***卫生院
患者请假外出、外检协议书
甲方：（患者及其家属【或监护人】）乙方：（医院名称） ***卫生院甲方因 ：自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、
双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：甲方签名：乙方签名：***卫生院
甲方指定联系人签名：乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分时间：年月日时分
《卫生院住院病人外出请假协议书.doc》
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