淮南新华医疗集团北方医院
住院病人外出申请单
科室： 姓名 床号: 住院号: 本人因
事，特申请外出，外出去向
，联系电话：
，预计回院时间：200
年
月
日
时
分。
本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。
本人明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出的一切风险与后果。如外出期间发生不良后果，本人在此免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
本人也被告知外出期间如有意外时应立即与新华医疗集团北方医院
联系，以及可以当场采取的各项紧急措施。 联系电话： 申请人签名：
时间：
年
月
日
时
分
值班医生签名：
值班护士签名： 时间：
年
月
日
时
分 科主任签名：
时间：
年
月
日
时
分 见证人：
本人
见证了该患者自愿签署本表。 见证人签名：
联系方式： 有效证件号码：
时间：200 年
月
日
时
分
注：此申请必须所有签名齐全才为有效，否则申请人不能外出。 实际回院时间：200
年
月
日
时
分 值班护士签名：
《住院病人外出申请单.doc》
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