子宫内膜癌的影像学诊断和标准化分期
北京大学第一医院 朱颖
一、子宫正常解剖及影像表现
（一）子宫正常解剖及影像表现
子宫正常解剖是带状分层，在 T2 影像学表现也是一个清晰的带状解剖结构。如 PPT2 图示：一般宫腔在正常状态下是闭合的，最内层蓝色线条勾勒出的是子宫内膜层，均匀明亮的高信号，并且它的厚度随着生理周期的变化而变化，它在组织学上对应的是子宫内膜。在子宫内膜外面是结合带，这一部分内肌层在组织学上是比较致密的平滑肌纤维，在 T2 表现特征性的低信号，结构比较清晰（绿色线条）。外肌层的平滑肌组织相对比较疏松，在 T2 上表现中等信号，不均匀，随着生理周期变化而变化。
（二）正常子宫 MR 表现
正常子宫 MR 表现除了随着生理周期变化而变化，还会随着年龄发生改变，绝经后的子宫相对于育龄期的子宫，如 PPT3 图示：它的体积变小，宫颈相对固定，变化不大，宫体变化比较大，所以宫体和宫颈的比例相对减小，绝经后内膜变薄，结合带变模糊。
子宫在 MR 上也可见带状解剖结构，子宫内膜层低强化。在动态早期，内膜和肌层的交界处，可见有均匀明亮的线样高强化，称为内膜下强化。通过内膜下强化可观察肿瘤是否侵入到肌层，在动态增强的早期和中期，它的强化是不同步、不均匀，中间结合带和外肌层强化不一致，到了延迟期之后，内肌层和外肌层的强化基本一致。
二、MR 扫描
进行 MR 扫描之前患者的准备，经期不宜行 MR 检查，一般内膜癌发生年龄比较晚；禁食 6 小时；使用肠蠕动抑制剂，减少盆腔伪影，有利于对子宫和盆腔结构的观察；膀胱尽量保持在半充盈的状态。
（一） MR 序列3D T2WI 如 PPT10 图示，矢状位 T2 图像，由于有过剖宫产史，产生粘连，所以它的形状比较迂曲，如果斜轴位定位，需要在各个方向如右侧所标进行垂直于子宫宫体和宫颈纯轴位扫描，增加扫描时间。 3D T2WI 做一个薄层图像之后就可以根据需要进行多平面重组，既可以扫除纯轴位的图像，也可以任一方向重建斜轴位和斜冠状，有利于病变细节的观察，现在比较推荐用 3D T2WI 一站式代替三个方向的 T2 序列。
（三） MR 序列肌层浸润
是否存在肌层浸润，在 T2WI 上观察结合带的结构是否连续完整，如 PPT24 图示，左图结合带清晰连续没有侵犯，肿瘤局限于内膜层，没有肌层的浸润，而右图可见前壁的结合带中断，肿瘤突破内膜层到达肌层。
从 DCE 注意内膜下强化 ，在动态早期有一个内膜下强化的线样结构。如 PPT25 图示，左图内膜下强化的线清晰连续完整，肿瘤局限于内膜层，而右图可见内膜下强化中断了局部的结构，出现肌层的浸润。
评价浸润肌层的深度，只要观察是否到达肌层的 1/2 ，但有时局部有炎性反应和水肿，在 T2 上的边界不清楚，所以在 T2 上观察到的肿瘤范围并不准确。如 PPT26 图示，从冠状位和矢状位上 T2 可见肿瘤的高信号，边界模糊，很难评价深度。增强扫描上，可见肿瘤病灶本身比较局限，没有到达深肌层，所以用增强可以更有效的评价肌层的浸润情况。
2.横向附件浸润
当出现卵巢的直接侵犯或转移时，即 Ⅲa 期，如 PPT28 图示，可见双附件稍高的肿块信号。同时可见盆腔内有大量的腹水。
4.横向宫颈浸润
在新版分期中到达宫颈间质侵犯为Ⅱ期，如 PPT30 图示，在宫颈内口后壁有明显的肿瘤浸入。 6.纵向盆腔（小）淋巴结。 对于主动脉旁淋巴结，可通过大范围的扫描来进行观察，可在斜冠状位及矢状位进行有效的观察。
如 PPT33 图示，箭头所指淋巴结在髂外地方。
如 PPT34 图示，可见子宫内膜癌宫腔内充满肿瘤信号，在右侧髂血管旁有一个 ≥ 1.0cm 的淋巴结，淋巴结形态是圆形，考虑淋巴结转移。
如 PPT35 图示，肿瘤淋巴结，短径为 5.49 毫米，形态为长条形，一般不会计入淋巴结转移的标准，但实际上也是一个转移的淋巴结，所以对于
如 PPT36 图示，远处转移， 腹腔种植转移，脐部种植转移。
（五）病例回顾 1.如 PPT38 图示，肿瘤局限在宫腔内，动态增强扫描内膜下限完整，浸润深度小于 1/2 肌层，为 FIGOⅠa 期。
2.如 PPT39 图示， 局部结合带和内膜下强化中断，病灶累及肌层，但深度小于 1/2 肌层，所以依然是 Ⅰa 期。
3.如 PPT40、41 图示， 局部结合带中断，肿瘤浸润深度≥1/2 肌层 ， FIGOⅠb 期。 4.如 PPT42 图示， 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延。宫颈管增宽，为肿瘤信号占据，宫颈间质受累。为 Ⅱ期的子宫内膜癌。
5.如 PPT43 图示，蓝色箭头所指左侧卵巢，可见肿瘤信号样结节，在弥散上是显著的高信号，提示发生卵巢浸润，是 Ⅲa 期。
6.如 PPT44 图示，是子宫内膜癌同时伴有宫腔积血，宫腔显著扩张，最右图所指的宫颈 基质 层的轮廓毛糙，边界不清楚，提示肿瘤侵犯右侧宫旁组织，为Ⅲb 期。
7.如 PPT45 图示，短径≥ 1.0cm 类圆形淋巴结， 盆腔淋巴结转移，为Ⅲ c1。如 PPT46 图示，在右侧的盆带肌上可见一个肿瘤样结节，在弥散上很清晰，盆腔有强化，提示发生了远处转移，为Ⅳb 期。
六、子宫内膜癌诊断报告
病理证实子宫内膜癌，然后 MR 分期。 但是有些情况 未经病理证实，可通过临床 症状、影像学典型表现进行分期。不典型（病理类型鉴别诊断困难）。
对于病理证实的子宫内膜癌， 均应 FIGO 分期。 诊断：如病理提示子宫内膜癌， 符合子宫内膜癌Ⅰa 期（ 2009 FIGO ）。 不同情况诊断结论：肿瘤可见；肿瘤未见；无肿瘤残留；肿瘤非常微小，可视度有一定限度，看不见肿瘤的直接征象，这种情况下可以结论符合子宫内膜癌Ⅰa 期。
如 PPT49图示，诊刮：高分化子宫内膜样腺癌。 MR 诊断：（诊刮示子宫内膜癌），符合子宫内膜癌Ⅰa 期。子宫切除手术病理：全部内膜取材，未见肿瘤残留。最终诊断：子宫内膜癌Ⅰa 期。
如 PPT50图示，6 张图都是宫腔占位。第一张是子宫内膜癌的增生，增生比较厚，细胞高于正常子宫内膜；第二张是葡萄胎，水泡样；第三张是内膜癌；第四张是肉瘤；第五张是内膜间质肉瘤；第六张是息肉。 无病理结果情况下，不宜定性及分期， 不用于定性诊断。
