调 查 问 卷
为了更好的为业主提供健康优质的医疗服务，满足个性化的需求，我们真诚地邀请您参与本次调查，有您的支持，我们将做得更好。
一．调查对象个人基本情况 1.您的性别：男（
）女（
）
2.您的年龄：18岁—30岁（
）30岁—45岁（
）45岁—60岁以上（
） 3.婚姻状况：已婚（
）未婚（
）
二、医疗需求
4、您一般就医所选择的医院（
）
A、社区卫生服务站， Ｂ、公立医院，
Ｃ、民营医院D、私人诊所。
5、你选择就医地点的原因是（
）（可多选）
A、距离家近，Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低， Ｅ、医疗设备齐全，F
2、就医环境好，G、能报销，H、其他。
6、您希望医疗服务队为您提供以下哪几种医疗服务方式。（
）（可多选） A、小区现场义诊及咨询服务，B、普查及免费检查项目，Ｃ、上门服务，建立健康档案，Ｄ、健康知识讲座。
7、您比较希望获得哪方面的医疗服务？（
） A、内科，Ｂ、外科，Ｃ、妇科，Ｄ、产科，Ｅ、其他
8、您所接受的医疗卫生服务项目包括（
）（可多选）
A、看病开药，B、健康教育，C、慢性病随访，D、定期体检，Ｅ、咨询，Ｆ、其他。
9、您清楚合作医疗的报销制度吗（
）
A.很清楚，B.知道，C.知道报销一说，不知道怎么实现，D.不知道。
10、孕、产妇有没有定期随访并进行免费健康体检和健康指导？（
） A、有，B、没有，C、不知道该检查什么
11、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有，B、没有，C、不知道有该项服务。
三、医疗服务与建议：
1、您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选） （1）医疗队拥有更专业社区全科大夫；（2）上门为业主提供医护服务；(3)家庭成员医疗档案；（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务；（5）改革医保制度，保证老年人在院看病报销比例增加；（6）贫困户的医疗救助；
