儿童麻疹(含麻疹类)疫苗接种情况调查表
麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性
呼吸道传染病,易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等,甚至死亡。
我国政府在世界卫生组织承诺2012年消除麻疹,当前局部地区麻疹发病反弹,甚至出现爆发疫情,为确保如期实现消除麻疹目标,卫生厅决定开展适龄儿童麻疹疫苗强化免疫活动。根据卫生厅要求,结合我市实际,2012年9月在我市“免费”开展8月龄-15周岁(即1997年1月1日--2011年12月31日)出生儿童麻疹疫苗查漏补种月活动。凡接种麻疹类疫苗不足2剂次儿童,均作为本次查漏补种的对象,请家长认真填写调查表。
1、儿童姓名:出生日期:年月日
2、既往麻疹(含麻疹类)疫苗接种史:划(√)①0剂次 ②1剂次 ③2剂次 ④≥3剂次 ⑤不清楚
3、接种依据:①接种证②接种卡③家长回忆
4、第1针接种时间:年月日
第2针接种时间:年月日
5、学校年级班 家长/监护人签字:联系电话:
《儿童麻疹疫苗接种情况调查表.doc》
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