医院各委员会职责 委员会 职责 1.制定质量管理方案和年度工作计划，并监督和指导执行。 2.审校全院性质量管理规划、质量目标、医院质量管理规章制度， 制定各项质量评审标准和要求。 3.建立医院质量管理组织架构和医院三级质量控制管理体系，组 织协调医院质量管理具体工作的实施、监督、检查、统计分析 和评价，每月汇总各质量管理组织对全院各科室医疗、护理、医院质量管理 委员会 后勤保障管理、设备管理等质量的检查和考核情况。 4.配备必要的质量改进专业人员和其他资源，建立医院质量改进 与患者安全信息沟通的机制和方法，保证信息的有效沟通。 5.制定质量改进及患者安全员工教育与培训计划，并监督实施。 6.确认医院的警戒事件， 对重大的质量缺陷及风险趋势进行分析、提出改进和预防方案并通报全院。 7.对院内有关医疗管理的机构、体制变动，质量标准的修订进行 讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 1.组织制定审校医院范围内有关安全和风险控制的管理制度、执 行情况，并制定整改措施。 医院安全管理 委员会 2.组织制定和审核医院安全计划。 3.定期组织医院安全教育与培训，组织全员应急预案的演练。 监督保证 患者安全 的各项措 JCI 管理、医院评审、制度修订、流程优化、核心制度 落实、不良 事件管理 重点 4.组织制定和督促检查医院的安全制度和防范措施，确保各类安 施落实；应 全设施完好；并对医院的安全管理进行评估。 5.对重大医疗安全问题进行鉴定，并提出相应处理措施。 1.认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制 定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准 并监督实施。 通过方案、监督落实、讨论案例 急预案 医院感染管理 委员会 2.制订医院感染管理工作计划，组织实施、并进行考核和评价。 3.确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因 素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制 医院感染工作中的责任。 4.制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特 1 医院各委员会职责 委员会 职责 殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 5.每年召开两次会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理 方面的问题。 6.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出 合理使用抗菌药物的指导意见。 7.其他有关医院感染管理的重要事宜。 8.达到预防与控制医院感染的预期目标，医院感染现患率≤10%。 1.医院最高学术组织，参与医、教、研重大活动的决策，研讨医 院的
学科、专业建设问题。 2.负责科研课题的设计、评审和成果的鉴定及评估工作；审议科 研规划和年度计划；论证科研机构和各种科学活动方案。 3.参与医疗、护理技术的质量评价并提出改进意见。 4.参与临床教学研究，对临床带教师资队伍建设进行指导。 学术委员会 5.组织院内学术活动，召开学术年会，评定论文等级。 6.负责院内科研项目、教研项目及学术论文的评奖工作。 7.参与各级专业技术职称评定工作，评价、推荐学科带头人的预 备人选。 8.受院长或上级委托对医疗、护理、医技发生的事故和纠纷进行 技术鉴定。 9.建立每半年、一年的例会制度，分析总结医院医、教、研工作 的进展情况。 1.在院长领导下，全面负责医院门急诊、住院病案资料的管理和 病案质量的审核监督工作。 2.制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实 病案管理委员 会 施；定期对病案管理工作进行督促、检查和指导。 3.制定病案书写标准，及时提出对临床医师、护理人员写好、用 好病案要求，密切配合临床教学和科研工作的开展。 4.在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，收集科室对病 案管理工作的意见和建议。推进相互间的密切协作，促进病案 通过病案 监管方案、听取监管 汇报、指导 临床科室 正确应用 ICD 编码 技术准入 院内科研 教学管理 学术论文 组织管理 重点 2 医院各委员会职责 委员会 职责 书写和管理质量的不断提高。 5.根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，指 导临床科室正确应用 ICD 编码。 6.组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写 和管理经验。 7.定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理 工作报告。 1.认真贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章， 按照医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章制定本药事 管理工作的规章制度并监督实施。 2.制（修）订医院基本用药品种目录及处方集。 3.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制 监督《药品 定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进 管理法》落 措施，指导临床合理用药。 药事管理委员 会 实、监督药 重点 4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨 品采购、使 询与指导。 用、保管、 5.建立新药引进评审制度，制定本院新药引进规则，负责新药引 药 品 不 良 进的评审工作。定期分析本院药物使用情况，组织专家评审本 反应监测、院所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。 培训工作
6.监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药 的落实 品的临床使用与规范化管理；及时处理解决医院医疗用药的重 大问题和药疗事故。 7.对医务人员进行有关药事管理法律法规规章制度和合理用药知 识教育培训；向公众宣传安全用药知识。 1.学习贯彻《中华人民共和国献血法》精神，落实卫生部《医疗 通 过 输 血 输血管理委员 会 机构临床用血管理办法（试行）、》《临床输血技术规范》《医院 相关规定、、输血科（血库）工作规范（试行） 》文件要求，加强临床用血管 监 督 血 液 理工作。 合理使用、 2.负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科 讨 论 输 血 3 医院各委员会职责 委员会 学用血的教育和培训。 3.定期检查和监督临床用血情况，从严掌握用血指征与标准，杜 绝滥用血及浪费血液的情况发生。 4.大力宣传和开展成分输血、手术患者自体血回输技术和患者亲 友互助鲜血工作。 5.对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾 病的诊断、治疗与科研。 6.负责本单位临床用血的计划申报。 7.检查并杜绝自采、自供血、私自外调用血等行为。 8.负责医院临床用血实施细则的修订。 1.组织审定医疗器械设备管理的专项制度，明确分级审批制度。 2.组织对医院各科室医疗设备使用效益的分析评审。 3.负责院内大型医疗设备报废的审核。 设备管理委员 会 4.负责年度医疗设备专项基金的分配。 5.对重大医疗设备事故召开听证会，作出处理意见。 6.负责年度医疗设备装备计划地审定。 7.负责全院大型医疗设备引进的评审。 8.负责院内医疗器械产品的招标评审。 9.定期在全院组织相关业务学习和专题报告。 1.负责国家和怀化市护理质量与安全相关政策在医院的实施。 2.负责建立、健全医院护理质量管理体系和相关规章制度、工作 计划。 3.负责护理质量管理体系和相关规章制度、计划地落实情况检查 护理管理委员 会 与监督，质量改进方案的落实。 4.负责全院员工护理质量与安全教育培训。 5.确认医院的警讯事件，对重大的护理质量缺陷及风险趋势进行 分析、提出改进和预防方案并通报全院。 6.对院内有关护理管理质量标准修订进行讨论，提出建议，提交 院长办公会审议。 医院护理 质量、安全 管理 通过设备 管理规定， 监督落实； 听取设备 购置论证、招标 职责 重点 不良事件 4 医院各委员会职责 委员会 职责 所有涉及人类受试者的研究方案（或相关文件）都必须在研究开始 以前提交给伦理委员会审查，并获得批准。 伦理委员会审查生物医学研究
项目时，应履行以下基本职责： 1.独立的、称职的和及时的审查。伦理委员会的组成、运作和决 定应不受申办者、研究者以及其他不适当行为的影响，并在自 己的工作中证明其工作能力和效率。 2.科学审查和伦理审查：伦理委员会对人体生物学研究项目进行 科学审查和伦理审查。科学审查和伦理审查不可分割，涉及人 类受试者的不科学的研究其本身就是不道德的。 3.初始审查和跟踪审查：伦理委员会负责在研究开始前对研究项 目进行审查，同时还应对已经通过的审查、正在进行的研究项 对 每 一 项 伦理委员会 目进行跟踪评价与审查。 目进行审 重点 4.伦理委员会由责任根据受试者和有关社区的整体利益行事，同 核 时考虑到研究人员的利益和需求，对有关的行政机关和现行法 律的规定保持应有的尊重。伦理审查应遵循一下准则： a) 尊重的准则：涉及人类受试者研究的主要原则是“尊重人 的尊严” ，尊重受试者的自主选择权； b) 受益的准则：研究的目的虽然重要，但绝不能超越受试者 的健康、福利和安全；受试者的利益、安全和健康必须高 于对科学和社会利益的考虑； c) 公正的准则：要求研究受益和负担在社会所有团体和阶层 中的公平分配，同时考虑年龄、性别、经济状况、文化和 种族问题。 工作要求：计划、总结、会议及记录（签到）每季度一次，培训记录 5
