来宾市兴宾区人民政府
办 公 室 文 件
兴政办发〔2011〕110号
来宾市兴宾区人民政府办公室 关于印发来宾市兴宾区新型农村合作医疗
基金
补偿技术方案（2011年修订）的通知
各乡（镇）人民政府、街道办事处，区政府直属各单位：
《来宾市兴宾区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○一一年七月十八日
来宾市兴宾区新型农村合作医疗基金
补偿技术方案
（2011年修订）
为了充分发挥新型农村合作医疗（以下简称新农合）基金的作用，进一步提高医疗保障水平，巩固和完善新农合制度，让农民得到更多实惠，根据《自治区卫生厅 民政厅 财政厅 农业厅 编办关于进一步加强新型农村合作医疗制度建设的通知》（桂卫农卫〔2009〕21号）及《自治区卫生厅 财政厅关于印发广西壮族自治区新型农村合作医疗基金补偿技术方案（2011年修订）的通知》（桂卫农卫〔2011〕25号）文件精神，按照增加补助、全面覆盖、巩固提高的指导思想，结合我区实际，特制定以下补偿技术方案：
一、基金筹集
（一）参合缴费时间。缴纳参加当年新农合时间为当年2月28日前〔因错过缴费期限当年出生的新生儿（婴儿），随参合母亲纳入新农合保障范围，新生儿（婴儿）与母亲按一个人标准进行补偿，不需另行缴费参合〕。如有变动，按我区新农合管理中心通知的时间执行。
（二）对农村五保户、重点优抚对象（含三属在内）、低保户、特困户、孤儿、残疾人等参合给予帮助，由民政部门代缴参合费；独生子女户、双女结扎户（指双女及父母）的参合费由区财政解决。
（三）新农合基金主要由政府补助和农民个人缴纳进行筹集。2011年新农合人均筹资标准为230元/人〃年，其中，中央财政补助124元/人〃年；自治区财政补助49.8元/人〃年；来宾市财政补助8.67元/人〃年；区财政补助17.53元/人〃年；农民个人缴费30元/人〃年。今后，根据中央和自治区政策逐步提高新农合筹资标准。
二、基金分配 新农合基金全部为统筹基金，分为住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金，实行门诊统筹补偿后不再设立家庭账户。
（一）风险基金按当年统筹基金总额的10%提取。风险基金达到当年统筹基金总额10%的，不再提取风险基金。
（二）提取风险基金后，统筹基金按72%为住院统筹基金、28%为门诊统筹基金进行分配。
（三）住院统筹基金和门诊统筹基金之间可以调配使用。
（四）当年筹集的统筹基金结余（含风险基金）不应超过15%。历年统筹基金累计结余达到当年统筹基金的25%（含风险基金）后，不应再增加结余。
三、补偿范围
（一）参合农民因病住院就医或门诊就医的医药费用，纳入新农合补偿范围,本方案中规定不予补偿除外。
（二）2010年《广西新农合基本药品目录》（桂卫农卫〔2010〕5号，以下简称《基本用药目录》）内的药品纳入新农合补偿范围，《基本用药目录》外的药品不予补偿。实施国家基本药物制度的定点医疗机构，只能配备和使用基本药物以及经批准增补入基本药物目录的药品。
（三）新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，由各级财政安排专项资金的项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。
（四）意外伤害住院补偿
1.对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂（场）或工地作业时负伤等），新农合基金不应给予补偿。
2.对见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明材料。
3.对无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中可补偿费用部分，按30%的比例给予补偿，封顶线为10000元。
（五）慢性疾病补偿
1.常见慢性病：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性肾炎、甲亢、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、慢性肝炎（肝硬化失代偿）、冠心病、肺结核等必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目门诊费用纳入住院基金补偿范围，补偿限额600元/人〃年，不达600元的按发票实际费用补偿；
以上疾病必须凭政府举办的县级或以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书。
2.特殊慢性病：恶性肿瘤、重症地中海贫血、重症帕金森氏症、肾病综合症、尿毒症、血友病、重症精神病、再生障碍性贫血、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等必须的（或专用的）药品、检查和治疗项目门诊费用纳入住院统筹基金补偿范围，按相应级别的定点医疗机构住院补偿比例补偿；
办理以上疾病补偿，必须填写《来宾市兴宾区新型农村合作医疗特殊病种审批表》，经所在参合地经办点核实盖章，区合管中心审批盖章。
3.将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合基金补偿范围，具体补偿办法由自治区另行制定。
（六）不予报销范围
属下列情形之一者，不予报销。
1.报销手续不全者或不符合财务制度规定的；
2.参与卖淫、嫖娼活动而染上性病（如梅毒、淋病、尖锐湿疣等）、艾滋病等传染病患者的医药费用；
3.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、戒毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；
4.违法或犯罪被拘留、教养、判刑者；
5.单纯检查住院者；
6.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术和近视矫正术等医药费用；
7.假肢、义齿、眼镜、助听器等复发性器具费用；
8.各种减肥、增肥、增效项目费用；
9.各种自用保健、按摩、推拿、治疗器械费用；
10.计划免疫接种、疫苗费、婚检等属公共卫生和保健项目费用；
11.在非定点医疗机构发生的医药费用；
12.办理新农合报销补偿的有效票据、疾病证明书、用药清单必须使用原件，复印件不予报销(参加各种商业性保险非意外伤害在校就读的学生除外，但必须持原件到区合管中心办理审批手续)；
13.冒名顶替和弄虚作假者；
14.参加城镇居民医保和职工医保的不予补偿；
15.所有报销材料超过一年不办理新农合补偿的医药费用不予报销（以出院日期为准）；
16.服务项目类：挂号费、出诊费、会诊费、交通费、救护车费、陪护费、特护费、护工费、新生儿保育费、保温箱费、空调费、中药煎煮费、伙食费、生活费、超10元的床位费、无具体名称的其他费用等；
17.材料类：一次性尿壶、便盆、塑料盆、胶桶、围裙、袖套、缝合包、产包、床单、被套等费用；奶嘴、腹带、拐杖、轮椅推车、材料纸、卫生纸、草纸、尿裤、尿片、体温针、止血带、出生证、宝宝纪念章、接种证等费用；
18.单项医用材料费用在100元（含100元）以上至500元以下的自付20%，500元（含500元）以上的自付50%，余下费用按相应的住院报销比例计算报销补偿；
19.确属诊疗需要的ＣＴ、彩色Ｂ超、核磁共振等大型检查治疗费用实行限额补偿，费用在200元（含200元）／项〃次以下的纳入正常补偿范围，超过200元／项〃次的按200元纳入补偿范围；
20.自购药品不予补偿；
21.本医疗单位没有开展该检查项目的，到别医疗单位进行检查产生的费用不予补偿；
22.未按规定时间缴纳新年度合作医疗费用者；
23.施行试管婴儿所发生的费用。
（七）伪造、涂改新农合有关票据、证，将新农合证件转借他人就诊骗取新农合基金的，予以追回，取消该户当年补偿资格，合作医疗证作废。
四、补偿标准
（一）住院补偿。
1.住院补偿公式=（住院总医药费用-非《广西新型农村合作医疗基本用药目录》的药品费用-非检查项目的检查费用-起付线）×补偿比例
住院补偿比例是指参合农民患病住院花费医药费用后，按规定从新农合基金中获得的医药费补偿比例。
2.住院起付线
住院补偿起付线是指新农合基金对农民进行补偿时计算补偿费的最低起点，起付线以下的费用由农民自己支付。
（1）来宾市辖区范围内的乡镇卫生院住院起付线为100元；
（2）来宾市辖区范围内的县级定点医疗机构住院起付线为300元；
（3）来宾市卫校附院和来宾市精神病医院住院起付线为300元；
（4）来宾市直医疗机构（除上第3点两个医院）和来宾市以外的定点医疗机构住院起付线为500元。
3.封顶线 住院补偿封顶线是指新农合基金能够给参合农民最大补偿额度。
（1）一年内个人获得报销补偿金额最高为50000元；
（2）新农合补偿最高支付限额达全国农民年人均纯收入的6倍以上，据统计部门的统计数，全国农民年人均纯收入5919元。
4.住院补偿比例
（1）来宾市辖区范围内的乡镇卫生院住院按85%比例补偿；
（2）来宾市辖区范围内的县级定点医疗机构住院按60%比例补偿；
（3）来宾市卫校附院和来宾市精神病医院住院按50%比例补偿；
（4）来宾市直医疗机构（除上第3点两个医院）和来宾市以外的定点医疗机构住院按40％比例补偿；
（5）参合农民在新农合定点医疗机构住院使用中医药、民族医药诊疗技术；独生子女及父母、双女结扎户（指双女及父母）等住院，其补偿比例在原基础上提高10个百分点；
（6）产妇住院分娩纳入住院基金补偿范围。在区属定点医疗机构住院分娩，顺产补助300元/例；在兴宾区以外的定点医疗机构住院分娩，顺产补助200元/例，应先执行国家专项补助，再给予新农合补助，两项补助合计不得超过实际发生费用，如住院分娩发生难产、剖宫产等特殊情况，按住院标准报销医药费用；
（7）符合重大疾病补偿病种的0-14周岁（含14周岁）儿童先天性心脏病和急性白血病的补偿办法按照《自治区卫生厅 民政厅关于印发广西提高儿童重大疾病医疗保障水平工作实施方案的通知》（桂卫农卫〔2011〕15号）执行，我区具体实施时间，自治区卫生厅另文下发。
（二）门诊补偿。
1.参合农民门诊就医、健康体检等医药费用，从门诊统筹基金中予以补偿。门诊统筹实施方案由区卫生局另文下发。
2.参合农民门诊家庭账户结存余额，仍然可以以户为单位使用，用完为止。
五、报销补偿规定
（一）参合农民办理新农合报销补偿手续，需提供疾病证明书、转诊证明（指经转诊的）、发票、费用清单、病历复印件（指外伤病人）、新农合证、户口薄或身份证、门诊处方（指门诊就诊慢性病参合农民）、农合行个人存折本/卡（参合户中任一成员的存折及身份证）等材料。
（二）参合农民在兴宾区区属定点医疗机构和已与我区合管中心联网的市直医疗机构住院实行即时结算，但报销审批单领款人栏必须经患者或患者家属签字盖手印；在没有联网的兴宾区以外的定点医疗机构住院，先垫付住院医药费用,然后持有效报销凭据到参合地经办点办理存折兑现报销补偿手续。
（三）实行即时结算的定点医疗机构，每月5日前将上月为参合农民垫付新农合补助资金的相关材料送达区合管中心复核，区合管中心核实垫付数额后，于当月23日前将定点医疗机构垫付的新农合补偿资金，委托桂中农合行划转至定点医疗机构指定的帐户。
（四）在没有实行即时结算的定点医疗机构住院的参合农民报销补偿材料，经办点负责收集初审制单，上报区合管中心，区合管中心复核后，每月26日左右，委托桂中农合行将补偿款打入参合农民提供的桂中农合行存折/卡上。
（五）建立转诊和双向转诊制度
实行乡（镇）卫生院初诊，在来宾市以外县级（含县级）以上的定点医疗机构就医需经转诊审批（因外出务工、访友、探亲等原因离开来宾市而在异地政府举办的医疗机构住院治疗，入院前必须电话告知参合地经办点或区合管中心，经同意后，方可在异地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗），不经转诊的，原则上不予报销。双向转诊规定按照《广西壮族自治区新农合定点医疗机构双向转诊制度（试行）》（桂卫农卫〔2007〕16号）有关规定执行。
（六）参合农民以入院日期（即2011年8月1日）为住院时间起计算，执行本方案有关规定。
（七）定点医疗机构对常见病、多发病的临床诊疗要按照《广西新农合农村常见病、多发病临床诊疗基本标准（试行）》（桂卫农卫〔2007〕18号）有关规定执行。
（八） 定点医疗机构要建立医疗服务告知制度，参合农民因病情需要使用非《基本用药目录》的药品、非补偿范围的医用材料和开展非补偿范围内的诊疗项目，要实行告知制度，并经患者签字同意。凡因不实行告知制度而引起参合农民投诉的，经区合管中心查实，其发生的医药费用由该定点医疗机构承担。
（九）定点医疗机构要按照《广西壮族自治区新农合定点医疗机构管理办法（试行）》（桂卫农卫〔2007〕8号）有关规定执行。
（十）兴宾区新农合定点医疗机构必须经兴宾区卫生局审核确认，并与区属和市直定点医疗机构签订协议书，规范定点医疗机构的职责与义务，将《基本用药目录》的药品比例和检查项目纳入协议书的重要内容。
（十一）区卫生局要加强对定点医疗机构的监督检查，规范定点医疗机构医疗服务行为，减少和杜绝大处方、不规范检查、不合理用药的现象。各定点医疗机构要加强对医疗服务行为、质量、费用等进行的自查，监督和自查要形成制度。
六、相关事项
（一）本方案执行过程中，如发现基金补偿不完善时，由区新农合管理委员会及时进行调研和修订，保证基金适度结余的基础上，适当提高参合农民的受益程度。
（二）本方案由区新农合管理中心负责解释，自2011年8月1日起执行。
主题词：卫生
新农合△
方案
通知
抄报：市新型农村合作医疗协调领导小组办公室。
抄送：区委各部门，各人民团体。
区人大办，区政协办，区法院， 区检察院。
来宾市兴宾区人民政府办公室
2011年7月18日印发
（网络传输）
