第八章
法医病理司法鉴定
本章重点内容：
本章主要介绍法医病理鉴定的概念、主要任务、检验对象、鉴定工和程序和鉴定方法，法医病理鉴定意见书制作要求以及法医病鉴定意见的表述方法和评价要求。
本章学习要求：
学习本章内容，应当熟悉法医病理鉴定的检验对象和主要工作任务；掌握法医病理鉴定实施程序、鉴定方法；了解法医病理检材送检及保存要求。掌握法医病理鉴定文书制作的基本要求；熟悉法医病理鉴定意见的表述方法。 学时：2小时
第一节
法医病理司法鉴定概述
一、法医病理鉴定的概念
法医病理学是应用病理学及其他医学、自然科学等理论与技术，研究与法律有关的人死亡原因、方式和发展规律及其检验鉴定的一门应用科学。
其研究范围包括：
1、死亡与死亡学说。
2、尸体变化及现象。
3、各种暴力因素引起的死亡。
4、非暴力性死亡尸体（猝死及其发生机制）。
5、涉及医疗纠纷死亡的尸体。
6、涉及事故造成的中毒、伤亡或危害公众的烈性传染病死亡的尸体。
7、吸毒死亡的尸体。
8、实施人工流产或非法堕胎死亡的尸体。
9、其他可能涉及法律问题的伤亡人群。
法医病理鉴定是指法医病理鉴定人运用法医病理学相关理论、知识和技术方法对诉讼过程中有关伤亡的专门性问题进行检验、分析并作出科学结论的过程，其目的是运用相关的医学专业知识解决有关暴力性和非暴力性死亡的死亡征象、死亡原因、死亡方式、死亡时间、死亡地点、个人识别以及致伤物的推断和确定，最终为审理暴力性案件提供医学证据。
在实际工作中，法医病理鉴定人是应用医学知识和理论来解释和论证个案中的死亡过程和机制。
二、法医病理鉴定的任务
在实践中，法医病理鉴定的任务主要是通过确定死亡原因、死亡方式，推断死亡时间和个人识别等，阐明死亡是否涉及违法事件或帮助分清导致死亡的因素。同时，还应证实或揭露隐藏在“正常死亡”中的虚假行为；区别暴力性死亡或非暴力性死亡；研究各种暴力所引起的损伤或窒息的形态学改变及其特征；推断和认定致伤工具，判明不同的凶器致伤的程度；鉴别死前和死后伤；区分损伤与疾病、损伤与中毒、中毒与疾病之间关系；区分自然因素或人为因素对尸体的破坏；研究在不同环境下，尸体组织器官结构的改变和体液中化学成分的变化等。
上述问题的鉴定不仅涉及诉讼和裁定，还关系到劳保待遇以及医源性损伤和医疗纠纷等问题的处理。
由于法医病理鉴定主要为诉讼活动服务，有时根据委托要求，还需要对致伤方式、损伤经历时间等问题进行鉴定，有时根据诉讼需要，还要依据尸检所见并结合现场勘查和调查，确定死亡当时的情况。
三、法医病理鉴定的检验对象
法医病理鉴定的检验对象主要是尸体，通过对尸体的研究获取医学证据，查清案件的真相。有时亦须对离体的器官组织进行检验。
四、法医病理鉴定的主要程序
在不同的类型的案件、不同诉讼阶段中决定委托鉴定的主体有所不同。如根据诉讼的不同阶段（侦查、起诉、审判阶段），法医病理鉴定分别接受公安机关、人民检察院、人民法
院的委托。
凡符合下列条件之一者应进行法医病理鉴定：
1、暴力性死亡尸体；
2、各种灾害和交通事故死亡的尸体；
3、自杀死亡的尸体；
4、猝死或死因不明的尸体；
5、无名或无合法死亡证明书的尸体；
6、狱中死亡的尸体；
7、公安、司法机关监护下死亡的尸体；
8、电流、高温或低温引起死亡的尸体；
9、非法流产引起死亡的尸体；
10、断离尸体（碎尸）；
11、恶劣工作环境引起中毒或疾病引起死亡的尸体；
12、涉及医疗纠纷或事故死亡的尸体；
13、烈性传染病死亡的尸体；
14、毒品滥用引起死亡的尸体。
在诉讼案件中，犯罪嫌疑人、被告人、被害人及其辩护人、诉讼代理人等有权向公安、司法机关提出补充鉴定或重新鉴定的申请。鉴定委托是法医病理鉴定的必经程序。不同案件类型、不同诉讼阶段决定委托鉴定的主体。鉴定机构应当依法接受委托，并根据本鉴定机构的力量决定受理与否。法医病理鉴定需要现场勘验、尸体解剖的，应通知公安、司法机关派人到场并要在勘验、解剖记录上签名或盖章；如通知不到场的，可根据委托要求在不影响现场勘验尸体解剖的条件下进行，但需要把此情况记录在案。司法鉴定人在做各项检验、鉴定时，应全面、严格、细致地进行技术操作，对鉴定过程中的每一项检验结果均应认真做好记录（必要时拍照备案）。检查记录、实验记录等不能替代鉴定文书，鉴定、检验过程的有关记录应随档案存档。
五、法医病理鉴定的档案及标本管理
法医病理鉴定的档案包括委托书、现场勘验记录、尸体解剖记录、法医病理鉴定书、照片、底片、声像材料等，必要时应附上案情调查记录、预审笔录、病史及其他有关材料。随着科学技术的发展，现今法医病理学档案管理已应用电子计算机将资料建成数据库，并利用摄像机、照相机或扫描仪，将照片和病理切片图像等输入电子计算机保存。
法医病理学的标本包括器官大标本、石腊组织块、组织切片、电子显微镜标本等。《解剖尸体规则》第7条规定：“凡病理解剖法医解剖的尸体，可以留取部分组织或器官作为诊断及研究之用。但应尽量保持外形完整为原则。如有损坏外形的必要时，应征得家属或死者生前所在单位的同意。”法医尸体解剖后应保留必要的标本，以备有要求时出示或供重新鉴定。大体标本由于体积较大，除某些特殊案例必须留作证据外，多在解剖后放回尸体体腔内，保存到诉讼结束或保留5年。组织切片体积较小，可以大量长期保存。作为证据的标本必须妥善保管，不能毁坏或丢失。尸体解剖后不得将其他尸体的器官放入此次解剖尸体内，这在嫌疑为他杀者或存在纠纷的案件中尤为重要。
第二节
法医病理司法鉴定的方法
法医病理司法鉴定的方法包括现场勘查、法医学尸表检验、法医学尸体解剖、法医病理学的组织取材、固定、送检及证据保存、特殊类型尸体检查。
一、现场勘查
法医病理鉴定人现场勘查的任务是了解案件的发生经过，观察发现尸体的现场情况及尸体与周围环境的关系，收集包括血痕、呕吐物、服剩的药物或毒物以及其他与死亡有关的物证，进行尸体外表检查和记录。
现场勘查记录应包括下列内容：
1、发案时间、地点。参加现场勘查的人员、在场人及旁证人等。
2、案情经过。应记录提供案情者的姓名、性别、年龄、职业、地址、与死者的关系；目击者叙述的案件经过情况；死者临终前的情况及可能与死亡有关的因素；发现尸体的经过及尸体位置等。
3、现场情况。主要包括尸体所在环境情况的描述（注明是否原始现场），尸体在现场的状态、位置及其与周围物体的关系（应有准确的距离测量），尸体周围能说明案
情的物品情况（可疑的致伤物、电源、热源、痕迹、呕吐物、药瓶、注射器、饮料或食品容器等）。现场除尸体以外的有关物品，如药瓶、饮料或食物容器、衣袋内容物、尸体佩戴的装饰物等，均应由法医与公安、司法人员或家属共同清点列单，并共同签名，注明由何部门负责保管。
现场必须从各个不同的角度和距离拍照，以显示尸体的情况及与尸体现周围物品的关系。
二、法医学尸表检验
在脱去衣服检查尸体之前，应仔细检查尸体的衣着情况。确定衣服上的撕裂口或其他破孔与尸体的损伤是否相符并记录所见。若衣服上有留有血迹、油漆等污物，则应规范提取备检。初检后即可解开衣扣、拉链及衣钩，脱去衣服，不能将衣服撕扯或铰断，记录并标记每一件衣服。为进一步检查，应将标记好的衣服妥善保存。
尸体外表检查应记录尸体的死后变化（即尸体现象）、尸体的特殊体位及形态变化、体表个人特征、体表附着物、体表血痕及损伤情况。头、颈、胸、腹、生殖器及四肢均需按顺序全面描述。如有多个损伤时应逐个用文字说明其大小、方向、与解剖学标志的关系以及损伤种类或程度。尸体在不同时间进行检查，应分别记录，分别照相。各次检验可能结果不同。
尸表检查的具体操作按照《法医学尸表检验》GA/T149-1996的规定进行。
三、法医学尸体解剖
尸体解剖是法医病理鉴定的基础。尸体解剖不仅包括系统的大体解剖，还应对器官进行组织病理学检查。如需要，还应进行毒物分析、法医生物学、微生物学、尸体化学等检验。
尸体解剖的具体操作按照《法医学尸体解剖》GA/T147-1996的规定进行。
法医病理尸体解剖时应按操作程序进行规范化尸解。但因不同案件的要求不同，其操作程序可有区别。常用的解剖术式包括：直线切法、T字弧形切法、Y字形切开法、倒Y字型切开法等；尸体解剖程序主要分为：腹腔-盆腔-颈部-胸腔-颅腔，腹腔-盆腔-胸腔-颅腔颈部，颈部-胸腔-腹腔-盆腔-颅腔等。上述几种不同解剖术式和程序，在特殊情况下，尸解者可以灵活应用，以不破坏损伤和病变，有利于寻找致死原因和死亡机制、确定致死方式为原则。
尸体解剖记录是编写法医学鉴定书的依据。除体表检查所见外应注明解剖的时间、地点、在场人。解剖的步骤及所见体内情况可用事先拟定的备有空格的已成文的记录纸，按解剖所见逐项填入。
四、特殊类型尸体检查
（一） 无名尸体检查
无名尸体检查与法医学一般尸体检查方法基本相同，但应重点检查以下内容： （1） 根据尸体现象推测死亡经过时间。
（2） 根据身长、发色、面部皱纹、牙齿萌出、生长情况及牙齿磨耗度，骨骼发育生长情况等推测死者年龄。
（3） 根据人体穿戴衣物、随身物品，手足、皮肤状态、指甲磨损情况，甲缝、甲沟及皮肤皱壁中污垢残留物的性状和特点，局部肌肉的发育状态，有无职业病特征等推测生前职业。
（4） 根据人外貌、五官特征，发式衣着特点，佩戴的装饰品的差异等特征推测生前居住地区。如南方农民常赤脚、足底皮肤厚、粗糙；风沙大的地区，面色黑；少数民族穿着打扮有民族特色；高氟地区有氟齿。
（5） 其他个人特征。检查死者容貌特征，如面颅、五官形状、皮肤特征，发型，胡须特征，牙齿情况，有无口腔疾病；全身有无痣、疤痕、纹身，色素沉着、瘢痕、肿瘤及其特征及分布，有无畸形、生理缺陷，体内有无异物，取血液进行
DNA分型，捺印死者指纹等，备做个人识别用。
（二） 碎尸检查
法医病理碎尸检验有种情况：（1）犯罪行为人杀人毁证将尸体离断或粉碎，隐藏丢弃，即所谓碎尸案。（2）意外灾害致肢体断离，如交通事故、飞机失事、爆炸、高层建筑灾害等。（3）动物对尸体的毁坏。（4）丢弃的手术截肢和解剖器官。 碎尸检查有意义的是碎尸案和意外灾害造成的支离断碎尸体。碎尸一般为无名尸体，检查除按无名尸体检查进行外，还要注意以下几点。
1、详细调查案情及现场情况，注意排除非犯罪原因所致的肢体断离，对碎尸现场特点仔细检查，重点是包装物或容器，查记有无标记，号码、绳索、结扎及特征，进行拍照。
2、碎尸的个体识别除按无名尸体检查方法外，还应根据碎尸块形态特征及断端间的吻合程度，确定其部位；尸块是否属同一个体，应进行DNA鉴定。并判断身长、体重、发育营养、性别、年龄、血型、职业、个人特征等。
3、根据碎尸断端创面特点、性状、附着物、遗留物推测碎尸的方法、手段、作案工具等。
4、检查方法按一般法医学尸体检查常规，对碎尸各部位进行检查，必要时进行组织学检查，以确定死亡原因。
5、根据尸体现象及其他检验，还要判明生前伤与死后伤。各尸块发现时间可能不同，各弃尸现场自然条件可能差别较大，尸块死后变化差别也较大。帮推测死亡和碎尸经过时要考虑上述因素的影响。
（三） 尸体发掘（开棺检验）
尸体未经检查或检查不完全或对原鉴定有怀疑时，将已埋葬的尸体挖出进行检查，称为尸体发掘或称开棺检验。
尸体发掘及检验应按法律程序进行并应注意以下情况：
（1）死者生前健康状态、病史、死亡经过、尸体当时情况、埋葬时情况，衣着、装饰、时间、地点、深度，棺材质料、形状、厚度，周围环境情况。根据具体情况确定检验重点及取材部位和数量。
（2）请参加埋葬人员及死者亲属参加，以确认埋葬地点和死者。
（3）尸体检查一般就地进行。怀疑外伤者着重检查头部、内部器官有无损伤、穿孔、破裂、出血、骨折；疑为窒息者详查颈部软组织、舌骨、甲状软骨和环状软骨；怀疑溺死者检查硅藻；疑为中毒者提取器官、组织块进行毒物检验并提取棺周泥土作对照检查；尸体软组织腐败消失时，查骨骼、牙齿、毛发有无损伤，并取材检验。
（4）从开始到结束每一过程均应照相并记录，如墓穴方位、外貌、墓碑、棺及尸体外貌，尸解发现等。
（5）结束工作前复查有无遗漏检查部位、检材、清点工具。
（四） 死胎及新生儿尸体检验
死胎及新生儿体征具有特异性，有些检验方法与成人不同。应注意以下几点：
1、案情调查及现场尸体检查了解婴儿母亲健康状况，婚姻、生育史、妊娠及分娩情况，出生时及生后情况，病史及死亡经过，查尸体包裹物及衣着情况。
2、根据肺和胃肠浮沉试验和肺组织学检查判定死、活产，死胎应查皮肤有无浸软表现，检查成熟度，判定月龄、确定性别。
3、根据肺扩张程度、新生儿黄疸程度、脐带变化等判断婴儿存活时间；根据尸体现象及其他检查判定死亡时间，尸体现象有时有助于死因分析。
4、注意调查和检查母体是否存在疾病、中毒、外伤等；若分娩时死亡应注意检查形成
宫内胎儿窒息的因素和征象，产程中有无产伤；分娩后死亡者应检查有无疾病、损伤、窒息，注意区别暴力死和非暴力死。
（五） 传染病尸体检查
由于传染病的传染特点及其对人类的危害性，故应引起法医工作者的高度重视，既要做好自身防护工作，也要防止传染他人。尸体解剖时，除应按常规进行检验外，要做好自身防护。
1、了解案情时要关注临床病史和个人生活史，分析是否可能患有传染病。
2、对任何疑为传染病死亡的尸体进行法医检验时，一定要做好有关防护准备工作。
3、尸检者应精通业务、技术熟练、动作轻柔，勿使液体、组织外溅、减少地面和空气污染，避免自身损伤；应尽量使用器械操作，减少不必要的身体接触。
（六） 群体性事故的尸体检验
群体性的重大事故，由于情况复查、伤亡人员多，给法医学尸体检验增加了检验难度和工作强度。检验时应注意以下几点：
1、群体性事故因伤亡人数多、工作量大，法医检验时要统一组织安排、分工合作。
2、尸检时，除按常规方法对各个尸体进行检验并进行个人识别外，还要将所收集的不同尸块按照解剖部位拼拢查对。若死亡人数多、尸块较小难以合拼时，应将不同尸块分别包装、编号存放，并绘简图标明发现地点，这对于飞机失事案件尤为重要。
3、采取检材、物证时除应注意收集与查明死因、死亡方式有关的检材、物证外，还应注意发现和收集与事故的性质有关的检材和物证。
五、法医病理学的组织取材、固定、送检及证据保存
一个完整系统的尸体解剖除了肉眼检查外，组织病理学检查应是其中一个重要的组成部分。原则上，每一例尸检的各个器官和重要组织，无论大体检查有无病变，都应取材备查。
组织病理学检材取材过程由两个步骤组成：尸体解剖时从器官上可能有病变或外伤处切下小的组织块，放入福尔马林中固定；从固定后组织块上再提取制片用的组织块，以适合于制片、染色的要求。
第三节法医病理司法鉴定的主要内容
一、死因鉴定与死亡时间推断
死因是指直接或间接促进死亡的疾病或损伤，即导致死亡发生的疾病、暴力或衰老等因素。死因分析、鉴定是法医病理学的核心，关系到当事人（死者或嫌疑人）的名誉，甚至罪与非罪的问题。
死因可分为根本死因、直接死因、辅助死因、诱因、联合死因等。
根本死因是指引起死亡的原发性自然性疾病或暴力性损伤，如晚期恶性肿瘤致死，冠心病心肌梗死致死等。
直接死因是指直接引起死亡的原因。如果根本死因不经过中间环节直接引起死亡的，则此死因既是根本死因，又是直接死因，也是唯一死因；若根本死因没有立即致死，而是由其继发的后果或合并症致死，则后者为直接死因。在法医学中常见的直接死因主要有感染、出血、栓塞、中毒、全身衰竭等。
辅助死因是根本死因以外的自然性疾病或暴力性损伤。这些疾病或损伤本身不足以致命，但在死亡过程中起到辅助作用，例如严重脂肪肝患者因酒精中毒死亡，则酒精中毒为根
本死因而脂肪肝为辅助死因。
诱因是诱发身体原有潜在疾病恶化而引起死亡的因素，包括各种精神情绪因素、劳累过度、吸烟、外伤、大量饮酒、性交、过度饱食、饥饿、寒冷等，这些因素对健康人一般不会致命，但对某些重要器官有潜在性病变的人，却能诱发疾病恶化而引起死亡。
联合死因，又称合并死因，是两种或两种以上原因在同一案件中联合在一起共同引起死亡的因素，包括病与病联合致死、病与暴力联合致死、暴力与暴力联合致死等。 暴力死如何得以实现，称为死亡方式。死亡方式的鉴定是法医病理学工作者的重要任务之一，是确定刑事侦查方向和审判中罪与非罪的重要证据，对民事调解、灾害赔偿同样也具有重要意义。通常可分为以下几种：自杀死、他杀死、意外死、不能确定的死亡方式、安乐死等。
死亡时间推断也是法医病理鉴定实际工作中常遇到的重要问题，对划定侦查范围、确定犯罪嫌疑人和排除嫌疑对象有非常重要的意义。法医学上往往根据死亡后尸体变化发生规律推断死亡时间。依据尸体变化发生的先后及法医学实践的需求，将死亡时间推断按时候分为早期死亡时间推断、晚期（腐败）尸体死亡时间推断及白骨化尸体死亡时间推断三个阶段。
二、损伤时间推断
操作时间推断是法医病理鉴定中的主要事项之一，是运用形态学或其他检测技术推测损伤形成的时间，主要包括生前伤与死后伤的鉴别、伤后存活时间的推断。
三、机械性损伤
机械性损伤是指机体受到机械性暴力作用后使组织和器官的结构破坏或功能障碍，如打、踢、咬、刺、切、砍、射击、爆炸和交通损伤等。机械性损伤常可涉及违法犯罪活动或疑有违法犯罪行为，其发生率和死亡率皆高，是法医病理鉴定最基本和最重要的内容之一。
根据法医学的特点，机械性损伤按以下几个方面分类：
（1）按致伤物的种类，可将其分为钝器伤、锐器伤、火器伤、交通伤。 （2）按死亡方式，可将其分为自杀死、他杀死、意外死等。 （3）按损伤发生时间，可将其分为生前伤、濒死伤和死后伤。
四、机械性窒息
机械性窒息是指因暴力作用引起的呼吸障碍所致的窒息。主要包括缢死，勒死、扼死、压迫胸腹部所致窒息、捂死和闷死、哽死、性窒息、体位性窒息、溺死等。
五、高温与低温损伤
高温与低温所致的损伤与死亡属于特殊的外因性损伤和死亡，常被怀疑可能与其他死因合并存在，因此鉴定时需特别注意。一般高温损伤，包括中暑和中暑死、烧伤和烧死、烫伤和烫死；低温所致损伤主要是冻伤与冻死。
六、电流损伤
电流通过人体引起可感知的物理效应，称为电击。电流通过人体所引起皮肤及其他组织器官的损伤称为电损伤。因电流作用导致人体死亡称为电击死。 雷电属超高压直流电，故雷电损伤也属于电流损伤。
七、杀婴及虐待儿童死亡
杀婴是指非法用暴力手段，加害分娩过程中或娩出后不久的已具有生活能力的新生儿生命的犯罪行为。胎儿或新生儿因其本身的疾病或母亲的疾病或在分娩过程中遭受损伤而死亡属于自然死亡，不属于杀婴的范围。新生儿尸体的法医学鉴定，必须确定该婴儿是否新生儿、有无生活能力，活产还是死产、分娩后存活时间以及死亡原因。其中以有无生活能力和死亡原因最为重要。
虐待儿童是指对儿童有义务抚养、监管及有操纵权的人作出的足以对儿童的健康、生存、生长发育及尊严造成实际的或潜在的伤害行为，包括各种形式的躯体和（或）情感虐待、性
虐待、忽视以及对其进行经济性剥削。
八、猝死
猝死是指貌似健康的人，由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的最根本属性就是它的自然性（非暴力性）。判定猝死，必须排除暴力因素，因为猝死的根本原因在于潜在的、能致人死亡的、器质性的病理改变和生命器官的急性功能性障碍。同时猝死应具有死亡的急骤性、意外性和潜在性等特点。猝死常见的诱因有精神因素、外伤、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。
猝死者因死亡突然且出人意外，易被疑为中毒或其他暴力性死亡，特别是案情复杂或疑有他杀嫌疑时，查明死亡原因显得尤为重要。鉴定时，应详细了解死者的既往史、家族史、死前的状态和死亡时间等；必须进行详细的现场勘查，寻找有无他人遗留的痕迹，有无挣扎、搏斗迹象，有无血迹，有无嫌疑的中毒遗留物（包括药品、食物、呕吐物）等。
尸体解剖是判断猝死、查明死因的关键。大部分猝死通过解剖均可查获病变作为鉴定依据。因此必须全面、细致、系统地进行尸体解剖工作，并取材进行组织学检查。
九、医疗纠纷与医疗事故
医疗纠纷与医疗事故的鉴定是法医病理鉴定的主要任务之一。
医疗纠纷是指患方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因与医方认识不一致而发生纠纷和争议，要求追求医方责任和赔偿，而向卫生行政管理部门提出处理或向司法机关提起诉讼的案件。
医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律法规和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 非法行医是指为谋取非法利益，在没有取得当地医疗卫生行政主管部门颁发的医生执业资格和营业许可证（执照）的情况下，擅自从事医疗活动。
为了做好医疗纠纷、医疗事故、非法行医的法医病理司法鉴定时，应注意：（1）尸体解剖前应向医患双方了解有关情况，同时听取双方对纠纷中提出问题的陈述，以明了尸体解剖的重点。（2）尸体解剖前要获得有关病历资料，查阅主要材料，核对双方的陈述及审查病历材料的可靠性，并复印其中重点部分以备查。（3）尸体解剖时要求双方代表见证尸体解剖全过程，以示公平、公开、公正。（4）尸体解剖时注意正确撮有鉴定价值的检材，并进行病理组织学、细菌学、免疫学、理化检验或毒物分析，必要时还应注意做相关的检查，如空气栓塞、肺动脉栓塞、气胸等。
第四节 法医病理司法鉴定文书的制作 第五节 法医病理司法鉴定意见的评价
法医病理学检验意见书
法医病理学检验意见书
[20l0]法医病理XXX号
一、基本情况
委托单位：湖南省岳阳市XXXXXX 委托鉴定事项：死亡原因及与外伤的关系 受理日期：2010年2月10日
鉴定材料：委托鉴定书1页，岳阳市XX医院病历复印件22页，岳阳市XX人民医院首次住院病历复印件19页、第二次住院病历复印件10页，湘雅XX医院司法鉴定中心司法鉴定意见书复印件5页，岳阳市XX司法鉴定报告书复印件5页、尸体检验记录复印件3页，有关起诉书、民事诉状和答辩状6页，死者XXX的脑、心、肺、脾、肾等器官 鉴定日期：2010年2月10日 鉴定地点：XXXXXX 在场人员：XXXXXX
被鉴定人：XXX，男，52岁，湖南岳阳人
二、检案摘要
据送检材料综合：2009年2月6日，被鉴定人XXX在岳阳市洞庭湖大桥前路段驾驶三轮车时因车祸致伤头和腰部等处，伤后昏迷，醒后感头晕、头痛，被急送岳阳市XX医院住院治疗，次日转至岳阳市XX医院，住院1l6天后于6月2日出院。9月3日在湘雅XX医院司法鉴定中心被鉴定为脑挫伤综合征；9月29日在岳阳市XX司法鉴定所被鉴定为轻伤(偏重)。2010年1月31日在家因突发头痛、右侧肢体活动乏力伴呕吐再次入住岳阳市XX医院，抢救无效，于2月7日23时15分死亡。2月9日岳阳市XX司法鉴定所法医在当地进行尸检后，为查明死因及与外伤的关系，提取脑、心、肺、脾、肾等器官送我中心进行法医病理学检验。
岳阳市XX医院出院记录(住院号6507)载：因车祸致头痛、头晕、活动性渗血1小时伴短暂昏迷、呕吐2次急诊入院。患者因车祸致伤头部、胸腹、腰部及右小腿。当时有短暂昏迷史。醒后感头痛、头晕、恶心、呕吐2次。入院查体：T36.8℃，P92次／分，R18次／分，Bpl62／110mmHg；神清，急性痛苦病容，头顶部及右颞顶部分别可见长约5cm伤口，活动性出血，深达颅骨，伤口挫伤严重，局部可扪及血肿包块，颈部轻度抵抗感，右侧胸部平胸骨角水平压痛明显，胸部挤压征(+)，全腹轻度压痛，脊柱胸腰段压痛，腰椎活动受限，右小腿后侧软组织肿胀、压痛。入院后予清创缝合、抗炎、护脑、脱水、心电监护等处理，当日仍呕吐较剧烈。经治疗，患者症状明显减轻，生命体征渐平稳。颅脑CT(7476号)报告：右侧环池内高密度影原因待查，
左侧颞顶部头皮血肿。X线检查(487号)报告：胸部平片未见异常，L1椎体稍变扁。出院诊断：(1)颅脑损伤：头皮挫裂伤，头皮血肿，脑震荡；(2)全身多处软组织损伤；(3)腰1椎体压缩性骨折。
岳阳市XX人民医院(住院号865650)病历记录单记载：入、出院日期： 2009年2月7日、6月2日。入院诊断：(1)中型闭合性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿；(2)胸12椎压缩性骨折，腰2横突骨折。患者因车祸致头部及腰部受伤后入院。查体：Bpl37／85mmHg，P90次／分，神清，精神差，头部伤口已缝合包扎，胸前区、上腹部、腰部疼痛明显。本院头部CT示：弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿。外院X线片示：胸12压缩性骨折。入院后予完善相关检查，并给予护脑、促醒、抗炎、改善循环、营养神经及对症支持治疗。治疗中又因血压升高而予降压处理。经处理后，患者病情稳定。出院情况：一般情况可，诉偶有头晕、头痛。出院诊断：(1)中型闭合性颅脑损伤：弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿；(2)胸12椎压缩性骨折，腰2横突骨折；(3)继发性高血压；(4)陈旧性视网膜炎。2月20日常规脑电图监测(2 009022003号)报告：正常范围脑电图；经颅多普勒报告单(466号)报告：双侧MCA供血不足，VBA供血不足。住院病历记录单3月18日记载：患者近2天血压控制欠佳，心内科会诊考虑外伤性高血压。3月21日记载：患者仍诉头痛、头晕，较前未见明显好转，无呕吐、抽搐等症，精神差。3月17日会诊单载：患者因车祸于2月7日入院。近2天来测血压出现145/98mmhg、181/85 mmhg、170/93 mmhg，既往无高血压史。会诊意见：心内科考虑：症状性高血压，与外伤有关。处理：镇静、镇痛，对症支持(治疗)。9月24日X线检查报告单(162078号)载：T
12、L
1、L2横突骨折，建议进一步检查。
9月9日，湘雅XX医院司法鉴定中心司法鉴定意见书([2009]精鉴字第276号)记载：根据提供的材料悉，被鉴定人既往体健，无精神异常史，车祸前一直从事蔬菜生意。被鉴定人的家属反映，其外伤后出现生活自理能力差，吃饭需要督促，晚上易惊醒，记忆力差，常诉头晕头痛。检查时意识清晰，交谈接触被动，合作差，能理解医生问话意思，言语表达能力尚可。未查及幻觉、妄想等精神病性症状。智力检查不合作，存在近似回答，记忆力稍减退。无明显的交流障碍。鉴定意见：根据材料及检查，被鉴定人XXX目前诊断为脑挫裂伤后综合征。
9月29日，岳阳市XX司法鉴定所法医学司法鉴定报告书(XX司鉴 [2009]法临检字第388号)记载：检查情况：一般情况可，精神萎靡，少言寡语，自
诉经常头痛头昏，有时难以忍受，记忆力下降，逆行遗忘。参照《人体轻伤鉴定标准(试行)》第八条、第四十三条规定，构成轻伤(偏重)。
岳阳市XX人民医院第二次住院病历(住院号888936)病程记录单2010年1月31日载：患者以“突起头痛、右侧肢体活动乏力6小时，加重2小时，伴呕吐”入院，1月30日18时左右，患者吃饭时突发右侧颞顶部剧烈头痛，呈持续性伴右侧肢体活动乏力，行走困难，在家未作处理。晚10时左右突发呕吐，呈喷射性，呕吐物为胃内容物；右侧肢体活动乏力进行性加重，站立困难，不能行走，有小便失禁，无头晕，四肢抽搐，急送我院。头部CT示：右顶叶出血。以“头痛待查入院\"。既往史：2009年2月8日因车祸致头部受伤入院。2009年患“高血压病”，未规律服药。个人史：无烟酒等特殊嗜好，无毒物及疫水接触史。家族史：无特殊遗传病史。查体：T36.8℃，P82次／分，R19次／分，Bp209／104mmHg；昏睡状，双瞳孔等大，双眼球向左凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，颈软，左侧肌张力低、肌力0级，左侧巴氏征阳性。呼吸音稍粗，心律齐。入院诊断：右顶叶脑出血，高血压病3级(极高危)；补充诊断：蛛网膜下腔出血，肺部感染。cT扫描报告单1月30日报告(76630号)：右顶叶出血；1月31日报告(76596号)：右顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血。2月2日X线检查报告(CP3098号)：右中下肺及左下肺感染。2月8日死亡记录载：入院日期；1月31日零时20分，死亡日期：2月7日23时l 5分。患者入院后即告病危，请神经外科会诊建议手术治疗，家属表示要求内科治疗。1月31日复查CT示脑出血量明显增加，血常规示WBCl 3.3×1 09／L。2月2日胸片示右中下肺及左下肺感染。2月4日15时SPO2下降(85％左右波动)。2月7日病情再次加重，SP02下降至68％左右，Bp85／4 5mmHg；22时30分出现点头样呼吸，节律不规则，口唇发绀，22时45分呼吸停止，心跳微弱，抢救无效，于2月7日23时l5分宣告临床死亡。最后诊断：右顶叶脑出血，高血压病3级(极高危)，蛛网膜下腔出血，肺部感染。死亡原因：脑疝形成。
2010年2月9日，岳阳市XX司法鉴定所法医在岳阳市殡仪馆对其进行尸检。其尸体检验记录载：左顶枕部见愈合伤痕长3.5cm，后枕部见愈合伤痕2cm，头右顶部见愈合伤痕长0.6cm。右下、左下中切牙脱落。腹部明显凹陷。解剖见两肺呈黑色，胸腔内有液体约300ml，切开颅骨见右侧硬脑膜下有凝血，范围5.5×6.5cm大小。
三、检验过程
检验方法按照中华人民共和国公共安全行业标准《法医病理学检材的提取、固定、包装及送检方法》(GA／T148—1996)及湖北省同济法医学司法鉴定中心《法医病理学检材的提取、固定作业指导书》(TJFY／QM3-BL-5)进行。 (一)法医病理学检查
脑重1457g，大脑右颞叶7×1.5cm范围见蛛网膜下腔出血，右颞、枕叶脑买质出血，大小为10.5cm×6cm×2.8cm；基底动脉轻度粥样硬化；镜下见脑组织轻度淤血、水肿灶、片状出血，有的神经细胞变性坏死；有的血管旁漏出性出血，有的血管壁及血管旁见少量淋巴细胞浸润；蛛网膜下腔淤血、出血，有的血管壁轻度增厚。
心重366g，左、右心室壁分别厚1.2cm和0.2cm，心腔内见较多的鸡脂样凝血块，各心腔及心瓣膜未见异常；心瓣膜周径：二尖瓣9.7cm，三尖瓣10.2cm，主动脉瓣5.8cm，肺动脉瓣7.6cm；冠状动脉检查：开口未见异常，左主干长1.2cm，左前降支见3级动脉粥样硬化斑块，右主支病变2级。镜下见心外膜点灶状出血，心肌纤维断裂，心肌间质淤血、点灶状出血、纤维结缔组织轻度增多；冠状动脉左前降支内膜环形加，偏心性增厚，管腔狭窄约60％，右主支内膜轻度环形增厚，管腔狭窄约40％。左、右肺分别重603g和624g。表面和切面见较多的黑色炭末沉着，切面淤血，部分切面质实。镜下见肺重度淤血、水肿，伴灶性出血，有的部位的细小支气管及周围肺泡腔内见较多的中性粒细胞渗出，有的肺泡内可见脱落的肺泡上皮。
双肾重242.5g，表面未见异常，切面皮质厚度0.5cm。镜下见肾重度淤血，近曲小管上皮细胞自溶，有的部位的被膜下见少量淋巴细胞浸润。脾重103g，表面未见异常，切面淤血；镜下见脾重度淤血，小动脉管壁轻度增厚。肾上腺肉眼观未见异常；镜下见淤血，皮质上皮细胞内脂质脱失。胃大体观未见异常，镜下见胃粘膜自溶、粘膜下血管淤血。 (二)法医病理学诊断
1.大脑右颞、枕叶脑出血，神经细胞变性坏死，脑轻度淤血、水肿，蛛网膜下腔淤血、出血；
2.冠心病(心重366g，左前降支病变3级，右主支2级，心肌间质纤维结缔组织增多)；
3.轻度支气管肺炎，肺重度淤血、水肿，伴灶性出血； 4.脾重度淤血，小动脉管壁轻度增厚； 5.肾重度淤血，近曲小管上皮细胞自溶， 6.胃淤血，粘膜自溶。
四、分析说明
1.根据对送检XXX主要器官的法医病理学检查结果，见右颞部蛛网膜下腔出血(7cm×1.5cm)，大脑右颞叶、枕叶见10.5cm×6cm×2.8cm的脑出血：镜检见脑组织轻度淤血、水肿灶、片状出血，有的神经细胞变性坏死；其它器官除见冠心病和轻度支气管肺炎外，未见明显病变。因此认为，死者符合大面积脑出血引起颅内高压致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。
2.通过审核送检文证资料，2009年2月6日被鉴定人XXX因车祸致伤头部等处的外伤史明确，其伤后有昏迷，头顶部及右颞顶部均有约5cm长的伤口，深达颅骨，伤口处挫伤严重；医院诊断为“中型闭合性颅脑损伤(弥漫性轴索损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿)，胸12椎压缩性骨折，腰2横突骨折，继发性高血压”；说明其当时受伤较重。虽经住院治疗，但仍常有头晕头痛，精神萎靡，少言寡语，记忆力下降，生活自理能力差。9月9日被鉴定为脑挫裂伤后综合征；9月29日被鉴定为轻伤(偏重)。提示其伤后恢复不佳。 3.病理检查除见脾中央动脉管壁和大脑蛛网膜下腔有的管壁轻度增厚外，全身细小动脉管壁未见明显增厚和玻璃样变；脑组织检查未见动脉瘤和动静脉畸形，但在小血管壁及血管旁见少量淋巴细胞浸润，提示脑血管有一定的慢性炎症病变；联系其出血主要位于右颞部和颞顶部颞枕部脑组织，与当时头部受伤部位基本一致。伤后第一次入院检查血压为l62／110mmHg：次日在岳阳市第二医院血压为137／85mmHg；2010年1月3 0日1 8时左右，患者在家突发头痛、右侧肢体活动乏力，伴呕吐再次入院，查体：昏睡状，血压209／l 04mmHg；头部CT报告为右顶叶出血，蛛网膜下腔出血。在内科抢救无效死亡，其死亡是发生在因车祸受伤的一年后。说明其死亡系自发性脑出血所致，可能与高血压所致的脑血管破裂有关，但不能排除因车祸致脑组织和脑血管损伤的影响。因此，综合分析认为，XXX因脑出血致死与生前车祸所致严重的颅脑损伤存在一定的因果关系。 五：鉴定意见
根据法医病理学检查结果，结合案情、临床病例资料及死亡经过综合分析，认为XXX系因脑出血引起颅内高压致中枢性呼吸循环衰竭而死亡；其脑出血主要与高血压所致的自发性脑血管破裂有关，但与生前车祸所致的严重颅脑损伤存在一定的因果关系。
鉴定人:
XXX XXX 复核人:
XXX XXX
二○一○年四月七日
案例
（一）：
2007年5月24日，XXX（男、58岁）在某饭馆吃饭，由于饭菜问题与饭馆伙计发生口角，随后二人发生相互拉扯动作，在此过程中，XXX突然倒地，意识丧失，急送医院抢救，抢救无效死亡。据公安人员调查：有人看见饭馆伙计用拳头击打XXX头部；饭馆伙计称二人只是相互轻微推搡，自己并无动手殴打对方；死者家属认为死者是被饭馆伙计殴打致死，因家属发现死者头部有血肿，医院急诊记录也证明死者后枕部有头皮血肿。为查明死者死亡原因，xx市公安局委托我所对死者尸体进行法医病理学检验鉴定。检验结果如下：
体表检验：死者后枕部可及片状头皮血肿，其余未见明显损伤痕迹。
内部检验：后枕部头皮血肿，枕骨无骨折，打开颅骨，硬脑膜外及硬脑膜下无出血，蛛网膜下腔无出血。颈部逐层暴露皮下及各深、浅肌群，未见出血等异常改变。胸腔内纵隔居中，胸腔内少量液体，左肺与胸壁粘连，气管及支气管内未见异物；打开心包，心包腔内少量淡黄色液体，心脏表面多量脂肪，心脏较死者拳头大。腹腔内脏器正常。
组织病理学检验：冠心病（冠状动脉Ⅲ级狭窄），高血压病，慢性肺炎，脑水肿，全身多脏器淤血。
毒物分析：未检出常规毒物，血液中乙醇浓度低于饮酒标准。
鉴定分析：（1）死者体表检验发现后枕部头皮血肿，但内部检验未见颅骨骨折、血肿形成及脑组织损伤表现，仅表现为脑水肿，我们分析认为其头皮血肿为濒死期跌倒形成。体表检验及内部检验，未发现有致死性外伤，可以排除外伤性暴力致死。（2）毒物检验未检出常规毒物，血液中乙醇浓度低于饮酒标准，故可以排除常规毒物中毒及酒精中毒致死的可能。（3）组织病理学检验发现死者患有严重冠心病（冠状动脉Ⅲ级狭窄）、高血压病。我们分析认为死者原患有冠心病、高血压，由于吵架并相互拉扯，情绪激动，诱发冠心病急性发作而猝死。死者本身疾患是导致其死亡的主要原因，吵架并相互拉扯是促使其疾病发作的诱因。 鉴定结论：死者XXX因吵架致冠心病急性发作而猝死。
