预防接种服务满意度调查表
调查地区: 调查人员: 日期：
(一) 一般情况
1、您的性别: ①男 ② 女
2、您的年龄: ＿＿＿＿＿＿岁
3、文化程度：① 文盲 ②小学文化 ③ 初中文化 ④ 高中及以上
4、与受种者关系 ①本人 ②儿童家长 ③其他＿＿＿＿＿
5、居住区域（
） ① 城区 ② 农区
6、户口所在地（
） ① 本地区 ② 九原区内其他乡镇
③ 包头市内其他区县 ④ 自治区内其他盟(市) ⑤自治区外
7、在本地居住时间（
） ① ≤3个月 ② 3个月—1年 ③ 1年以上
（二）满意度调查情况
1、您对这里的接种服务环境满意吗？ ① 满意 ② 基本满意 ③ 一般 ④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、您对这里的服务等候或排队时间满意吗？ ① 满意 ② 基本满意
③ 一般 ④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
3、您对接种医生的服务态度满意吗？ ① 满意 ② 基本满意 ③ 一般 ④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
4、您对这里的设施设备满意吗？① 满意 ② 基本满意 ③ 一般 ④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
5、您对服务人员的解释交流情况满意吗？① 满意 ② 基本满意 ③ 一般 ④不满意；如不满意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
6、您愿意接种收费疫苗（二类疫苗）吗？ ①愿意 ②不愿意；如不愿意是因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
7、您对预防接种工作的意见和建议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
