为规范医院医嘱、处方点评工作，提高医嘱、处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，根据我院实际情况，制定本制度。
一、成立处方点评专家组
设主任一名，副主任一名，成员若干名，药学部、感染管理科、检验科、输血科、营养科等科室负责人及各业务科室主任、副主任以及部分具有高级职称的专家组成。
二、点评要求
1、根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。
2、按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》对门急诊、抗菌药物专项处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。
3、每年对血液制品、肠外营养制剂、抗菌药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等使用情况进行医嘱专项点评，每项每年不少于四次。
4、每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱（医师处方、医嘱数量不足者按实际数量点评）。
5、处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。
三、点评流程
1、门诊处方点评：每月抽查某工作日的门诊处方100张、急诊处方50张、抗菌药物专项处方100张进行点评。也可根据药物使用中存在的问题，针对某个科室或医师或某类疾病的药物使用情况进行点评。
2、住院病历点评：
（1）每月每个科室至少抽查住院病历10份对抗菌药物使用情况进行点评。也可根据抗菌药物使用中存在的问题，针对某个科室或医师或某类疾病的抗菌药物使用情况进行点评。重点抽查感染科、外科、呼吸科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入手术治疗病例。
（2）药学部每月对各科室抗菌药物使用情况进行统计汇总，根据汇总结果进行合理性分析，评估各临床科室抗菌药物使用适宜性，如抗菌药物使用率、使用强度、标本送检率、围手术期用药规范等指标。
（3）对每年1月、4月、7月、10月的肠外营养制剂的医嘱进行专项点评，每月10份；对每年的2月、5月、8月、11月的激素类药物的医嘱进行专项点评，每月10份；对每年3月、6月、9月、12月的肿瘤化疗药物的医嘱进行专项点评，每月10份。
3、处方、医嘱点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录。药学部对点评结果进行汇总，写出初步点评意见，提交处方点评专家组。
4、专家组依据处方点评制度，根据国家相关指导原则和指南，对处方、病例初步点评报告进行分析评价，形成最终结论并签字盖章后提交药事管理与药物治疗学委员会和医政部。评价内容包括：适应证是否明确、药品用量是否合理、选用剂型与给药途径是否合理、是否重复给药、是否有配伍禁忌及抗菌药物使用的合理性等。
5、专家组针对处方、医嘱点评中出现的问题，提出整改意见，提交药事管理与药物治疗学委员会和医政部。
6、医政部针对提交的点评报告，依据本办法的奖惩原则进行公示和奖惩，并负责整改提高
的具体实施及监督管理。
四、处方、病历点评结果
1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3、有下列情况之一的，认定为不规范处方：
（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
（6）未使用药品规范名称开具处方的；
（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
（11）单张门急诊处方超过五种药品的；
（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
4、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
（1）适应证不适宜的；
（2）遴选的药品不适宜的；
（3）药品剂型或给药途径不适宜的；
（4）无正当理由不首选国家基本药物的；
（5）用法、用量不适宜的；
（6）联合用药不适宜的；
（7）重复给药的；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（9）其它用药不适宜情况的。
5、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
（1）无适应证用药；
（2）无正当理由开具高价药的；
（3）无正当理由超说明书用药的；
（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
6、非手术病例抗菌药物合理性应用评价标准
（1）用药适应证：必须有细菌感染的临床诊断或病原学检查依据、或确有各种内科、儿科预防用药指征方可给予抗菌药物治疗或预防使用，否则视为不合理。
（2）病原学检查：住院病人尽可能在开始抗菌治疗前送检相应标本进行病原学检查，无标本送检视为不合理。（危重患者可根据病人的具体情况推断最可能的病原菌，结合当地细菌
耐药状况先给予抗菌药物的经验治疗）。
（3）药物选择：必须符合卫生部下发的《抗菌药物临床应用指导原则》及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）有关规定，如果存在无指征用药、用药与诊断不符、药物选择起点高、未注意特殊人群用药特点、禁忌证用药等情况均视为不合理。
（4）给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书及有关规定。
（5）治疗用药疗程恰当，疗程过长或过短视为不合理。
（6）联合用药：抗菌药物的联合应用应有明确指征，联合用药的种类选择合理。发现无指征联合用药、联用产生拮抗或降低疗效、联用毒性增加、联用品种过多（＞3种）或重复用药均视为不合理。
（7）在治疗期间，无明显依据频繁更换药物品种且病程记录中未说明理由视为不合理。
7、围手术期抗菌药物应用合理性评价标准
（1）用药指征：无预防用药指征用药者视为不合理。
（2）药物选择：药物选择错误、无指征联和用药、术前术后无依据更换品种等情况均视为不合理。
（3）术前给药：必须切皮前0.5～2小时或麻醉开始时给药。如果术前＞2小时给药或术后回病房后给药、剖宫产未夹住脐带后给药均视为不合理。
（4）术中用药：手术时间超过3小时或失血量大（＞1500ml）未追加给药为不合理。
（5）术后用药：一般I类、II类切口术后预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，污染手术可依据患者的情况酌量延长。若术后用药时间太长，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》或临床情况视为不合理。
（6）给药方法：药物的单次剂量、给药次数、溶媒选择及给药途径必须符合药品说明书，否则视为不合理。
五、奖惩办法
按照医院医疗质量奖惩办法的相关规定执行。
