试题一
一、女，29岁，农民。反复劳力性心悸，气短5年，再发加重2周入院。休息症状不能完全缓解，不能平卧，尿少伴水肿。
体格检查：T37℃，P 121次/min，R 20次/min，BP 120/75mmHg 。半卧位，巩膜轻度黄染、口唇紫绀，颈静脉怒张，气管居中，双下肺可闻小水泡音，心尖搏动左移位，心界向左扩大，HR130次/min，率不齐，S1增强，P2亢进、通常分裂，心尖部闻中度舒张期，隆隆样杂音，胸骨左缘
4、5肋间闻2/6级SM。肝右肋下2.5cm，质地中等，边钝，双下肢轻度凹陷性水肿。
问题：
1、本例最可能诊断？
2、诊断依据？
3、需要和那些病变鉴别？鉴别依据？（至少一种鉴别）
4、可以选择何种辅助检查帮助进一步诊断？
5、治疗措施下列哪些选项是错误的？
A．药物治疗优于手术治疗；B.华法林；C.洋地黄；D.ACEI类；E.利尿剂；
F.可考虑行经皮二尖瓣成形术
(一)答：
1、诊断；风湿性心脏病
二尖瓣狭窄
相对性三尖瓣关闭不全
心房颤动
心功能Ⅳ级
2、依据：反复劳力性心悸，气短
心尖搏动左移位
S1增强，P2亢进、通常分裂二尖瓣狭窄心尖部闻中度舒张期，隆隆样杂音
心尖搏动左移位、胸骨左缘
4、5肋间闻2/6级SM
P 121次/min ，HR130次/min，率不齐可能为心房颤动
劳力性心悸、气短+不能平卧，口唇紫绀、双下肺可闻小水泡音 肺淤血
颈静脉怒张+肝右肋下2.5cm，质地中等，边钝，巩膜轻度黄疸+双下肢轻度凹陷性水肿心衰
病人不能平卧休息时候有气促考虑为慢性心功能Ⅳ级
3、如: 肝淤血所致肝大、黄疸与其他肝病鉴别
肝淤血可查到心脏病的体征、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，
其他肝病无上述发现，并可能查到病毒性肝炎标志物阳性、AFP阳性、肝内占位、脾大等。
如：肺部罗音鉴别肺淤血与肺部炎症
肺淤血有咳嗽、呼吸困难与体位有关，坐位缓解卧位减轻；痰液为白色或粉红色泡沫痰；有心脏病体征(心脏扩大、病理性杂音、奔马律、交替脉)；湿罗音比较对称，与体位有
关。X线有心影增大，上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿，甚至多于下肺，可以见到Kerley B线。
肺部炎症有痰为粘液性或脓性痰，发热，湿罗音常不对称分布，血常规示WBC升高；X线见点状或片状炎症浸润阴影或实变影。
如：器质性二狭心尖部舒张期杂音与相对性二狭Austin-Flint杂音的鉴别：Austin-Flint杂音见于中、重度主闭，杂音呈柔和递减型，不伴有S1亢进和开瓣音，X线心影呈主动脉型、左室大，心脏B超可确诊。
4、心脏彩色B超可确诊瓣膜病（各房室扩大和瓣膜病变、异常血流等情况）
X线胸片对心脏扩大、肺淤血及鉴别肺部感染
ECG可以诊断心律失常、左房肥大、右心室肥大
血常规检查排除有无感染
病毒性肝炎标志物检查排除有无病毒性肝炎
肝功能检查了解黄疸的性质和肝功能损害程度
必要时腹部B超进一步明确肝功能损害的原因
ASO、ESR、CRP、WBC了解风湿活动
5、A和D是错的。
二、男性，50岁，反复头晕10年，活动时气促、胸闷2个月。查体：P90次/分，R16次/分，BP160/100mmHg，心尖抬举性搏动，心界向左下扩大，HR90次/分，心尖2/6级SM。 问题：
1、初步考虑可能是什么病？
答：高血压病，高血压性心脏病，心功能不全
2、问诊应该着重什么内容？
答：全面的病史采集极为重要，应包括：
家族史：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史； 病程：患高血压的时间、血压水平、曾接受过的抗高血压治疗及其疗效、副作用； 症状及过去史：目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况；
有无提示继发性高血压的症状；
生活方式：仔细了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟支数、体力活动量；询问成年后体重增加情况；
药物致高血压：详细询问曾否服用可能升高血压的药物如口服避孕药、非固醇类抗炎药、甘草等；
心理社会因素：详细了解可能影响高血压病程及疗效的个人、心理社会和环境因素，包括家庭情况、工作环境及文化程度。
3、结合题干应鉴别诊断的疾病（10分）
答：○1各种继发性高血压（举例3个常见病名，如：肾性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、主动脉缩窄等）（5分）
○2冠心病（2.5分）
○3瓣膜病（2.5分）
4、应做的辅助检查：（30分）
答：○1针对心血管病的危险因素的检查：血糖（FBS、PBS、必要时OGTT）、血脂全套、血尿酸。
○2 针对靶器官损害可选择的检查：○心ECG、心脏X线、心脏彩色B超等 ;○脑头颅MRI、CT、脑血管多普勒等；○肾血/尿常规、肾功能、24h尿蛋白定量和/或微量白蛋白、肾B超等；○动脉○颈动脉B超测IMT、眼底检查。
○3针对鉴别诊断的可选检查：
继发性高血压：（定性+定位检查，至少举1个例子）
冠心病：ECG（胸闷时和非胸闷时对比）、动态心电图、活动平板（但本例病人心功能不全则不适合做）、冠脉造影等
瓣膜病：心脏彩色超声检查
5、补充如下资料：
病史血压波动在160~170/95~105mmHg；上二楼有气促，休息可完全好转。曾多次做ECG无动态ST-T改变。否认冠心病、糖尿病史，有吸烟20年，每天1包，父亲50岁死于高血压病、脑出血。
补充查体：双侧桡动脉、足背动脉搏动有力、对称；
左上腹闻及可疑收缩期杂音。
辅查：血常规：Hb138g/L，WBC6.8*109/L；尿常规示蛋白（+）；血肌酐90μmol/L，K+4.2mmol/L，FBS5.6mmol/L，总胆固醇6.1mmol/L。
问：
1、该病人高血压分级及危险分层
答：高血压病2级极高危组
2、本病例需联合用降压药吗？哪些药物组合最好？
答：是。ACEI/ARB，β受体阻滞剂，利尿剂。
3、本例血压控制目标值？
答：
试题二
一、患者男，60岁。心悸、气短20年，近5年加重。此病人于20年前由于“感冒”自觉心悸，气短，曾去某医院诊治，诊断为“风心病”，经对症治疗症状好转。近5年自觉上述症状加重，不能胜任一般的日常工作，经常服用地高辛、利尿剂，气短症状时轻时重。近1周再次“感冒” ，自觉症状加重（在不能平卧）而来院求治。既往史：关节肿痛30年。体格检查：体温37℃，脉搏100次/min，呼吸22次/min，血压23.9/9.3kPa（180/70mmHg）。呼吸急促，口唇发绀，可见颈静脉怒张及颈动脉明显搏动，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，肺底可听到干湿性啰音。心界向左下扩大，心率100次/min，心率规整，于胸骨左缘第3肋间可听到舒张期叹气样杂音，并向胸骨下端和心尖部传导。腹部平软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0mm，前正中线剑突下5.0cm，压痛明显，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿。
辅助检查：血常规WBC 10.5×109/L，N72％，L28％。尿常规正常。
分析思考：
（1） 请写出此病例的完整诊断。
（2） 查体时还可能有何种体征？
（3） 周围血管征包括哪些？产生此征的直接原因是什么？
（4） 如心脏X线摄影（后前位），心外形会出现何种改变？
（5） 试述应用洋地黄的适应证，禁忌症及不宜应用的情况？
答：
病例：
（1） 诊断：①风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全。②全心衰竭。
（2） 除上述体征外，还可在心尖部听到舒张早期杂音。其发生机制是：由于主
动脉瓣关闭不全，在心脏舒张期血液反流冲击二尖瓣前叶，造成二尖瓣相
对性狭窄所致，此杂音称为Austin Flint杂音，还可出现周围血管征的其他
表现。
（3） 周围血管征包括：①点头运动（Muer征）；②水冲脉；③明显的颈动脉搏
动；④毛细血管搏动；⑤射枪音和Duroziez双重杂音。产生此杂音的直接
原因为脉压增大。
（4） X线摄影（后前位）：可见心脏左缘向左向下扩大，心腰部由原来的钝角变
成近似于直角，外形呈靴形。
（5） 洋地黄适应证：①各种充血性心力衰竭，对伴有快速心室率心房颤动的心
力衰竭效果特别明显；②在心脏病伴心脏扩大者面临手术或分娩等应激时
也可预防应用；③对室上性快速性心律失常，如室上性心动过速、心房颤
动和扑动等也有较好的疗效。
禁忌症：洋地黄过量或中毒者。
不宜应用的情况：①预激综合征伴心房颤动或扑动；②二度或高度房室传导阻滞；③肥厚梗阻型心肌病而无心房颤动或明显心力衰竭者；④单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律
者；⑤病态窦房结综合征，特别是老年人；⑥急性心肌梗塞心力衰竭，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大，或梗塞前已在用洋地黄，一般不用洋地黄治疗，尤其是在最初24小时内。
二． 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与含服硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
一、诊断及诊断依据
(一)诊断冠心病
急性广泛前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能KillipⅠ级
(二)诊断依据
1.缺血性胸痛（胸骨后）持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效
2.心电图示急性广泛前壁心肌梗死，室性期前收缩
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
4、危险因素：男性55岁、长期吸烟
二、鉴别诊断
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
三、进一步检查
1.继续心电图检查，观察其动态变化
2.化验心肌酶谱（动态）
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4.化验血脂、血糖、肾功、肝功
5冠状动脉造影、核素心肌显像、超声心动图检查，
四、治疗原则
1、监护和一般治疗：绝对卧床休息1~3天，持续心电血压监护，低脂半流食， 保持大便通畅 ，吸氧。
2、解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；万爽力
3.再灌注治疗：起病3~6小时最多12小时内，溶栓治疗：无出凝血障碍及溶栓禁忌 证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；有条件介入治疗(PCI)；紧急主动脉—冠脉旁路移植术{CABG}。
4、抗凝（肝素或低分子肝素），及强化抗血小板（阿司匹林和氯吡格雷或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂）治疗。
5、并发症的治疗：如消除心律失常：胺碘酮或利多卡因
6、其他改善预后的药物： β受体阻滞剂，ACEI/ARB，他汀类调脂药物
7、治疗和改善可改变的高危因素：如戒烟
