2018年常州市未成年人思想道德建设工作测评
调查问卷（家长卷）
1.您对孩子所在学校教师师德的总体评价是：
①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解
2.您知道本地以心理健康教育、家庭教育为主要内容的成长指导中心的地址、热线电话或者其他联系方式吗？ ①知道 ②不知道
3.在您周围，您觉得有没有未成年人进网吧？ ①有，较多 ②有，很少 ③没有 ④不了解 4.您对学校周边的环境满意吗？
①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解
5.您参加过孩子所在学校的仪式教育活动吗（入学仪式、成长仪式、青春仪式、成人仪式）？
①参加过 ②没有参加
6.您对未成年人的成长社会文化环境是否满意？
①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解 7.您对本地开展未成年人教育保护宣传工作效果是否满意？
①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解 8.您的孩子参加过社区（村）组织的文体活动吗？
①经常参加 ②偶尔参加 ③从没参加过 ④不了解
9.您的孩子是否能够经常到本地的爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？ ①经常 ②偶尔 ③从没去过
10.几年来，常州一直开展“八礼四仪”文明礼仪养成教育，引导青少年从小养成良好品格和文明习惯，您感到您所熟悉的孩子在讲文明礼貌方面有明显变化吗？ ①有明显变化 ②有所改观 ③没什么变化
县区 考察点 调查员 2018年常州市未成年人思想道德建设工作测评
调查问卷（学生卷）
1.你熟悉社会主义核心价值观吗？能不能说出几个来？ ①能 ②知道一部分 ③不能
2.你参与过学校或班级开展的“八礼四仪”活动吗？ ①参与 ②没有参与 ③没有这项活动 3.您所在的学校有没有开展文明校园创建活动？ ①有 ②没有 ③不清楚
4.您对您所在的学校文明校园创建活动的成效满意吗？ ①满意 ②基本满意 ③不满意 5.你所在的班级是不是正常上体育课？ ①是 ②基本做到 ③不能
6.你们学校有没有占用思想品德课、少先队课时间上语文、数学课的现象？ ①有 ②没有
7.你们学校有没有减少或占用音乐、美术等艺术课的上课时间和上其他课的现象？ ①有 ②偶尔有 ③没有
8.离你们学校校门口约200米左右地方有网吧、歌厅、游戏厅吗？ ①有 ②没有 ③不清楚
9.你对所在社区提供的文体活动设施、场所条件满意吗？ ①满意 ②基本满意 ③不满意 ④不清楚
10.您是否能够经常到当地爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？ ①经常 ②偶尔 ③从没去过
11.你有没有在校外的文博场馆、爱国主义教育基地、校外实践基地参加过“八礼四仪”活动？
①经常参加 ②偶尔参加 ③从没参加过
县区 考察点 调查员
