1.简述自体输血的意义及方法
1）自身输血：是指在休克早期由于缩血管体液因素的作用，使容量血管收缩，加之动静脉短路开放，使静脉回流增加的现象。
2）自身输血是采用患者自身的血液或血液成分，以满足本人手术或紧急情况需要的一种输血治疗，即采集或回收病人自己的血液供手术或大失血后回输。它可分为稀释式、贮存式和回收式自身输血三类。自身输血是目前保证患者输血安全最有效的方法。
稀释式自身输血是指在手术前患者麻醉后，从患者静脉中采集一定量的自身血液短暂贮存，同时给患者输注等量的血浆代用品，在急性正常血容量稀释状态下对患者施行手术，所抽出的血液在患者术中或术后输还患者。
贮存式自身输血是指对于择期手术的患者，医生根据患者情况和手术用血计划，把患者的血液分别在手术前一个月内多次采集患者血液贮存（在采血的同时，有时需输注一部分以往采集贮存的血液以维持血容量），在患者手术中或手术后输还患者。
回收式自身输血是指手术中患者伴有大量出血时，将术中流出的血液回收，经过特殊处理后输还患者。
当然，上述不同种类的自身输血都有严格的适应证和禁忌证，并非所有需要输血的患者都可采取自身输血。
自身输血的主要优点：
1、可以避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾等；
2、不需检测血型和交叉配合试验，可避免同种异体输血产生的抗体抗原免疫反应所致的溶血、发热和过敏反应；
3、可避免同种异体输血引起的差错事故；
4、反复放血，可刺激红细胞再生，使病人术后造血速度比术前加快；
5、自体输血可以缓解血源紧张的矛盾。
2.大量输血
大量输血的定义通常为24小时内输入一倍或以上的全身血容量；3小时内输入50%全身血容量和需要输血大于150ml/min。对于大量输血的病人，首先要确保病人的组织器官有正常氧供，维持Hb80g/l以上。其次维持正常血容量，同时也要监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆、浓缩血小板或新鲜全血维持正常的凝血功能；麻醉手术期间强调加强监测ABP、CVP、监测核心体温、动脉血气分析、凝血状况、尿量，及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平衡。
3.输血的并发症
1）发热反应是最常见的早期输血并发症之一。多发生于：输血开始后15分钟-2小时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，体温可上升至39-40℃，同时伴有头痛、出汗、恶心、呕吐及皮肤潮红。
2）过敏反应多发生在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生。表现为皮肤局限性或全身性荨麻疹。严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹痛、腹泻，甚至过敏性休克乃至昏迷、死亡。
3)溶血反应是最严重的输血并发症。虽然很少发生，但后果严重，死亡率高。典型的症状为病人输人十几毫升血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疽。术中的病人由于无法主诉症状，最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗血。绝大多数是因误输了ABO血型不合的血液引起。
4)细菌污染反应虽发生率不高，但后果严重。病人的反应程度依细菌污染的种类、毒力大小和输人的数量而异。若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，则输人后可立即出现内毒素性休克(如大肠杆菌或绿脓杆菌)和DIC。临床表现有烦躁、寒战、高热、呼吸困难、恶心、呕吐、发给、腹痛和休克。也可以出现血红蛋白尿、急性肾衰竭、肺水肿，致病人短期内死亡。
5)循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿。表现为输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰。有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿锣音。胸片可见肺水肿表现。
6)输血相关的急性肺损伤输血相关的急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury, TRALI)的发生与年龄、性别和原发病无关，其发生机制为供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。临床上TRALI常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的ARDS难以区别。TRALI也有急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。 7)输血相关性移植物抗宿主病输血相关性移植物抗宿主病(transfusion aociated graft versus host disease, TA-GVHD)是由于有免疫活性的淋巴细胞输人有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输人的淋巴细胞成为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。临床症状有发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染，发展恶化可致死亡。
8)疾病传播病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒；细菌性疾病如布氏杆菌病等。其他还有梅毒、疟疾等。其中以输血后肝炎和疟疾多见。
9)免疫抑制，输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。 10)大量输血的影响大量输血后，可出现：①低体温(因输人大量冷藏血)；②碱中毒(构椽酸钠在肝转化成碳酸氢钠)；③暂时性低血钙(大量含构椽酸钠的血制品)；④高血钾(一次输人大量库存血所致)及凝血异常(凝血因子被稀释和低体温)等变化。 4.临床输血指征 1）红细胞输注指征
输血适应症是机体组织氧供不足时需要补充输血。即输血真正或唯一的适应症是确保机体组织充足氧供，而提供足够携氧载体红细胞。目前鉴定，开始输血的时机为Hb60-70g/l(Hct18%-21%)，而在心肌缺血、冠状血管疾病患者，应在Hb为100g/l，Hct30%以上。影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况包括：1）需氧量增加；2)心输出量增加的限制；3)机体血液再分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况；4)氧离曲线左移；5)异常血红蛋白增多；6)急性贫血；7)机体氧和能力障碍如肺部疾病。 2）血小板输注 血小板功能正常的外科或产科病人，血小板计数如高于100×109 /L不是输注血小板的指征,但大量失血时低于50×109 /L就应输血小板。笔者认为接受硬膜外麻醉穿刺病人的血小板不得少于80×109/L。如血小板计数不低，但已知或疑有血小板功能异常(如使用氯吡格雷、体外循环)和微血管出血者，也是输血小板的指征。成人输用一个治疗量血小板,大约可提高血小板数7.5×109~10×109/L。 3）FFP输注
指南明确指出，PT、INR、aPTT正常不是输注FFP的指征,其使用主要针对大量微血管出血(即凝血障碍)和凝血因子缺乏。1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或APTT大于正常值2倍；(2)输入超过人体一个血容量的血液(大约70 ml/kg)时，为纠正病人继发的凝血因子缺乏；(3)用于拮抗华法林治疗；(4)纠正已知的凝血因子缺乏；(5)必须使用肝素时病人发生肝素抵抗(抗凝血酶Ⅲ缺乏)。FFP不用于单纯增加血容量或白蛋白浓度，应防止滥用FFP扩容。FFP通常10~15 ml/kg即可，紧急拮抗华法林5~8 ml/kg即足。 4）冷沉淀输注
出血病人输注冷沉淀主要为纠正纤维蛋白原的缺乏,如纤维蛋白原浓度高于150 mg/dl不必输注冷沉淀。输注指征是1)有大量微血管出血，纤维蛋白原浓度低于80~100 mg/dl者；(2)大量输血发生大量微血管出血的病人；(3)先天性纤维蛋白原缺乏的病人。纤维蛋白原浓度在100~150 mg/dl之间,应视出血情况的风险而定。患血管性血友病的出血病人应输入冷沉淀。每单位冷沉淀含150~250 mg纤维蛋白原，每单位FFP含2个单位冷沉淀的纤维蛋白原量。
5.试述围术期血液保护和节约用血的措施
血液保护是指通过改善生物兼容性、减少血液中某些成分激活，减少血液丢失、减少血液机械性破坏、应用血液保护药物和人工血液等各种方法，降低同种异体输血需求及其风险，保护血液资源。 血液保护的主要措施
（1）严格掌握输血适应证：科学证据已经证明，放宽输血适应证对患者不利。因此，应当严格掌握输血适应证，杜绝不必要的输血，既有利于保护患者，又有利于节约用血。
（2）减少失血：减少手术中不必要的出血是减少异体输血的关键措施。完善、彻底的外科止血是减少手术失血的关键。对任何出血都应认真处理，不可忽视长时间手术创面广泛渗血。调整手术体位和使用止血带是减少失血的有效方法。局部应用止血药物、术中控制性低血压等均为有效地减少失血的综合措施之一。微创外科手术（如腔镜手术）能够显着减少出血。 （3）自身输血：自身输血有3种方法：贮血式自身输血、急性等容血液稀释及回收式自身输血。
1）贮存式自身输血：术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用，只要患者身体一般情况好，Hb>110g/L或Hct>0.33，行择期手术，患者签字同意，都适合贮存式自身输血。
2）急性等容血液稀释：在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自身血液，保存备用，同时输入胶体液或等渗晶体液补充血容量，使血液适度稀释，Hct降低，手术出血时血液的有形成分丢失减少。然后根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。患者身体一般情况好，Hb≥110g/L（Hct≥0.33），估计术中有大量失血，可以考虑进行急性等容血液稀释。
3）回收式自身输血：血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。应尽可能将体外循环后的机器余血回输给患者。
（4）血液保护药物的应用：主要有：①术前使用红细胞生成素或维生素K；②预防性应用抗纤溶药（6-氨基己酸、抑肽酶）；③应用重组因子Ⅶ激活物对大型手术的困难止血具有显著疗效。 6.FFP（fresh frozen plasma, FFP）
新鲜冰冻血浆是用ACD或CPD保存液抗凝的全血，在6h内将血浆分离并迅速在-30度以下冻结和保存的血浆。FFP含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子（包括不稳定的Ⅴ和Ⅷ因子），可保存12个月。FFP主要用于：缺乏凝血因子的病人；华法令抗凝别人逆转的替代治疗，大量输血并伴有出血者；肝功能衰竭伴出血者。
普通冰冻血浆是在全血保存期内或过期5天内分离出来并冰冻的血浆。其在-18℃以下可保存5年。FFP 1年后转为普通冰冻血浆，以及做冷沉淀后的血浆亦是普通冻冻血浆。这种血浆缺乏不稳定的凝血因子，如Ⅴ、Ⅷ等，但其含有稳定的凝血因子。
冷沉淀属于凝血因子制剂系列，其是用FFP在2-4℃经18h融化后，4℃分离所得。冷沉淀含有Ⅷ因子、Ⅶ因子、von Willebrand因子、纤维蛋白原等。冷沉淀在临床上主要用于Ⅷ因子、Ⅻ因子、纤维蛋白原缺乏症和血友病患者使用，同时其治疗创伤、烧伤和严重感染者具有良好的疗效。
