金鸡镇基本医疗卫生现状调查问卷
您好！我是成都医学院的学生，这是一份关于农村基本卫生现状的调查问卷，目的在于了解我镇群众的医疗卫生现状和心声，倾听群众对医疗卫生的建议，更好的推动农村医疗卫生事业的健康持续发展。为了使您的信息更有意义，希望您能够根据自己情况如实填写，并在括号里选出选项，其中多选题可以为一个及其以上。您所提供的信息将会得到绝对保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚的感谢您的合作！
一、基本情况
1.您的性别:（）A.男B.女
2.您的年龄：（）A.18岁以下B.19-30C.31-40C.41-50C.51-60D.61岁以上
3.过去一年,您的家庭年收入大约为: （）
A.2000元以下 B.2000至4000C.4000至6000D.6000以上
4.您家有因病需要长期照顾的亲人吗? （）A.有B.没有
二、健康生活【部分题给出答案，仅作参考，请不要在括号里订正自己的答案】
1.您吃早餐吗？（）A.不吃B.很少C.偶尔D.经常
2.您喝酒情况：（）
A.不喝酒B.出去聚餐喝酒，但是适可而止C.每天喝适量酒D.每天喝很多酒
3.您个人吸烟情况：（）
A.从不吸或已戒烟B.偶尔吸烟C.有烟瘾
4.您每天锻炼身体的时间大约多长？（）
A.少于1hB.1～2hC.2～3hD.3h以上
5.您每天的平均睡眠时间是多少？
A.6～7hB.7～8hC.8～9hD.9～10
6.您知道下面哪些生活用品可以预防感冒？（）
A.酱油B.白酒C.食用醋D.食用碘盐
7.您知道人发烧时大约在多少度以上才可以服用退烧片吗？（）
A.不知道B.37.5度C.38.5度D.39.5度
8.您认为献血对身体有负面影响吗？（）
A．不知道B.有负面影响C.没有负面影响 D.负面影响很小
9.您知道鸡蛋和哪些饮品共同食用会对肠胃有损害？（）
A.牛奶和啤酒B.牛奶和豆浆C.豆浆和啤酒D.果汁和豆浆
10.下列哪类颜色的蔬菜有益于人的肺？（）
A.黄色B.绿色C.紫色D.白色
11.下列哪种水果含有的维生素C最丰富？（）
A.猕猴桃B.苹果C.橙子D.柠檬
12.成人血压正常范围是多少？（）
A.60-100mmHgB.80-100mmHgC.80-120mmHgD.不知道
13.您认为糖尿病“三多一少”中“三多”是指哪“三多”？ （）【多选题】
A.多饮水B.多汗C.多食D.多尿E.体重升高F.不知道
14.您认为乙型肝炎（乙肝）通过什么途径传播？（）【多选题】
A.性接触B.血液C.母婴D.握手E.蚊子F.不知道
15.某冠心病患者突然出现大汗淋漓,胸骨后剧痛,应当立即采取什么措施？（）
A.速打“120”呼救B.立即就近送医院C.就地平卧,舌下含硝酸甘油,同时拨打“120”
16.保健药品能否替代药品？（）
A.能B.不能C.不知道
17.产妇初乳颜色微黄，是否可以遗弃？（）A.是B.否
18.纯母乳喂养至少应坚持至生后的：（）
A.4个月B.5个月C.6个月D.7个月
19.下列哪种食物与啤酒共同食用会致癌？（）
A.烧烤类食物B.龙虾C.鱼D.鸭
20.您或您的家人是否参加过卫生服务站提供的健康知识培训讲座？（）
A.有，经常参加B.有，偶尔C.知道，但没去过D.不知道有这种讲座
【参考答案】6.C7.C8.D9.B10.D11.A12.C13.ACD14.ABC15.C16.B17.B18.C19.A
三、就医情况
1.出现常见疾病，您首先会选择下列哪个机构进行治疗？（）
A.省级、市级医院 B.县级医院 C.乡镇卫生院 D.私人诊所 E.自己买药 F.不治疗 G其他.2.出现重大疾病时，您首先会选择下列哪个机构进行治疗？（）
A.省级、市级医院 B.县级医院 C.乡镇卫生院 D.私人诊所 E.自己买药 F.不治疗 G其他.
3.过去一年您家平均每人在看病上的花销是多少？（）
A.小于500元B.500-2000C.2000-5000D.5000-10000E.10000元以上
4.您觉得这一开销占您家庭收入比例（）
A.偏高，难以承受B.正常，可以负担C.偏低
5.您一般多久做一次身体检查？（）
A.从未做过B.5年以上一次C.两三年一次D.每年一次或更多
6.如果从未做过，原因是？（）【多选题】
A.浪费时间B.浪费钱C.我很健康不用做身体检查D.其他
7.您会选择一些民间偏方或民俗方法来治疗自己或家人的疾病吗？（）
A.经常使用B.偶尔用C.极少用D.从未使用
四、当地医疗诊所评价
1.您对您家附近的诊所医疗状况影响如何？（）
A.非常好B.较好C.一般D.差
2.您认为一下哪些因素使您产生这种印象？（）【多选题】
A.服务态度B.医生专业知识C.就诊的花费D.医疗设备、检查方法E.其他
3.您所在的村诊所有乱收费的现象吗？（）
A.有，自己或家人遇到过B.有，听别人说过C.没有 D.不了解
4.您所在的村诊所有耽误病情的现象吗？（）
A.有，自己或家人遇到过B.有，听别人说过C.没有 D.不了解
5.您认为村医生的医疗知识丰富吗？（）
A.丰富B.一般C.缺乏D.未就诊过，不了解
6.您希望村诊所提供哪些医疗服务？（）【多选题】
A.应急医疗措施宣传 B.现行医疗制度宣传 C.慢性病随诊 D.日常保健和传染病防治 E.其他
五、农村新型医疗保险
1.您是否参加农村合作医疗保险？（）A.是B.否
2.您家中已参保人数是（）A.0人B.1-2人C.3-4人D.4人以上
3.您了解新农合的途径有哪些？（）【多选题】
A.社区/村发放的宣传资料B.乡镇医院、村委会工作人员C.医疗机构工作人员
D.亲戚、朋友、同事E.电视报纸等传媒工具F.其他
4.您了解新农合的缴费制度吗？（）
A.非常了解B.了解一切C.不太了解
5.您了解新农合的报销程序吗？（）
A.非常了解B.了解一切C.不太了解
6．您了解医保报销比例吗？（）
A.非常了解B.了解一切C.不太了解
7.您觉得医保有帮助减轻您的医疗负担吗？（）
A.有B.帮助很小或无
8.参加新农合后，您认为新农合在一下哪些方面有效果？（）【多选题】
A.减轻负担B.买药或门诊更便宜C.住院更便宜D.医疗渠道容易获得 E.身体健康改善
