住院病人离院请假申请单
科室床号 姓名 住院号 诊断我于 年 月 日入住院，因需请假
主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等；
3、猝死；
4、其它严重的不可预计的意外情况。
上述情况经本人及家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，愿意承担离院后可能发生的一切后果并与科室及医院无关。
离院日期：病员签字：返院日期：家属及监护人签字：联系电话：与病员的关系：
医生签字：科主任签字：经办护士签字：
月日 时
《住院病人离院请假申请单.doc》
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