关于印发《xx医院创建二级甲等综合医院实
施方案》的通知
各科室：
医院等级是医院功能、任务、规模、管理水平、质量水平、技术水平的综合的体现。为了促进医院内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务环境，提高医院管理水平和服务效率，全面提升医院综合竞争力，使我院从二级综合医院迈向二级甲等医院的行列，根据卫生部《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》卫办医管发〔2012〕57号、《河南省医院评审办法(试行)》豫卫医【2012】150号(试行)等上级文件要求，我院正式启动“二甲”医院创建工作。为了使全院职工围绕创建二甲医院这个中心目标积极行动起来，统一思想，统一认识，团结一心，励精图治，把各项工作按照二甲医院标准做细、做实、做严。现结合医院实际，经医院创建二甲领导小组研究决定，制定实施方案如下：
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，全面落实科学发展观，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，推进学科建设，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
1、通过“二甲”医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，提高医院能力建设，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2016年12月通过市卫计委等级医院评审委员会对我院二级甲等医院的评审。
三、组织保证
1、创建工作实行院长挂帅、分管领导主抓，领导小组全面负责创建“二甲”医院工作的领导、组织及协调工作。各科室各负其责的工作责任制。
2、领导小组在院委会的领导下，负责创建“二甲”医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核创建工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，作好上下反馈，完成创建所需的各种相关资料。
3、领导小组要按照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）及省市级相关文件要求，认真做好各专业组（管理组、医疗医技组，护理组、院感组、财务后勤组）工作实施，自查整改，评审迎检等工作。
4、各科室要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，认真组织学习培训，深刻领会其精神实质，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
5、全院各科室在医院创二甲领导小组的统一部署下，成立创建工作小组，在科主任（或科室负责人）和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排。
6、各科室选出一名创“二甲”工作信息员，在二甲办及科室创建工作小组领导下，负责评审联络工作，负责收集、编写整理科室二甲评审所需的必备资料。
7、全院党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创二甲医院做出贡献。
8、根据医院阶段性工作重点，利用简报、宣传栏等多种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审” 的创二甲浓厚氛围。
9、创二甲领导小组结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略；要适时向卫生主管部门上报创建二甲医院的进展情况，获得支持和帮助。
四、工作步骤与要求
（一）宣传动员、健全组织、学习准备阶段（2015年2月6日至2015年9月30日）
1、医院召开全院动员大会，宣传创建二级甲等医院对我院生存与发展的重要性，布置实施方案，各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习，逐条领会《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）的目的要求，结合本院工作实际，找出差距，以便于整改。
3、各科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版），按要求逐条落实，做好医护、医技质量、安全和科室管理工作。
4、各科室要按照医院实施方案、阶段工作安排和要求制定创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，作好宣传发动，组织全院职工进一步学习《二级综合医院评审标准实施细则》（2012版）及实施方案，提高认识，深刻领会创建二级甲等医院的重要性、必要性。
5、组织部分管理干部到邻近创“二甲”的友好医院参观，学习先进经验，提升管理水平和能力。
（二）分解指标、下达任务、组织实施阶段（2015年10月1日至2016年3月31日）
1、各科室要加强检查考核，严格按照《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）的要求，结合医院的各项管理制度，加大管理力度，按照科室职能，抓好、落实好以下工作，每周有工作重点，做好自查自纠。
（1）加强医院文化建设，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。
（2）严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院--职能科室--科室三级考评，实行制度管理、规范管理。
（3）合理协调医院--职能科室--科室的管理工作，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开，充分发挥各级管理人员和全院职工的积极性，提高医院整体管理能力。
（4）发挥医院质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药物与治疗、感染、输血等管理委员会的职能和作用，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”的标准管理和“二甲” 要求认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设。加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
2 （7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二甲医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套设施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要强化工作落实，保证创建工作措施落实到位。要对照《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，确保达标。
（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议，及时报分管职能科室。各科室、各专业组无权放弃任何一个项目的分值。
（2）各科室要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度及操作规程的执行、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量的管理、医院感染控制、成份输血及医疗安全管理等，各项管理工作要及时记录。提高内涵质量、安全管理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质安全的服务，行政后勤科室保证为临床提供优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术人员三基考核人人达标。 （5）各科室除做好本科室的达标工作外，还要服从医院创“二甲”的统一部署和安排。
3、各科室应按《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，作好创建汇报材料的准备。
（三）自查自纠阶段（2016年4月1日至2016年9月30日）
1、各科室按达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，通过努力能得到的分值坚决不丢。
2、医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面验收。
3、根据自查考评的得分情况，进一步补漏补缺。
4、评审领导小组收集、整理全套达标自查资料，报院领导。
（四）冲刺迎检阶段（2016年10月1日至2016年12月31日）
1、根据自查评分情况，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结。
2、对没有达标的项目采取扎实措施进行最后冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接市评审委员会的领导和专家的考核评审。
五、重点注意的问题及重点要求
1、《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）旨在建立医院科学的长效管理机制，提高县级医院救治能力，从而缓解看病难的问题，同时也减轻病人看病负担。通过创建“二甲”医院，要理顺并规范管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、各科室要特别注意《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）中的核心条款、单项否决和一票否决情况，严格按照要求规范和管理本科室工作，杜绝影响评审的情况发生。
3、医院将创建二甲医院工作纳入综合目标管理，各科室要根据创建工作计划，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，了解工作进展情况。要按照医院管理制度，严格进行考核。
4、创建工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，科主任（或科负责人）是创建工作的第一责任人，各级责任人在创建工作中要切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在创建工作中要起好模范带头作用。
5、创建工作工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室要围绕创建二甲医院这个中心工作，统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审评价标准及医院实施方案落实各项工作。全体职工要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，认真学习标准，找出差距，用实际行动弥补差距，做细、做实、做好各项工作，确保二甲医院评审顺利通过。
6、上述工作步骤中各阶段时间安排，在实施中根据市卫生局评审工作时间安排再行调整。
xx医院
二0一五年六月八日
