目 录
1、卫生许可证申请书 ……………………………………………… 1
2、工商行政部门出具的单位名称预先核准证明 ………………… 3
3、保健食品管理制度 …………………………………………… 4
4、经营场所和仓库(贮货区或柜地理位置图 ………………… 5
5、经营场所和仓库(贮货区或柜总平面图 …………………… 6
6、从业人员健康证 ……………………………………………… 7
7、法定代表人(负责人的身份证明 …………………………… 8
8、企业食品安全管理机构负责人(食品安全管理员身份证 … 9
9、任职文件 ……………………………………………………… 10
10、营业场所有效使用证明材料 ………………………………… 11
11、拟销售的保健食品品种表 …………………………………… 12
12、相关资质文件 ……………………………………………… 13
13、保健食品安全承诺书 ……………………………………… 14
14、所提供材料真实性的保证声明 …………………………… 15
附件 1:
卫 生 许 可 证 申 请 书 申请单位 包头市××药店
联 系 人 张三 联系电话 1380472**** 申请日期 2012年 ×月×日 中华人民共和国卫生部制
工商行政部门出具的单位名称 预先核准证明 保健食品管理制度
包括保健食品经营企业负责人、安全管理 机构负责人或安全管理员岗位职责、从业人员 健康检查制度、索证索票制度、卫生管理制度、进货检查验收制度、储存制度、出库制度、不 合格产品处理制度、培训制度、销售管理和召 回制度等。
经营场所和仓库(贮货区或柜 地理位置图
经营场所和仓库(贮货区或柜总平面图 包括摆放、存放区划图 从 业 人 员 健 康 证 (复印件
法定代表人(负责人的身份证明 (复印件
企业食品安全管理机构负责人 或食品安全管理员身份证 (复印件 食品安全管理机构负责人 (食品安全管理员任职文件
经研究决定,从发文之日起,任命 ×××同志 为我企业食品 安全管理机构负责人(食品安全管理员 。
包头市 ××药店 2012年 ×月 ×日
营业场所有效使用证明材料 (复印件
拟销售保健食品的相关资质文件,包括供 应商及生产厂家许可证复印件,营业执照复印 件,保健食品批准证书(注册批件 ,拟销售的 各类保健食品标签及使用说明书原件。
拟经营保健食品品种表
经营保健食品安全承诺书
作为保健食品经营单位,我单位郑重承诺:认真履行食品安 全责任,严格执行食品安全法律法规和标准,建立并严格执行各 项规章制度, 如实记录相关信息, 审验并保存供货商的经营资质、产品生产企业资质、保健食品批准证书、产品生产批次检验报告 复印件。不销售标签、说明书内容与保健食品批准文件不一致的 保健食品;不销售假劣和来路不明的保健食品;不夸大宣传保健 食品功能,不以保健食品冒充药品宣传疾病预防、治疗功能。我 们欢迎有关单位和社会各界进行监督, 如果发现有违法违规行为, 自愿承担一切后果。
承诺单位(盖章 :包头市 ××药店 承 诺 人(签字 :李四 承诺日期:2012年 ×月 ×日
附件 4: 保证声明 包头市食品药品监督管理局： 兹有我单位提交的《保健食品经营企业申报材料》全部真实 有效，如有不实之处，愿承担一切法律责任。 声 明 人（签字） ：李四 企业名称（盖章） ：包头市××药店 2012 年× 月×日
附件 5： XXXX 年 xxx 区 保健食品经营企业申报材料 区 域： 年 月 日 企业名称: 申报时间： X X X 保 健 食 品 经 营 企 业 申 报 材 料
