2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准（总分200分）
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1、医疗质量管理组织体系健全 10 医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，（1）质量管理组织机构设置合理，满足质 4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2 量管理与持续改进需要。 各级质控人员有明确职责与分工。 分。 ①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会无记录扣1分。 议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。 ②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣1分。
大问题。查活动记录。 （2）质量管理实行责任追究制，院长、科③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活 6 无计划、无记录扣1分。 室主任为院、科质量管理第一责任人。 动。有工作计划、检查与持续改进记录。 ④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗无整改措施扣1分。 质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。 ⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全不落实处罚规定扣1分。 管理处罚规定。
2、实施全面质量管理与持续改进 30 ①有全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标（1）医院要有全面质量管理与持续改进实无实施方案扣3分
准、考核方案及改进措施等）。 施方案。职能部门履行指导、检查、考核、2 评价和监督职能。 ②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。 无年度效果评价不得分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分；无核制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣 接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量2分，扣完为止。 （2）落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6 管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。 ②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情一处不符合制度要求扣2 况。 分。 （3）加强质量关键过程流程管理（主要指：有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标每项执行不好扣2-3分。
危重病人管理、围手术期管理、输血与药物5 和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了不良反应、有创诊疗操作等）。 解医务人员执行情况。 建立重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分，无落实记（4）加强重点部门及重要岗位的管理。 5 药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度，录扣3分。 医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。 有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始（5）加强全员质量和安全教育培训，转变一项不符合要求酌情扣1 3 资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任质量和安全意识。 分 和护士长。 （6）医疗技术人员均应接受心肺复苏技术现场抽查3-4人，1人不要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。 4 培训，并掌握正确的复苏技术。 合格扣1分。 医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公（7）医院应建立先进可行的医疗质量评价无改进方法扣2分，无持 5 示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作方法，确保医疗质量的持续改进。 续改进措施扣3分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
3、医疗技术准入管理 10 ①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管无制度扣1分。无资料记理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评 录不得分。 价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。 （1）落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与6 ②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达档案不全每份扣0.5分
管理。 到100%。 无应急预案扣2分，未落③有开展新技术项目应急处置预案。
实记录酌情扣分。 （2）具有与开展的技术或项目相适应的技①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格术力量、设备与设施，以及确保患者安全的证书、职称证书与培训证明。 方案。当技术力量、设备和设施发生改变，②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。 4 1项不符合要求扣1分。
可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开中止该技术。按规定进行评估后，符合规定展该技术的制度。 的，方可重新开展。
4、非手术科室质量与安全管理 20 ①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 无实施计划扣2分。
（1）科室制订“全面质量管理实施计划”。 5 执行住院患者入院、出院标准。 ②落实患者入院、出院标准。 未落实扣2分。 抽查住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治（2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。 5 1人次不符合规定扣1分。 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 0.5分。 分析等，应在病历中记录体现。 抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、一份病历不符合要求扣1（3）病种质量控制。 5 有效。 分。 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 急危重病人抢救成功率≥80% 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 （4）加强运行病历质量监控与管理。 5 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。 指征与知情同意书。
5、手术科室质量与安全管理 40 无实施计划扣5分，落实（1）科室制订“全面质量管理实施计划”。查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 5 不好扣2分。无患者入院、建立住院患者入院、出院标准。 出院标准扣3分。 抽查20份住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治1人次不不符合规定扣1 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高分。 级以上人员确定。 （2）为住院病人制订适宜的诊疗计划。 4 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣1整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 分。 分析等，应在病历中记录体现。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标发现1 例未按手术权限开 （3）落实手术分级管理制度，重大手术报准，不准超权限实施手术。 展手术不得分。 告、审批制度。各级医师按手术权限开展手4 ②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料术。 1例未符合要求扣2分。
记载。 ①建立大中型手术术前讨论制度。 无制度扣2分。 1例未讨论不得分；讨论（4）严格执行大中型手术术前讨论制度。 4 ②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。 内容不详细、记载不明确 抽查10份出院病历。 酌情扣分。 有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；（5）落实告知制度。 4 1份病历不合格不得分。
创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。 抽查10份运行病历，检查 术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误； 发现一处达不到要求扣1 （6）围手术期管理措施到位。 4 术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及分。 时告知家属或代理人等； 术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 ①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术无制度和工作程序扣2 （7）麻醉安全管理。 6 前查房与术后访视制度。 分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、一项不符合要求扣1分。
麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。 ③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。 达不到要求扣2分。 ④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。 达不到要求扣2分。 抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。 一份病历不符合要求扣1（8）病种质量控制。 5 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 分，扣完为止。 急危重病人抢救成功率≥80% 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 择期手术患者术前平均住院日≤3天 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 （9）加强运行病历质量监控与管理 4 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。 指征与知情同意书。
6、门诊工作质量与安全管理 20 ①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改达不到要求扣1分。
进的方案。 （1）建立门诊质控组织，完善质控标准，②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检 5 达不到要求扣1分。 对门诊质量进行全面考核。 查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。 ③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护1人次不熟悉扣0.5分。 人员对预案的熟悉程度。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病落实不力扣1分。 历。 ①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、未建立扣1分。 取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
不合理扣1分，无便民措（2）门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全 5 施扣1分。 方便，服务功能完善。 ③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范1人次对诊疗流程和服务
了解程度。 规范不了解扣0.5分。 患者对门诊服务不满意酌④问卷调查门诊病人满意度。
情扣分。 ①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资落实不好酌情扣分。 格的本院医师比例三级≥60%，二级≥50%。 ②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾每缺少一个专科门诊扣 病、心理咨询等专科门诊。 0.5分。 （3）依据工作量及就医需求，合理安排专③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥ 5 一科室达不到要求扣0.5业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。 60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥ 分。 60%。 发现1例3次门诊未确诊④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医病人没有请上级医生复诊
师复诊或请相关科室会诊或收治入院。 或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方1份病历或处方不符合规（4）门诊医疗文书书写规范。 5 管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。 定扣0.5分。
7、急诊质量与安全管理 30
①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。 设置不符合要求扣2分。
②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大达不到要求扣1分。 于核定床位的1%。 （1）急诊专业设置、布局合理，人员相对 3 固定，值班医师胜任急救工作。 ③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员达不到要求扣1分。 应大于1/3。 ④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。 1人次不符合要求扣1分。
①实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入一项达不到要求扣1分。 通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。 （2）建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服②急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊
5 一项达不到要求扣2分。
务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。 留观时间≤48小时。 ③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、一项达不到要求扣2分。 住院、转诊等环节职责明确，落实规范。 抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小时内应有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病程记一项达不到要求扣2分。 （3）加强观察病历的监控与管理。 5 录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观48小时应有病情小结；病人离开时应记录去向。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、少1类设备扣2分；无急保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室救设备、药品的交接班记内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电录各扣1分；无维修保养图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各 记录扣1分；无调配方案类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是扣1分；未定位放置扣1否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修分。 保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。 ②常用抢救器械、无菌包齐全（必备气管切开包、腰（4）急救设备齐全完好，满足急救工作需穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹 5 1项不合格扣1分。 要。医护人员能够熟练操作，正确使用。 包等），洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。 ③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完1项不合格扣1分。 好率100%）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况。 ④医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核1名医护人员不能熟练运
2名医护人员操作急救设备的情况。 用急救设备扣2分。 达不到要求扣2分。
①有技能培训计划和记录。 （5）急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。 4 1人不合格扣2分。 ②现场考核急救技能。 ①提供急诊服务二级专业≥85%。 低于1个百分点扣1分。
（6）各临床学科能及时配合急诊抢救工作。 5 ②现场调度，院内急会诊到位时间≤10分钟。 1人次达不到要求扣2分。
①检查职能部门督查、整改记录。 无记录扣1分
②有突发性应急预案与演练记录。 无预案与记录扣1分 （7）定期对急诊工作质量进行评估与改进。 3 ③每月召开一次质量管理会议，有记录。 无记录扣1分
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果
8、重症监护病房质量与安全管理 30 ①实地查看病房设置情况。 达不到要求扣2分。
②ICU床位≥6张，使用率≤80%。 达不到要求扣1分。 （1）建筑、环境、设备符合设置规范，重③查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，症监护病房床位设置和人力资源配置专业6 所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比一项达不到要求扣2分。 化、合理化。 1：1。 ④现场考核专职医护人员业务水平。 每人次不合格扣1分。
①有科室质量管理与持续改进实施方案（包括检查标无实施方案扣2分，落实 （2）建立重症监护病房管理与持续改进工准、考核方案及改进措施等）。查阅方案实施情况。 不到位扣2分。 作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗6 ②能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家不能提供连贯性服务，扣服务，与院内、外合作、协调良好。
参与ICU会诊及救治工作。 2分。 无标准、无制度不得分，（3）制订重症病人入、出重症监护病房标制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”未按标准收治、转出病人，准，建立危重患者管理制度。实行“危重程4 评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或 发现1例扣1分；标准、度评分”评价制度。 转出病人，查看5份运行病历。 制度不落实酌情扣分。 无质量监控制度或记录扣①职能部门有专人负责对ICU检查与督导。 （4）有管理部门对ICU专门质量监控制度，2分。 有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊4 ②建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，无制度不得分，服务不及疗、检查等制度。 强化对ICU支持与倾斜。 时扣2分。 ①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。 ②有ICU感染控制制度。 （5）有ICU感染控制制度，有专人管理，
5 一项不落实扣1分。 有设施和应急预案。 ③有专人管理。 ④有必备设施和应急预案。实地查看。 （6）加强运行病历监控与管理，履行告知5 抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写，一份病历不符合要求扣1
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 义务 突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患分。 者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
9、传染病管理
10 ①建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人 无体系、制度不得分。 员职责。 （1）严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专②现场查看：门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，无分诊制度扣2分，措施 2 病专治，有效预防和控制传染病传播和医源并有相应的控制措施。 不到位扣1分。 性感染。 发现乱收治传染病人不得③抽查病历。
分。 无疫情报告制度及有关报告记录扣1分；无专职人（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络员扣1分；不按规定报告告工作，并按照规定报告；具备网络直报条3 直报系统，有专人负责。传染病报告率100%。 不得分；法定传染病漏报件的医院，应按规定进行网络直报。 1例不得分；未建立网络直报系统扣1分。 ①现场查看：感染性疾病科及门诊符合规定，达到传不符合规定扣1分
染病管理要求。 （3）感染性疾病科或传染病科设置符合规 3 定，落实医院感染消毒隔离制度。 无工作流程与规范不得②制订传染病防治工作流程与规范。
分，落实不力酌情扣分。 无计划不得分，无培训记①制定培训计划，至少每年组织一次培训。
（4）定期对工作人员进行传染病防治知识录扣1分。 2 技能培训。 ②随机抽查医务人员，考核传染病防治基本知识。 1人次不合格扣1分。
