医疗质量与安全检查
急诊管理与持续改进 存在问题 4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》 的要求。 急诊科按照相关要求独立设置，其4.8.1.1急4.8.1.1.C功能、布局、人员和设备配备、及 诊科布局、.1 药品配置符合要求。 C 急诊服务支4.8.1.1.C急诊科的辅助检查、药房、收费等持部门设置 .2 区域的距离利于急诊抢救。 符合《急诊科建设与管4.8.1.1.B
B 主管部门有检查与监管。
理指南（试
.1 行）》的要4.8.1.1.A持续改进有成效，急诊科建设与管 A 求。 .1 理规范，满足急诊临床服务需求。 急诊科固定的急诊医师、急诊护理4.8.1.2.C人员分别不少于在岗相应人员的 .1 75%。 4.8.1.2急急诊科主任由副主任医师及以上诊科应当配专业技术职务任职资格的医师担备足够数4.8.1.2.C任；急诊科护士长由主管护师及以 量，受过专 .2 C 上任职资格和5年以上急诊临床护门训练，掌理工作经验的护理人员担任。 握急诊医学急诊病房、急诊监护室由专职医师4.8.1.2.C的基本理
与护理人员负责，单独排班、值班。 .3 论、基础知识和基本操急诊手术室有专职手术护理人员、4.8.1.2.C
作技能，具或由病房手术室统一管理。 .4 备独立工作主管部门对急诊医护人员配置、任4.8.1.2.B
B 能力的医护职资格、知识技能有检查与监管。 .1 人员。 持续改进有成效，急诊科医护人员4.8.1.2.A配置、技术能力不断提升，满足临A .1 床需求。 仪器设备及药品配置符合急诊科4.8.1.3.C
建设与管理的基本标准。 .1 4.8.1.3仪保障急救用的仪器设备及药品满4.8.1.3.C 器设备及药足急救需要。 .2 品配置符合 C 各种抢救设备操作规程随设备存4.8.1.3.C 急诊科建设放，方便使用。 .3 与管理的基急救设备有专人保养维护，急救药本标准。急4.8.1.3.C品有专人管理，急救设备处于应急 救设备处于 .4 备用状态，有应急调配制度。 应急备用状科室对应急设备状态有自查，问题4.8.1.3.B态，有应急
及时整改。 .1 调配机制。 B 主管部门对急诊设备药品配置和4.8.1.3.B 维护情况有检查与监管。 .2
4.8.1.3.A持续改进有成效，应急设备使用、A .1 维护和管理规范。 4.8.2急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够 熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。 4.8.2.1.C有急诊医务人员技术和技能的年 .1 度培训计划，并组织落实。 急诊医护人员全部经过急诊专业4.8.2.1急4.8.2.1.C培训，考核达到“急诊医师、护理诊医务人员 C .2 人员技术和技能要求”，有考核记经过专业培录。 训，考核达到“急诊医4.8.2.1.C急诊监护室固定医师与护理人员 师、护理人.3 均经ICU专业培训，技能考核合格。 员技术和技4.8.2.1.B主管部门对培训效果有检查与监 B 能要求”。 .1 管。 4.8.2.1.A持续改进有成效，急诊人员诊疗水 A .1平不断提高。 4.8.2.2.C医护人员具备高级心肺复苏基础 .1 理论、基本知识和操作技能。 急诊医师具备独立抢救常见急危4.8.2.2医重症患者的能力，熟练掌握高级心4.8.2.2.C护人员能够肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、.2 C 熟练、正确动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、使用各种抢血液净化和创伤急救等技能。 救设备，掌急诊护理人员除具备常用的护理握各种抢救4.8.2.2.C技能外，还应具有配合医师完成上 技能，包括.3 述操作的能力。 高级心肺复4.8.2.2.B主管部门对医护人员抢救技能有苏技能。 B .1 检查与监管。 4.8.2.2.A持续改进有成效，医护人员抢救技 A .1 能不断提升。 4.8.3急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务 能力。 有统一规范的急诊（含抢救）服务4.8.3.1.C流程。有各部门、各科室职责分工
.1 与服务时限要求。 医院能提供“24小时×7天”连续4.8.3.1急不间断的急诊服务，包括：内科、诊服务及4.8.3.1.C外科专业科室（包括介入专业）； C 时、安全、.2 药学、医学影像（普通放射、CT、便捷，提高超声等）、临床检验、输血等部门；急诊服务能医疗器械部门及保障部门。 力。 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和4.8.3.1.C口腔专业等医师承担本专业急诊
.3 工作。 B 4.8.3.1.B主管部门对急诊抢救工作有检查
.1 与监管。 持续改进有成效，急诊抢救流程顺4.8.3.1.A A 畅，诊疗服务满足急诊患者救治需 .1 求。 4.8.3.2.C有院前急救、院内急诊与住院或转 .1 诊的连贯性医疗服务工作流程。 4.8.3.2.C有急诊患者病情分级分区相关管 .2 理规定。
C 4.8.3.2.C按照患者病情实施分级、分区救 4.8.3.2建 .3 治。 立院前急有多部门、多科室的协调机制，保救、院内急4.8.3.2.C障多发伤、复合伤、疑难病例的抢 诊与住院或.4 救治疗。 转诊的连贯4.8.3.2.B科室有自查，对存在的问题及时整性医疗服务 .1 改。 工作流程。 B 4.8.3.2.B主管部门对急救实施情况有检查、.2 分析、反馈。 持续改进有成效，急救工作管理规4.8.3.2.A A 范、患者救治有序，急诊服务能力
.1 不断提升。 4.8.4建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效 分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者。 有急诊检诊和分诊制度，有专人负4.8.4.1.C责急诊检诊、分诊工作，有效分流 .1 非急危重症患者。 4.8.4.1.C4.8.4.1加检诊、分诊人员经过培训。 .2 C 强急诊检4.8.4.1.C急诊患者得到及时救治，时间节点诊、分诊， .3 记录清晰，有去向登记。 有效分流非急危重症患4.8.4.1.C急诊患者病历资料完整，入院、转 者，及时救 .4 诊、转科有病情交接。 治急危重症4.8.4.1.B主管部门对急诊检诊、分诊制度落
B 患者。
.1 实情况有检查与监管。 持续改进有成效，急诊患者有效分4.8.4.1.A
A 流，急危重症患者及时有序地得到
.1 救治。 有急危重症抢救患者优先住院的4.8.4.2.C4.8.4.2有 制度。 .1 急危重症抢急危重症患者实行“先抢救、后付4.8.4.2.C救患者优先
费”。 .2 住院的制度与措施，保有拟收住院科室无床位时的应急
C 4.8.4.2.C证急诊处置保障措施，滞留急诊观察比例下
.3 后需住院治降。 疗的患者能急危重症抢救患者经处置后，需住4.8.4.2.C够及时收入院治疗的患者能够及时收入相应 .4 相应的病的病房。
房。 4.8.4.2.B主管部门对急危重症患者住院管 B .1 理制度落实情况有检查与监管。 4.8.4.2.A持续改进有成效，急危重症患者优 A .1 先住院有效落实。 4.8.4.3.C有急诊留观患者的管理制度与流 .1 程。 4.8.4.3有 C 对急诊留观时间超过72小时的患急诊留观患4.8.4.3.C者有管理协调机制，及时妥善处 者管理制度
.2 置。 与流程，控制留观时间4.8.4.3.B主管部门对急诊留观患者管理有
B 原则上不超
.1 检查与监管。 过72小时。 4.8.4.3.A持续改进有成效，急诊留观管理制 A .1 度落实到位，患者得到有效分流。 4.8.5落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层
医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 4.8.5.1.C有首诊负责制度，医务人员熟知并 .1 执行。 急诊患者、留观患者、抢救患者有4.8.5.1.C急诊病历，记录急诊救治的全过 4.8.5.1落
.2 程。 实首诊负责有急诊科与120急救中心、基层医制，与120
C 4.8.5.1.C疗机构急诊患者转接流程，保障患 急救中心、.3 者得到连贯抢救治疗。 挂钩合作的基层医疗机转送急危重症患者均有病情资料构建立急4.8.5.1.C交接。登记资料能够对患者的来 诊、急救转 .4 源、去向以及急救全过程进行追接服务制溯。 度。 4.8.5.1.B主管部门对首诊负责制执行情况、B .1 急诊病历书写等有检查与监管。 4.8.5.1.A持续改进有成效，首诊负责制、急 A .1 诊、急救转接服务得到有效落实。 急诊科有根据重大突发事件应急4.8.5.2.C医疗救援特点制定的大规模抢救 .1 工作流程。 C 4.8.5.2.C有重大突发事件应急医疗救援演4.8.5.2针 .2 练。 对重大突发4.8.5.2.C相关部门组织实施和协调应急医事件应急医 .3 疗救援，有记录。 疗救援，制定大规模抢科室对大规模抢救有总结分析，对4.8.5.2.B救工作流存在问题有持续改进措施并得到 .1 程，保证绿落实。 B 色通道畅主管部门对应对重点突发急诊医4.8.5.2.B通。 疗救援工作有检查、演练存在问题
.2 有分析、有改进建议。 4.8.5.2.A持续改进有成效，医院应急医疗救 A .1 援工作流程科学、合理，绿色通道
畅通有保障。
4.8.6建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、
高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。 对急性创伤、急性心肌梗死、急性4.8.6.1对心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑急性创伤、4.8.6.1.C损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇 急性心肌梗 .1 等重点病种的急诊服务流程与服死、急性心务时限有明文规定，并且在技术、力衰竭、急设施方面提供支持。 性脑卒中、C 有急诊服务体系中相关部门（包括急性颅脑损急诊科、各专业科室、各医技检查4.8.6.1.C伤、急性呼科室、药剂科以及挂号与收费等） .2 吸衰竭、高职责，尤其对复杂多病共患的患者危孕产妇等诊治职责有明确要求。 重点病种的4.8.6.1.C急诊人员知晓急诊服务流程与规急诊服务流
.3 范。 程与服务时4.8.6.1.B主管部门对急诊服务有检查与监限有明文规 B .1 管。 定，能落实4.8.6.1.A持续改进有成效，重点病种救治流到位。 A .1 程畅通，质量安全得到保障。 4.8.6.2.C医院有急诊抢救和急会诊的相关 .1 制度。 4.8.6.2.C4.8.6.2有 C 有明确的会诊时限规定。
.2 保证相关人4.8.6.2.C员及时参加相关科室与人员均能知晓与执行。
.3 急诊抢救和急会诊的相4.8.6.2.B科室对存在的问题有分析和整改。
关制度。相
.1 关人员应当
B 主管部门对急诊救治相关制度有4.8.6.2.B在规定时间检查、存在问题有分析和问题反 .2 内进行急诊馈，有改进建议。 会诊。 持续改进有成效，急诊抢救和急会4.8.6.2.A
A 诊制度落实到位，患者得到及时有 .1 效救治。 检查者： 检查时间：
医疗质量与安全检查
重症医学科管理与持续改进 存在问题 4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试 行）》的基本要求。 重症医学科布局符合要求，床位占4.9.1.1.C医院总床位的比例至少达到 2%。 .1 每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米。 重症医学科医师人数与床位数之4.9.1.1.C4.9.1.1重比不低于0.8∶1，护士人数与床 .2 症医学科布位数之比不低于2.5∶1。 C 局、设备设最少配备一个单间，每天至少应保4.9.1.1.C 施、床位设留1张空床以备应急使用。 .3 置与人力资科主任具有副高级专业技术职务4.9.1.1.C源配置符合 任职资格。 .4 重症医学科护士长具有中级以上专业技术职4.9.1.1.C建设与管理
务任职资格。 .5 的基本要主管部门对重症医学科设备设施、求。* 4.9.1.1.B床位及人力资源管理有检查与监B
.1 管。 持续改进有成效，重症医学科建设4.9.1.1.A和管理达到相关要求，满足患者救A .1 治需求。 4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 有重症医学科规章制度、岗位职责4.9.2.1.C和相关技术规范、操作规程，并执 4.9.2.1有 .1 行。 重症医学科 C 4.9.2.1.C有重症医学科收住患者的范围、转工作制度、.2 入和转出标准及转出流程。 岗位职责和4.9.2.1.C对入住重症医学科的患者实行疾技术规范、.3 病严重程度评估并执行。 操作规程。重症监护患4.9.2.1.B科室定期对相关管理要求进行自
者入住、出
.1 查，对存在问题分析整改。
B 科符合指4.9.2.1.B主管部门对重症医学科制度落实 征，实行“危 .2 有检查、分析、反馈。 重程度评持续改进有成效，重症医学科患者4.9.2.1.A分”。* A 转入（出）符合标准，规范评分， .1 管理规范。 4.9.3对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗 活动由主治医师及以上人员主持与负责。
4.9.3.1.C有落实多学科协作相关规定与措 .1 施。 C 以重症医学科与相关学科医师联4.9.3.1.C合查房、病例讨论等形式，提供专 4.9.3.1建
.2 科诊疗支持。 立多学科协作机制。* 4.9.3.1.B主管部门对多学科协作与支持有 B .1 检查与监管。 4.9.3.1.A持续改进有成效，重症疑难患者能 A
.1 够得到多学科联合诊治。
检查者： 检查时间：
