医学证明》为谢。
特此申请。
村委意见（签字、盖公章）：
否接种疫苗）：
乡卫生院意见（复核，盖章）：
妇幼意见：
防疫意见：
申请人（签字和手印）：年月日卫生室意见（出生日期是否正确，妇幼、免规是否建卡、建证、上报、是县卫生局意见：
《《出生医学证明》申请书.doc》
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