医院各委员会工作制度
一、院务管理委员会工作制度及职责
1、医院院务委员会是协助院长对管理中的重大问题进行决策，起到上传下达的枢纽作用，委员会既是管理部门，又是具体工作部门。
2、院务委员会由院长、副院长、有关职能科室负责人及业务骨干组成。
3、各成员有具体的分工能独立工作,又有协调配合精神。
4、在院长的领导下，体现民主，围绕职责范围进行集体决策；委员会的每个成员都要紧紧围绕社会效益、经济效益开展医疗业务这个工作中心，深入实际、调查研究、发现问题、解决问题，以“务实求实”的精神，认真负责搞好各自分管的工作。
5、院务委员会要贯彻执行党和政府的有关方针、路线和政策的指示精神，并结合医院的实际情况，研究制定出具体可供操作执行的办法。
6、院务委员会由院办公室负责具体工作,不定期召开全体成员会议，并认真做好会议记录。凡因公事不能参加会议者，应提前请假，经同意方可缺席，出席会议者非特殊情况不得迟到、早退，不能因私请假。
7、院务委员会职责， （1）、对上级领导机关布臵的重要工作和医院的重大工作布臵，研究制定贯彻落实的措施。 （2）、审议医院办院方针、发展规划、科室设臵、年度工作计划、人才培养计划、重大科研项目和技术设备引进计划等。 （3）、审议医院的教学方案、管理条例、全院性的规章制度以及奖金的分配方案，自留资金的使用。 （4）、审议医院经费预决算、大型设备购臵及大型基本建设、维修等项目的实施方案。 （5）、审议干部、职工的重大奖惩。
二、学术委员会工作制度及职责
1、医院学术委员会是医院最具有权威的学术组织，也是院长在医院管理、建设、规划等方面的学术咨询机构。本委员会向院长负责。
2、学术委员会由各学科有代表性和具有一定学术权威副主任医（药、技）师以上的人员以及有关人员组成。委员应医德高尚，治学严谨，观点明确，作风正派，并具有大公无私，实事求是的精神。学术委员会设主任一名，副主任一名，办公室主任一名（由医教部主任兼）办事机构设在医教部，负责日常工作。
3、委员必须认真及时完成本会交给的有关任务，并享有对委员会工作提出建议、倡议和对议题进行表决的权利。
4、委员会原则上每季度举行一次会议。必要时主任可根据具体情况临时召开会议。
5、每届委员会任期二年。由院领导提出名单，与科室充分协商后产生。
6、学术委员会的重要决议，采用无记名投票的方式决定，赞成票需达到委员数二分之一以上方能有效。
7、学术委员会对审议的事宜，一经形成决议应负责组织实施，如遇重大变更或较特殊情况，院长有否决权。
8、工作职责：
⑴、对医院技术发展方向及全院科研发展规划进行评价，并提出建议。
⑵、学科建设与发展方向、科室设臵等提出建议。对医院拟引进使用的新技术进行评价。 ⑶、负责鉴定和推荐上级重点学科、科研成果、项目，鉴定科研成果、学术水平。审议全院学术活动计划，审阅学术性稿件，以及院级课题及院级重点学科评审、评定。
⑷、负责对医院年度优秀学术论文的评选工作。
⑸、对中级及其以上职称晋升人员学术水平与能力的评价及年度考核的评价。。
⑹、对教学人员的学术水平与能力的评价。审议技术人员的培养计划，发现和推荐优秀人才，选拔学科带头人。
⑺、经医院批准，接受院外其他业务技术问题的审议和咨询。
三、医疗质量管理委员会工作制度及职责
1、在主管院长的领导下进行工作。
2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量标准。
3、研究提高质量的方法和控制手段。
4、对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
5、随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。
6、医疗质量管理委员会每季度应召开会议一次，分析检查中发现的问题，提出相应的整改措施，研究提高医疗质量和医疗安全的设想。
7、工作职责；
⑴．教育各级医务人员勤勉敬业，遵纪守法，恪守职业道德，强化质量意识，努力预防医疗差错和事故的发生，促进医学科学的发展。
⑵．审核医院医疗、护理方面的各项规章制度，制定医疗、护理质量评审标准和奖惩制度。
⑶．管理及控制各科室诊疗、护理等医疗质量情况，对存在的薄弱环节，及时制定整改措施，不断提高医疗护理质量。
⑷．对重大医疗事故争议应及时进行讨论和处理，并及时总结经验教训，每季度全院通报一次。
⑸．对医院有关质量管理的体制变动质量标准的制订和修改进行讨论并形成初步意见，提交院长办公会议审议。
⑹．定期组织专家检查各科医疗质量情况，重点检查病历书写质量，处方质量，合理检查、合理用药情况，医护人员技术操作规范等，定期进行三基知识考核。
⑺．定期检查考核全院医务人员对《执业医师法》、《护士管理办法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条例》等及其配套文件《医疗机构管理条例》、《全国医院工作条例》《诊疗护理技术操作规范》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《母婴保健法》、《献血法》等的掌握程度。
四、药事管理和药物治疗委员会工作制度及职责
1．药事管理委员会是由业务院长、药学部主任和相关科室主任组成：药事管理委员会设主任委员1名，副主任委员若干名，业务院长任主 任委员，药学部主任任副主任委员还有各有关医疗科室主任或有经验的医、药、护理人员任委员。
2．主任委员为会议召集人员，必要时副主任委员受主任委员委托可以召集会议。药事管理委员会每季度召开一次例会，专题讨论药事管理工作。
3．每次会议应形成会议纪要，由主任委员签发后组织实施。
4．药事管理委员会应认真贯彻执行《药品管理法》及实施细则，并组织制订本院相应的规章制度，经常检查《药品管理法》的执行情况，对违犯事件要及时纠正，严肃处理。
5．负责向全院医务人员宣传药政法规，药品监督检查执行情况。
6．负责指导和监督临床合理用药，推广应用临床治疗指南，确保用药安全有效。
7．负责审核医疗科室购入新药的申请及用药计划，制定医院基本用药目录和处方手册。 8．负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。
9．负责定期检查全院药品，重点检查麻醉药品、精神药品、贵重药品等管理和使用情况。
10．负责支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测，指导和协助医院制剂的开发和应用。
五、输血管理委员会工作制度及职责
1.严格执行国家在输血方面的法律和法规，负责我院输血工作的管理，密切与临床部门的联系，制定医院的输血计划及各项规章制度。
2.管理和监督医院的输血技术工作，执行输血技术规范，确保输血安全。 3.定期检查用于临床的各种制品的质量。
4.指导临床用血，使临床科室做到合理用血、计划用血和节约用血。积极推广成分输血，使医院成分输血率达到70%以上。
5.处理协调临床输血工作的重要问题，制定行之有效的措施和解决问题的办法。 6.承担医院输血反应和输血差错事故的鉴定和处理工作。
7.委员会每季度召开一次会议，总结本季度的输血工作，并将存在的问题和整改措施及时反馈输血科和各临床科室。
8.推荐在输血工作方面做出突出成绩的科室和个人，年终给予奖励。
六、感染管理委员会工作制度及职责
１．为了规范本院医护人员的操作程序，严格执行医疗和护理系列的规章制度，建立医院感染管理委员会，委员会在分管业务副院长领导下开展工作，由院感染管理部成员及部份医疗、护理业务骨干组成。
2．除各科室日常业务工作外，委员会定期组织实施并开展的检查、督导工作。
3．委员会采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓励相结合的工作式
4．院内感染委员会对各科室报告的院内感染，应当及时调查处理；
5.院内感染管理委员会每季召开一次全体成员会议，根据需要可临时变更。由感染管理部作好会议记录
6、工作职责 （1）、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染标准并监督实施。
（2）、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
（3）、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。 （4）、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及 采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（5）、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（6）、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。 （7）、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（8）、其他有关医院感染管理的重要事宜。
七、医疗事故技术鉴定委员会工作制度及职责
1、医疗事故鉴定委员会委员在分管医疗的副院长领导下，负责管理医院各科室发生的医疗纠纷、事故的技术鉴定工作，并通过事故的鉴定，提出有利于医疗工作的改进意见。
2、医疗事故鉴定委员会委员由有临床经验，作风正派，有权威的主任副主任医师、副主任护理师和医疗技术管理副主任医师以上人员组成。
3.医疗事故鉴定委员会办公室设在医教部，日常工作和处理意见由医教部主持。负责处理病人或病人家属反映可能是医疗事故的事件，并做好接待工作。
4.对发生的医疗纠纷和医疗事故或可能构成医疗事故的事件，科室主任或负责人应及时向事故鉴定委员会办公室封存，以备鉴定，任何人不得调用。
5.委员会负责对全院医疗事故的鉴定工作，凡有关医疗事故事件， 应严谨的做好调查研究，审阅有关资料，广泛听取各方面的意见。如材料不全或情节不清，有权深入科室进行调查、补充或有关情节进行复核，凡遇到因有关资料被涂改、伪造、隐匿、销毁，实物被销毁而影响鉴定的，委员会有权根据有关资料和规定做出医疗事故的结论。
6.委员会对医疗事故的鉴定，以事实为依据，以有关医疗事故的规定为准绳，可邀请其他有关人员参加。委员会对医疗事故的鉴定，根据医学科学原理作出是否属医疗事故和医疗事故的性质、等级和主要负责人、次要负责人的明确结论。
7.医疗事故主要负责人，对委员会作出的鉴定结论不服的，在得到鉴定委员会正式通知一周内，可申请复议，对复议结论仍不服的，不再复议。
8、结论意见以书面形式做出，经鉴定委员会主任签字和医教部盖章后生效。作为医院处理的依据。
八、医疗风险评估委员会工作制度及职责
1、根据医院工作计划，结合医疗、医技工作实际，不定期对各业务科室的医疗质量及安全、医疗新技术、新业务的开展进行检查督导及风险评估。
2、加强对实习、进修生及见习医师进行岗前技能培训教育，每年组织相关卫生法律法规的培训及考核。
3、不定期到各科室进行医疗风险、隐患的调查了解，对患者医疗方面的投诉，积极进行调查落实，做好登记，并适时反馈。
4、负责医院开展的新业务、新技术讨论，提供医疗风险评估。
5、定期召开成员会议，对全院医、技、护诊疗环节中存在的隐患信息，进行综合医疗风险评估，并向全院发布本季度医疗风险评估会议通报。
6、由医教部负责日常工作，并作好会议记录。
九、病案管理委员会工作制度及职责
1、在主管院长领导下，信息管理部主持下全面负责管理病案室的病、案资料、统计资料工作。
2、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括：病案编号系统，病案排列方式与方法的确定，疾病分类方法的选定等。
3、制定、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度和奖惩规定。
4、督促检查病案管理制度的执行情况。
5、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。
6、拟定审核医疗业务系统各种病历表格的内容和形式。
7、提出审核有关改革病案管理工作的建议。
8、组织各种形式的病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。
9、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。
10、处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。
11、定期向院长汇报病案工作执行情况，每年一次向院领导做出病案管理委员会工作报告。
十、医学伦理委员会工作制度及职责
1、对医院业务发展的重要决策提供伦理咨询，确保重要决策符合道德要求，保证医院发展按正常方向进行；
2、负责本院医疗护理实践、科研项目及用于临床的新技术、药物、医疗器械临床试验
伦理问题的审议批复，从医学伦理角度保障人体健康、安全；
3、对各科室临床治疗措施和特殊技术应用中遇到的道德性质问题，提供符合医学伦理原则、有意义、有价值的咨询服务，指导各科室在医疗过程中遇到的医学伦理问题。并作好记录在案。
4．学习有关法律和伦理原则，并积极开展对医务工作人员、患者及社区群众医学伦理教育和培训任务及宣传工作；
5．各科室在日常工作中遇到医学伦理学问题，须申请召开伦理委员会，委员会对申请内容进行讨论、审核后做出决定，并以书面形式通知科室。
6．医学伦理委员会每季度召开一次例会，召开会议时，须有2／3以上的成员出席方为有效。因工作需要可邀请其他专家出席，但无表决权。每次会议均应有书面记录，包括时间、参加人员、讨论议题及决议等内容。
7．医学伦理委员会会议的纪要和决议书，应签署日期及参加会议人员的姓名。 十
一、医疗设备管理委员会工作制度
为了加强医疗设备的管理，合理引进和购臵仪器设备，充分发挥现代医疗设备的效能，特成立医疗设备管理委员会。
1.根据医院的实际情况，医疗设备管理委员会由院领导、设备维修管理部、医教部、护理部及财务部的负责人、2 至3 名熟悉医疗设备的副高以上职称医务人员等组成，委员会办公室设在设备维修管理部，负责处理日常工作。
2.医疗设备管理委员会的主要职责是：
⑴起草并审议医院医疗设备的三年发展规划。审议每年医疗器械的购臵计划，对购臵大型精密仪器设备进行论证，制定医疗设备管理及维修制度，分析医疗设备的使用情况。
⑵对购臵单价5万元以上的仪器设备，或单价虽不足5万元，但品种稀少，质量精密的设备，都要由医疗设备管理委员会负责论证，并做出审批意见。论证内容，包括设备的使用科室，使用率及社会效益和经济效益。
(3) 对总价50万以上的医疗设备除进行论证、作审批意见以外，还应会同使用科室参与设备购臵的谈判，要做到“货比三家”，反复比较论证，为院领导做出正确的决策提供依据，力争订购到先进、实用、效益好、质量可靠、价格优惠、售后服务保证的医疗设备。
(4)负责监督医疗设备的管理、使用、维修及财经制度的执行情况，审议或审批单价万元以上医疗设备的调配意见及报废申请。
3、设备管理委员会每季召开一次会议，特殊情况可临时召开会议。会议要有记录，有小结。
十二、爱国卫生运动委员会工作制度及职责
1、在院长领导下，认真贯彻政府关于加强爱国卫生工作的方针、政策，组织开展爱国卫生运动。
2、领导和布臵，检查全院的卫生工作，制定搞好卫生工作的制度措施，并组织实施。
3、组织领导除害灭病活动，制定以灭鼠为中心的除害灭病规划，有计划有步骤地付诸实施。
4、增添必要的卫生设施，划分卫生区域，组织医院各科室，逐步治理好医院内的环境，进一步改善医院的卫生面貌。
5、对医院环境卫生，坚持每月小检查，每季度大检查、并评出表彰和批评的部门和个人。
十三、计划生育委员会工作制度及职责
1、在院长领导下，认真贯彻国家计划生育方针、政策和规定，及时传达上级的有关指示，并制定具体执行措施。
2、根据国家的有关规定，做好计划生育安排，保证医院不出现违反计划生育政策的现
象。
3、不定期的对各科计划生育宣传员进行计划生育政策、人口理论、节育知识的培训，搞好计划生育的宣传工作。
4、定期下科室检查和了解计划生育工作的情况，对执行计划生育好的科室进行表扬和奖励。
5、对计划生育工作差的科室和违反计划生育规定的个人，给予严肃处理。
6、具体领导和经常检查计划生育办公室的工作。 十
四、继续教育管理委员会工作制度及职责
1.根据国家继续教育的有关政策和规定，提出医院继续教育的总体规划和方案。 2.负责制定全院继续教育的计划，并提出具体要求和措施。 3.对全院各科室的继续教育工作进行检查、监督、指导和评价。 4.组织和协调各科室继续教育工作的开展。
5.定期召开继续教育工作会议，总结和研究继续教育的政策，及时修改和补充各项规章制度。
6.对继续教育经费统筹管理和安排。
7.组织继续教育视听教材和书面教材的制作、编辑和发放。 十
五、医院安全生产管理委员会工作制度及职责
1.在院长的领导下负责医院安全产生管理，预防和减少事故的发生，保障医疗、科研教学和职工安全等各项工作正常进行。
2.贯彻执行国家有关安全保卫方针、政策，宣传教育全院人员，提高警惕，增强法制观念，依靠群众做好四防（防火、防盗、防爆、防事故）工作。
3.建立健全医院的各项规章制度，教育全院人员遵守执行，检查各部门执行规章制度落实情况。
4.定期或不定期开展安全检查，对查出的隐患和不安全因素，督促有关部门进行整改。 5.负责审查处理一般安全事故，调查事故原因、责任。提出处理意见，协助有关保卫部门调查重大事故。
6、每年组织开展安全生产月活动，有方案、有总结。定期召开工作会议，并作好会议记录。
十
六、医院生物安全委员会工作制度
（一）预防为主 宣传普及病原微生物实验室生物安全防护知识，增强医务人员和实验室技术人员生物安全防范意识，加强实验室及其从事实验活动的生物安全管理和日常监测。发现病原微生物实验室感染病例，及时采取有效的预防与控制措施，迅速切断传播途径，控制疫情传播和蔓延。
（二）依法管理 严格执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国动物防疫法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》，做好对病原微生物实验室感染事故的预防、控制和救治工作。发现违法行为，依法追究责任。
（三）及时处臵 一旦病原微生物实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，有关部门和单位应当立即启动实验室感染应急处臵预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查。确认发生病原微生物实验室感染或者高致病性病原微生物泄漏的，应当依照《病原微生物实验室生物安全管理条例》的规定迅速报告，同时采取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。
（四）保障安全 病原微生物实验室及从事相关实验活动的单位是从事能够使人类或者动物致病的病原微生物菌（毒）种实验活动的场所（部位），具有引发严重危害社会公众健康的风险。因此，从事高致病性病原微生物相关实验活动及集中保管高致病性病原微生物的
单位是内保的重点单位，病原微生物实验室、保藏场所是内保的重点部位，必须按《内保条例》要求，严加管理，严密防范，保障安全。 十
七、放射防护管理领导小组职责
医院放射防护管理领导小组在院长领导下，具体负责医院放射防护管理工作，具体职责如下：
1、负责对全院放射、放疗防护工作的监督与检查。并经常检查各种制度、防护措施落实情况。
2、组织实施放射防护法规，经常组织有关人员学习。
3、组织放射防护知识的宣传，并对有关人员进行防护知识的教育。
4、会同上级有关部门按有关规定调整和处理放射事故，并对有关人员提出处理意见。
5、负责本院放射人员的健康体检。
