2015年XX县医院创建“二甲”工作汇报
尊敬的张局长，尊敬的各位领导、各位专家：
在我院晋升二级乙等医院22年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院评审组领导和专家来我院检查和指导工作。首先对各位领导、各位专家莅临我院表示最热烈的欢迎！并真诚地恳请各位领导和专家对我院的工作提出宝贵意见。遵照评审程序安排，现将我院二甲创建情况向评审组汇报如下：
一、医院基本情况
我院前身为绥远省立医院（据县志记载为1948年9月至1949年12月），1949年12月绥远省立医院随绥远省委、政府迁至呼和浩特市，县政府遂筹建了XX县卫生院，1958年更名为XX县人民医院，1976年重建（即现址），1991年丰镇撤县设市，更名为XX市医院。经过60多年的发展建设，现已成为丰镇市最大的一所集医疗、急救、保健、预防和教学于一体的二级综合医院，是北京大学首钢医院、内蒙古医科大学附属医院、内蒙古自治区人民医院的技术协作医院，是新农合以及各类社会医疗保险定点医院。肩负着全市近30万人口的医疗保健任务及基层转诊任务。
医院占地面积11863㎡，建筑面积达9547㎡。业务用房面积9330㎡，固定资产1500余万元，医疗设备总值1015万元，编制床位260张，2014年开放床位235张。另外投资2亿元、建筑面积5.9万平方米、设臵床位480张的新医院于2014年已开工建设，不久将投入使用。 医院现有职工366人，专业技术人员309人。有正高级职称5人，副高级职称48人，中级职称76人；开放床位与工作人员之比1 : 1.5；卫生专业技术人员占82%。
医院设有临床一级科室14个，下设临床二级科室13个；医技科室12个；职能科室9个。
多年来，我院实施“科技兴院”战略，坚持致力于医疗设备的更新与完善，力求为患者提供最优的医疗条件。近十年来累计投资1000余万元，引进先进的美国GE产高清4排螺旋CT、全自动数字化X射线摄影系统（DR）、遥控X线透视机、骨科手术用C型臂X 线机、欧林巴斯电子胃镜、德国产斯托斯电视腹腔镜、液基薄层细胞技术诊断仪（TCT）、飞利浦、日立高分辨率彩超、脑电图仪、脑血管多普勒（TCD）、美国Alcon（爱尔康）公司最先进的白内障超声乳化仪、全自动麻醉机、利普刀、美国产全自动生化分析仪、全自动血球分析仪、化学发光仪、德国西门子全自动尿沉渣分析仪、细菌测定系统、过敏原检测仪、多功能及心电监护仪、动态心电、血压监测系统等大、中型设备 30余台（件），为医院的发展奠定了坚实基础。
2014年门（急）诊量90186人次，住院8962人次，手术1100例全年业务收入4200万元。门诊诊断与出院诊断符合率为93.8%，入出院诊断符合率为97.0%，病床使用率72.7%，病床周转次数38.8，治愈好转率93.2%，危重病人抢救成功率90.1%，法定传染病报告率达到100%，患者对医院服务满意度达到95%，各项技术指标均优于上一年，无任何一项否决指标情况。
二、迎评准备情况
（一）认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作 2012年以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，全方位地开展了创建二级甲等医院各项工作，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。医院成立了“二甲”创建领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了《创建二级甲等医院实施方案》和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。
二是积极动员，抓好落实。评审工作启动后，医院立即召开了迎评工作动员大会，统一思想，提高认识，做到领导带头，全员参与，人人知晓，全力以赴投入到迎评工作中来，严格对照评审标准实施细则，将各章节、条款逐条划分，逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行自评自查，对发现的问题限时解决，确保二甲评审工作稳步推进。
三是借鉴学习，不断完善。为做好迎评工作，我院先后组织人员到XX县医院、XXX中心医院及二医院参观学习，并邀请XX医院XXX处长来院授课指导。同时，对我院在各项工作中存在的问题，逐一梳理，仔细查找不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。
四是评建结合，持续改进。在迎评工作中，我们牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级评审与日常工作有机结合，把PDCA持续改进的理念贯穿在各项日常工作中。对自评中发现的问题，都结合日常工作制定了整改措施，并及时整改，不断加以完善，做到“以评审改进工作、以工作推进评审”，使医院各项工作得到了持续改进和提高。
（二）突出公立医院公益性，注重发挥医院的区域卫生中心作用 我院始终坚持“以病人为中心，全优为患者服务”的宗旨，牢记使命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调发展的区域性医疗服务中心。作为县域内卫生系统龙头单位，我院能够完成本地常见病、多发病、急危重症和部分疑难病症的诊治任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、新项目，大部分专业均为区域优势学科。医院定期对基层医院进行业务指导指导，带动了基层卫生水平的提升。
按照上级医改要求，积极做好预约门诊服务、志愿者服务等工作，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机制，细化工作指标，建立了“多劳多得、优劳优得”的分配机制。以人性化服务为总抓手，开展了三好一满意、医疗服务社会评价等活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求及卫计委行风建设“九不准”，努力构建和谐医患关系，得到了广大患者好评。
医院不断完善公共卫生工作防控体系，建立健全了各类突发事件和公共卫生事件应急预案，完成了各类应急演练，使职工的应急素质和医院的整体应急能力得到增强。并积极开展健康教育、义诊等公益性活动，承担县域内院前急救
（三）强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高 医院坚持质量强院，不断增强为患者服务的能力，以等级医院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。
1.加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础质量、环节质量和终末质量管理，认真贯彻落实人员岗位责任制及医疗技术操作规范。对核心制度进行了细化、量化，使之更具可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率100%。加强以电子病历为核心的信息化建设，进一步规范病历书写，提高书写效率及质量。病历甲级率稳步提高。
2.健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院科两级质量管理组织，每周组织职能科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问题，并在全院周会上通报。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定检查主题，重点针对工作中的薄弱环节以及核心制度的落实情况，对检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进，并依据处罚规定严格奖惩。各职能科室实行了质量月报、季度通报制度，医务科每月进行医疗质量检查反馈，护理部每月印发一期《护理质量通报》，院感科每季度印发一期《院感简报》，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物合理使用等检查结果纳入通报内容，对质量情况进行分析点评，反馈到科室，促进了医疗质量的持续改进。
3.推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执行查对制度，注重手术安全核查、医疗技术分级管理、临床用血管理、临床实验室管理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。执行医疗纠纷防范制度，妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法律法规，增强了医务人员的法律意识、安全意识，近年来未发生医疗事故。
4.加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。多年来医院采取院内讲座、远程网络医学教育、“请进来，派出去”等多种形式开展业务培训与人才培养。一是定期组织院内继续教育讲座，分专业、分岗位进行培训，并通过技术操作比赛、三基考试、病例讨论、病历点评等形式，检验培训成效，形成了有培训、有考核、有改进的良性循环。二是充分利用网络，积极开展远程医学教育。三是有计划选派业务骨干到北京、呼市等三甲医院进修学习。四是积极邀请上级医院专家来院开展专题培训、业务查房、现场带教。通过以上措施，有效促进了整体业务素质与学科水平的提升。
5.积极开展新技术新项目，提升医院核心竞争力。为进一步提升我院核心竞争力，促进医疗技术的创新和发展，近年来我院不断引进新技术，开展新项目。如急性心梗静脉溶栓治疗、24h动态心电监测、心脏除颤仪的有效使用、糖尿病胰岛素治疗、呼吸机的广泛应用，腹腔镜胆囊切除术、颅内血肿清除术、高血压脑出血钻孔引流术、髋关节臵换术、超声乳化仪白内障摘除术、腹腔镜子宫肌瘤摘除术、阴道镜联合利普刀治疗慢性宫颈疾病、TCT（液基薄层细胞检测）技术对宫颈癌筛查、脑电图及经颅多普勒诊断技术等新技术、新项目的相继开展，有效推进了各专业学科发展建设进程。
6.加强临床路径管理，规范医疗服务行为。2013年以来，按照上级要求，结合医院实际，制定了临床路径、单病种质量管理制度和实施流程，率先在部分科室试点临床路径管理。2014年入径病种数量达到20个，单病种管理数量10个，在保证医疗质量和安全的基础上，较好的解决了大处方、滥检查的情形，平均住院日、住院费用等指标逐年下降。
7.加强医院感染管理，提高医院感染防控水平。充分发挥院感三级管理网职能，强化全院职工院内感染控制意识，严格把好消毒灭菌关，搞好消毒灭菌工作；落实重点部门、重点环节的医院感染预防和控制，积极开展院感风险评估；定期开展环境卫生学监测与消毒灭菌效果监测；加强手卫生管理，改善手卫生设施，提高手卫生依从性；认真开展医院感染横断面调查，为院感工作提供依据和指导；采取多种形式进行医院感染防控知识培训，提高医院感染防控水平；加强传染病知识宣教，严格执行疫情信息报送与自查督导，法定传染病报告率达到100%；严格执行《医疗废物管理办法》，对医疗废物的毁形、分类、收集、存放、运送等环节进行严格监管；加强院感防控监督与检查，加大有关法规、标准落实管理力度；认真开展效果评价，发现问题及时整改，有效控制了医院感染的发生。
8.加强护理管理，改进护理质量。多年来，医院高度重视护理工作，建立健全护理管理体系，修订完善护理质量考核标准，实行护士岗位责任制和目标管理责任制，加强基础护理与危重病人护理，强化优质护理内涵，落实责任制整体护理，认真做好优质护理示范病房创建工作，加大护理三基培训考核，实行护理聘用人员分层次考核，不断提高护理队伍业务素质，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提高。建立护理工作量化考核体系，定期对照考核标准进行护理质量督查，及时反馈通报，并进行质量追踪，注重持续改进，护理质量稳步提高，基础护理与危重患者护理合格率均达到90%以上。 9.加强药事管理，推进临床合理用药。建立了以院长为组长的药事管理与药物治疗学管理委员会，加强药剂管理，规范采购、储存、调剂；执行《处方管理办法》，开展处方点评，优先合理使用基本药物；开展抗菌药物临床应用管理，抗菌药物品种控制在35种以下；举办了多期抗菌药物合理使用培训，并加强监督指导；按规定报告不良反应，全面落实质量管理与改进制度，促进临床合理用药。
（四）不断推进医院文化建设和信息化建设，提升后勤服务能力，为医院发展提供坚实保障
一是积极推进医院文化建设。医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程中，始终秉承“仁爱、诚信、奉献、创新”的医院精神，以“以患者至上，服务优先”为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展；医院精心设计了院徽、确定了服务宗旨、医院院训、医院愿景，并通过举办新年文艺晚会、“5.12”护士节文艺演出及护理技能操作比赛、读书征文等活动，增强了职工凝聚力，提升了医院社会形象。2011年以来来，医院职工先后自发为困难患者捐款2万余元，为灾区捐款近10余万元，充分展示了医院干部职工急人之难、无私奉献的仁爱精神。
二是加大院务公开力度。以职工代表大会为平台，医院的重大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项，均向职工公开。通过院务公开栏、电子显示屏、投诉信箱、电话等形式，公开医疗服务价格、医务人员信息、行业作风情况，征求患者和职工意见和建议，让职工都参与到医院发展中来。
三是加快医院信息化建设。近年来，我院一直致力于医院信息化建设,通过乌兰察布市卫生局统一招标，更新了HIS(医院信息系统)、LIS(实验室信息管理系统)，功能涵盖门诊医生工作站、住院护士站、财务收费系统、药剂管理系统等，并完成了HIS系统EMR（电子病历）与医保、农合系统平台的对接，基本实现了业务工作的信息化和数字化，为医院的科学化管理提供了信息支持。
四是做好财务后勤保障，营造安全就医环境。建立了“统一领导、集中管理”的财务工作体制，健全财务制度，加强价格管理，实行成本核算，降低运行成本，对医院各项诊疗、检查价格进行公示。做好后勤保障和消防安全工作，水、电、汽、物资供应、餐饮等后勤工作安全、有序、到位，未发生一例安全责任事故，保障了医院工作顺利开展。
五是进行基础设施改造，努力满足患者就医需求。近十年来，针对医院基础设施陈旧、医疗用房布局不合理、病床偏少而远远不能满足病人住院需求的现状，医院多次对基础设施进行扩建改造。2004年利用国家计委国债项目新建了建筑面积909㎡、床位28张、布局合理、功能完善的传染病房；2005年至2010年先后新建改建救护车车库、感染性疾病科、中药库、门诊收费室等业务用房近200平方米；2011年因内科住院病人明显增加，儿科病区改为内科病区，将二楼会议室与行政办公区改造为儿科病区，增加床位23张；2013年内科东病区新建病房127平方米，增加床位14张；2013年对西药库进行标准化扩建改造120平方米；2014年将救护车库改建为急诊病房，新增床位8张；同时对门诊大厅进行装饰亮化，并将图书室和药库拆除改建，增设了两个候诊区，为患者提供了良好的候诊场所。至2014年医院累计新增建筑面积近1300平米，实际开放床位235张。基础设施的不断改善，暂时缓解了患者住院难的问题。 六是新医院建设情况。作为本市三级医疗体系的重要组成部分，市委市政府十分重视我院发展建设，决定投资2亿元，新建一所能满足全市人民就医需求的高水平、高标准的现代化综合医院。新院占地6.6万平米，设计建筑面积5.9万平米，设臵床位480张。新院建设工程已在市发改委立项，工程选址、设计招标、建设规划、工程招标、审图工作顺利完成，已于2014年10月12日正式开工建设。不久的将来，我院将以全新的面貌呈现给全市人民。
三、自评情况及自评中发现的问题
自迎评工作开展以来，我们对照标准查不足，对照先进找差距，在不断的改进和完善中，我们深切的感受到了迎评工作给医院带来的巨大变化，医院的职工队伍得到锤炼，管理水平得到提高，PDCA循环原理深入人心，迎评工作促进了各项工作的全面提升。通过自查和自评，我们认为可以达到二级甲等医院评审标准，但是，仍有许多地方存在不足，如医院基础设施陈旧、各专业科室建筑布局不合理、部分环节的服务还不完善、某些制度的落实尚不到位等问题。
我们深信，这次通过各位领导、专家的检查和指导，必将对我院今后的各项工作起到极大的推进作用，为我们持续改进提供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，继续改进。我们将以此为契机，努力建立完善持续改进的长效机制，不断提高医疗服务质量和管理水平，更好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一个新台阶。
谢谢！
2015年10月28日
