绪论
局体解剖学topographical anatomy是按照人体的局部分区，研究各区域内的器官和结构的形态、位置、毗邻和层次关系的科学。局部解剖学是解剖学的分科之一，它是在学习了系统解剖学的基础上，通过实地尸体解剖和观察，巩固系统解剖学的知识，为进一步学习临床课程和临床实践打下良好的基础。因此，局部解剖学是基础医学与临床医学之间的桥梁课程。
一、人体基本结构的概念
人体可分为头、颈、躯干（包括胸部、腹部、盆部与会阴）及四肢（包括上肢和下肢）。头与躯干的基本结构大致相同，均由皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌和骨骼等共同构成腔或管，容纳并保护中枢神经、感觉器官和内脏器官等。四肢是以骨骼为支架，肌肉跨越关节附着于骨骼，深筋膜包盖着肌肉，浅筋膜位于皮下。全身各局部、器官均有血管和神经分布。
（一）皮肤
皮肤skin被覆于全身表面，由浅层上皮性的表皮和深层结缔组织性的真皮组成。真皮有许多突起的乳头嵌人表皮深面，并借结缔组织的纤维束与深面的浅筋膜相连。人体各部的皮肤厚薄不一，厚者可达4mm，薄者不足lmm。一般而言，腹侧面皮肤较薄，背侧面的较厚，但在手和足则相反。项部、背部、手掌和足底处皮肤最厚，而腋窝和面部的最薄，另外，全身皮肤的纹理也不一致，作皮肤切口时应注意上述特点。
（二）浅筋膜
浅筋膜 superficial fascia位于皮下，又称皮下组织或皮下脂肪，属疏松结缔组织，且富有脂肪，遍布全身。浅筋膜的厚薄在不同的部位差别较大，除眼睑、乳头和男性外生殖器等处的浅筋膜内不含脂肪外，其余各部均含有或多或少的脂肪。儿童、妇女和肥胖者浅筋膜较厚，老年、男性和瘦弱者则较薄。浅筋膜内纤维束的强弱和松紧，关系着皮肤移动性的大小，以及解剖时剥离皮肤的难易。头皮、项、背、手掌和足底等部位的浅筋膜致密，使皮肤紧密连接于深部结构，其他部位的浅筋膜较疏松并有弹性。
浅筋膜内有皮神经，浅动、静脉和淋巴管分布。皮神经穿出深筋膜后，走行于浅筋膜内，并以细支分布于皮肤。浅动脉细小，而浅静脉较粗大，一般不与动脉伴行，多互相吻合，最后穿深筋膜注入深静脉。浅筋膜内有丰富的淋巴管，但均细小，壁薄透明，不易辨认。另外，在头、颈、腋窝和腹股沟等部的浅筋膜内可见到淋巴结。
（三）深筋膜
深筋膜 deep fascia又称固有筋膜，是位于浅筋膜深面包裹着肌肉的一层纤维组织膜。在四肢，深筋膜还深入肌群之间，附着于骨，构成肌间隔。深筋膜包裹肌肉形成肌鞘，包裹血管和神经形成血管神经鞘，包裹腺体形成筋膜鞘或囊。在某些部位，如腕部和踝部，深膜在局部横行增厚，且两端固定于骨性突起上形成支持带，能约束其深面的肌腱。另外，深筋膜、肌间隔与骨和骨膜之间可形成骨筋膜鞘或筋膜间隙，内有疏松结缔组织充填，感染时脓液可在间隙中蓄积蔓延。解剖时应注意各处深筋膜的厚薄及其与肌肉的关系。
（四）肌
肌muscle包括分布于内脏器官的平滑肌、心特有的心肌和分布于躯干及四肢的骨骼肌。骨骼肌一般由肌腹和肌腱二部分组成。肌腹由肌纤维构成的肌束组成，具有收缩功能；肌腱呈索条状或带状，由胶原纤维束构成，肌以腱附着于骨面或筋膜上。某些肌或腱与骨、关节囊和筋膜的接触处，往往有滑膜囊形成，以减少摩擦。另外，在手足一些与骨面邻贴的长腱上，深筋膜与滑膜囊共同形成双层管状的腱鞘。每块肌肉均由邻近的动脉发支营养，动脉多与支配该肌的神经伴行，经神经、血管“门”进入。解剖肌肉时应先使之紧张，并认清其边界，然后沿肌束的方向清除结缔组织，进行分离。
（五）血管
解剖操作时所能见到的血管是动脉和静脉。动脉artery与伴行静脉相比则管径细，壁厚腔圆且有弹性；尸体上，动脉一般颜色发白，腔内空虚，不含血液。静脉vein管径较粗，壁薄且弹性差；尸体上，静脉腔内常含有凝固的血块，呈紫蓝色。静脉属支多，彼此之间多吻合。浅静脉多单独走行，而深静脉多以2支与动脉伴行，走行于动脉两侧。
胚胎时期，血管在发育过程中，由于某种因素的影响，血管的起始或汇入、分支、管径、数目和行程常有不同变化。所以，血管系统的形态、数目并非完全一致，有时可出现变异，甚至畸形。
（六）淋巴管与淋巴结
淋巴管lymphatic veel形态结构与静脉相似，但管腔细，壁薄透明呈乳白色，除淋巴导管和淋巴干以及位于淋巴结附近的淋巴管较易剖露，其他部位的淋巴管解剖时不易辨认。淋巴结lymph node为大小不一的圆形或椭圆形小体，呈灰红色。淋巴结常沿血管配布，多位于人体的凹窝或较隐蔽处，如腋窝、腹股沟及胸、腹盆腔内的大血管周围。
（七）神经
神经nerve呈白色条索状，除皮神经之外，常与血管伴行，由结缔组织包绕形成血管神经束。脏器周围的植物神经常缠绕在脏器和血管壁上形成植物神经丛，随血管分布，解剖时较难分离。
二、解剖器械及其使用
（一）解剖刀
解剖刀scalpel为常用器械之一。常以刀刃切开皮肤、切断肌肉和其他软组织；以刀尖修洁血管和神经；以刀柄钝性分离组织等。一般用右手持刀，方式可随不同需要而异。切皮时可用抓持法，即将刀柄捏于拇指与中、环和小指三指之间，示指指腹压于刀背上，用均衡的腕力切开皮肤；修洁神经血管和其他结构时，可采用执笔祛，即用拇、示和中指三指捏持刀柄前部，犹如执笔，多用手指指间关节和掌指关节的小幅度运动，沿血管和神经走行方向进行修洁。
为保持刀刃锋利，保证解剖的效果和效率，要及时磨刀。磨刀时，先在磨石上加水，握稳刀柄，使刀刃与磨石面平行，往返移动，磨至锋利为止。要注意保护刀刃的锋利，勿用解剖刀切割坚韧的结构和材料。用刀时应谨防误伤自己和他人。
（二）镊子
镊子forceps分有齿镊和无齿镊两种。前者用于夹持皮肤或较坚韧的结构；后者用于夹持神经、血管和肌肉等软组织。切忌用有齿镊夹持神经、血管和肌肉，以防损坏上述结构。一般用左手持镊，将镊子夹于拇指与示、中指指腹之间，用手指力量捏紧。也可两手同时持镊进行神经、血管的追踪和组织分离。
（三）剪
剪sciors有直剪和弯剪两种，并有圆头和尖头及长、短之分。圆头剪一般用于剪开、分离组织和修洁血管；尖头剪常用于剪断较坚韧结构，如肌腱、韧带、线、绳等物。正确的持剪方法，是将拇指和无名指伸入剪柄的环内，中指放在剪环的前方，示指压在剪刀轴处，这样能起到稳定和定向的作用。
（四）血管钳
血管钳hemostatic forceps通常用于分离软组织及神经、血管等，在解剖时也可钳夹肌腱、韧带和皮肤等，作牵引固定之用。使用方法与剪相同。
三、解剖操作基本技术
（一）解剖皮肤
按各局部规定的切口切开皮肤，切口深度以切透皮肤、但不伤及筋膜为宜，可先在尸体皮肤上，按拟作切口用刀尖背划一线痕，沿该线将刀刃与皮肤呈45”角切开皮肤。用有齿镊牵起切开之皮肤一角，向上翻起，用刀刃将皮肤与皮下组织划割开，将皮肤剥离、翻起。勿使过多的皮下组织附于皮片。
（二）解剖浅筋膜
浅筋膜的解剖主要是剖露浅静脉、皮神经，并清除纤维脂肪组织。浅静脉位于浅筋膜之中，沿其走行方向切开浅筋膜，暴露并分离之。皮神经先在浅筋膜深面走行，后逐渐分支浅出。于皮神经穿出深筋膜处开始，沿其走向剖查分离之。浅筋膜内，在某些部位有浅淋巴结，用刀尖分离脂肪组织，寻找淋巴结，观察与淋巴结相连的输入和输出淋巴管。将解剖出的主要浅静脉和皮神经保留，其余纤维脂肪组织、淋巴结及小静脉一律清除，暴露深筋膜。
（三）解剖深筋膜
深筋膜覆盖在肌肉表面，解剖时用镊子提起筋膜，沿肌纤维方向，使刀刃平贴肌表面，
将筋膜从肌表面分离并切除之。腰背部及四肢的深筋膜厚而致密，可成层切除或切开翻起；
躯干部深筋膜大部分与肌层结合紧密，因此，只能小片切除；某些部位的深筋膜形成腱纤维鞘或作为肌的起点，则无需除去。
（四）解剖血管、神经
深部的血管、神经均走行于肌肉与肌肉之间、肌群与肌群之间，或位于脏器周围的结缔组织内，特别是脏器的‘门”，如肝门、肺门等处。解剖时，应先用刀尖沿血管、神经主干的走向，划开包绕它们的由筋膜形成的血管神经鞘，显露出血管、神经的主干，然后用镊子提起血管、神经，沿其两侧用刀尖背面或剪刀仔细作钝性分离，剔除周围的结缔组织、脂肪，以及缠绕在血管壁上的植物神经丛，沿血管、神经的主干，找出其分支并按上述方法分离之。
（五）解剖肌肉
沿肌纤维的方向切开并剥离肌表面的深筋膜，修出肌的境界，然后进行观察。注意肌的位置、形态、起止、肌质与腱质的配布、肌纤维的方向及血管和神经的分布。有时需按规定将肌肉切断，以便观察深层结构。切断肌肉时，先将其边界完全分清，并用刀柄或将手指伸入肌的深面，将其与深面的结构分离，然后用剪刀将肌剪断；或在肌下垫一刀柄，用刀将肌横断，以免伤及深层结构。
（六）解剖脏器
打开胸、腹腔后，首先原位暴露脏器，观察其所在位置、体表投影、毗邻关系、浆膜配布等；然后剖查其血管、神经，或根据操作要求切断神经、血管及有关固定装置，取出脏器进一步解剖观察；或切开脏器观察其腔内结构或腔壁。
四、解剖操作注意事项
1．学习局部解剖学是在学习了系统解剖学的基础上进行的，只有在掌握各局部区域的器官配布情况之后，才能更好地进行解剖操作，故在进行解剖操作之前应做好预习；认真阅读局部解剖学的有关内容，以及系统解剖学的有关章节。
2．尸体解剖是学习局部解剖学最重要的方法，故解剖时应勤于动手，善于观察，不断总结，做到理论联系实际，充分利用所解剖的尸体学好局部解剖学。
3．要严格按照操作要求由浅入深逐层解剖。解剖时要主次分明，先剖查主要结构，再追寻次要结构；对主要结构要加以保护，必要时可切断，但不能切除。对于妨碍操作的次要结构，如伴行静脉、淋巴结等虽可切除，但应按操作要求进行，不可乱割乱切。
4．尸体解剖时不可能人人同时操作，故每次解剖操作之前应明确分工，如主刀、助手、阅读指导、查图等，其他同学应仔细观察所解剖出的每一结构，认真总结记录。
5．每次解剖操作结束时，应把解剖器械擦洗干净，妥善保存；把尸体盖好，不得暴露在外，以防干燥；将解剖下来的组织碎片收拾干净，保持实验室的清洁卫生。
第一章 头部
第一节 概 述
头部包括颅与面两部分。
一、境界与分区
头部以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖端、上项线和枕外隆凸的连线为界与颈部区分。头部本身又以眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至乳突的连线为界，分为上方的颅部和前下方的面部。
二、表面解剖
（一）体表及骨性标志
头部骨性标志明显，对于头部定位具有重要意义。
1．眉弓 superciliary arch为位于眶上缘上方、额结节下方的弓状隆起，男性隆起较明显。眉弓对应于大脑额叶的下缘，其内侧份的深面有额窦。
2．眶上切迹supra－orbital notch或眶上孔，位于眶上缘的内、中 1／3交界处，距正中线约2．5cm，眶上血管和神经由此通过。用力按压时，可感觉有压痛。有资料表明，两侧均呈切迹者占59．2％，两侧成孔者占36．l％，一侧成孔而另一侧为切迹者占4．7％。
3．眶下孔infra－orbital foramen位于眶下缘中点的下方约 0．８cm处，眶下血管及神经由此穿过。此处为眶下神经阻滞的部位。
4．颏孔mental foramen通常位于下颌第二前磨牙根下方，下颌体上、下缘连线的中点或其稍上方，距正中线约2．５cm处。此孔呈卵圆形，实际上是一个短管，开口多向后上方，有颏血管和神经通过，为颏神经麻醉的穿刺部位。颏孔的位置和开口方向均有年龄变化，其位置可随年龄的增长而逐渐上移和后移，在7－8岁儿童略低于成人，15岁时接近成人位置，脱牙老人由于下颌牙槽吸收则多接近下颌体上缘。其开口方向在婴儿期朝前上方或前方，6岁以后则朝向后上方。眶上切迹、眶下孔和颏孔三者之间的连线，一般为一条直线。
5．翼点pterion为额、顶、颞、蝶四骨汇合之处，位于颧弓中点上方约二横指（约3．８cm）处，多呈“H”形。翼点是颅骨的薄弱部分，而且内面有脑膜中动脉前支通过，此处受暴力打击时，易发生骨折，并常伴有该动脉的撕裂出血，形成硬膜外血肿。
6．颧弓 zygomatic arch由颞骨的颧突和颧骨的颞突共同组成，全长均可触及。颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘。颧弓下缘与下颌切迹间的半月形中点，为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。
7．耳屏tragus为位于耳甲腔前方的扁平突起。在耳屏前方约１cm处可触及颞浅动脉的搏动。在它的前方可以检查颞下颌关节的活动情况。
8．髁突 condylar proce位于颧弓下方，耳屏的前方。在张、闭口运动时，可触及髁突向前、后滑动，若髁突滑动受限，将导致张口困难。
9．下颌角angle of mandible位于下颌体下缘与下颌支后缘相交处。下颌角位置突出位于下颌体与下颌支的拐角处，为下颌骨骨折的好发部位。
10．乳突 mastoid proce位于耳垂后方，在其根部前内方有茎乳孔，面神经由此孔出颅。在乳突后部的颅骨内面有乙状窦沟，容纳乙状窦。乳突根治术时，应注意勿伤及面神经和乙状窦。 11．前囟点 bregma为冠状缝与矢状缝的相交点，故又名冠矢点。在新生儿，此处的颅骨因骨化尚未完成，仍为结缔组织膜性连接，呈菱形，称为前囟 anterior fontanelle，在l－2岁时闭合。前囟膨出是颅内压增高的体征。
12．人字点lambda为矢状缝的后端与人字缝的相交点。有的人此处呈一线性凹陷，可以触知。新生儿的后囟即位于此处。后囟较前囟为小，呈三角形，生后3－6个月即闭会。患佝偻病和脑积水时，前、后囟均闭合较晚。
13．枕外隆凸 external occipital protuberance是位于枕骨外面正中最突出的隆起，与枕骨内面的窦汇相对应。枕外隆凸的下方有枕骨导血管。颅内压增高时此导血管常扩张，施
行颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时，注意勿伤及窦汇和导血管，以免导致大出血。
14．上项线superior nuchal line为自枕外隆凸向两侧延伸至乳突的骨嵴，内面与横窦平齐。
（二）体表投影
为了描述大脑半球背外侧面主要沟回和脑膜中动脉的体表投影，可先确定以下六条标志线。下水平线：通过眶下缘与外耳门上缘； 上水平线：经过眶上缘，与下水平线平行；③矢状线：是从鼻根越颅顶正中线到枕外隆凸的弧线；④前垂直线：通过颧弓中点；⑤中垂直线：经髁突中点；后垂直线：经过乳突基部后缘。这些垂直线向上延伸，与矢状线相交。
l．中央沟的投影 在前垂直线和上水平线交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，介于中垂直线与后垂直线间的一段。
中央沟位于冠状缝的后方约两横指，且与冠状缝平行，其上端在鼻根与枕外隆凸连线中点后方１cm处。
2．中央前、后回的投影 分别位于中央沟投影线前、后各1．５cm宽的范围内。
3．运动性语言中枢的投影 通常位于左侧大脑半球额下回后部的运动性语言中枢，其投影区在前垂直线与上水平线相交点稍上方。
4．外侧沟的投影 其后支位于上水平线与中央沟投影线夹角的等分线上前端起自翼点，沿颞骨鳞部上缘的前份向后，终于顶结节下方不远处。
5．大脑下缘的投影 为由鼻根中点上方１．25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓 上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线。
6．脑膜中动脉的投影 本干经过前垂直线与下水平线交点；前支通过前垂直线与上水平线的交点；后支则经过后垂直线与上水平线的交点。脑膜中动脉的分支状况，时有变异。探查前支，钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4．５cm的两线相交处；探查后支，则在外耳门上方2．５cm处进行。
第二节 面
部
面部可分为眶区、鼻区、口区和面侧区，后者又分为颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。本节仅叙述面部浅层结构和面侧区。
一、面部浅层结构
（一）皮肤与浅筋膜
面部皮肤薄而柔软，富于弹性。移动性视其与深部组织连接的松紧情况而定，脸部连接疏松，鼻尖等部连接紧密。面部皮肤含有较多的皮脂腺、汗腺和毛囊、是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位。浅筋膜由疏松结缔组织构成，其中颊部脂肪聚成的团块，称颊脂体。睑部皮下组织少而疏松，此部位易形成水肿。浅筋膜内有神经、血管和腮腺管穿行。由于血供丰富，面部创口愈合快，抗感染能力较强，但创伤时出血较多。面静脉与颅内的海绵窦借多条途径相交通，因此面部感染有向颅内扩散的可能，尤其是口裂以上两侧口角至鼻根的三角形区域，感染向颅内扩散的可能性更大，被称为“危险三角区”。面部的小动脉有丰富的血管运动神经分布，反应灵敏，当情绪激动或患某些疾病时，面部的色泽也随之产生明显的变化。
（二）面肌
面肌属于皮肌，薄而纤细，起自面颅诸骨或筋膜，止于皮肤，不同的肌肉收缩，使面部呈现各种表情，故又称表情肌。面肌主要集中在眼裂、口裂和鼻孔的周围。面肌由面神经支配，面神经受损时，可引起面瘫。
（三）血管、淋巴及神经
1．血管分布于面部浅层的动脉主要为面动脉，有同名静脉伴行。
（l）面动脉facial artery：在颈动脉三角内起自颈外动脉，穿经下颌下三角，在咬肌点前缘处，出现于面部。面动脉行程迂曲，斜向前上行，经口角和鼻翼外侧至内眦，改称内眦动脉。面动脉的搏动在下颌骨下缘与咬肌前缘相交处可以触及。面动脉供区出血时，压迫此点可有一定的止血作用。面动脉的后方有同名静脉伴行，浅面有部分面肌覆盖，并有面神经的下颌缘支和颈支越过。面动脉的分支有下唇动脉、上唇动脉和鼻外侧动脉。
（2）面静脉facial vein：起自内眦静脉，伴行于面动脉的后方，位置较浅，行程不如面
动脉迂曲，至下颌角下方，与下颌后静脉的前支汇合后，穿深筋膜注入颈内静脉。面静脉通过眼静脉与海绵窦交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收缩或挤压可促使血液逆流进入颅内。
2．淋巴 面部浅层的淋巴管非常丰富，吻合成网。这些淋巴管通常注入下颌下淋巴结 和颏下淋巴结。此外，面部还有一些不恒定的淋巴结，如位于眶下孔附近的颧淋巴结，颊肌表面的颊淋巴结和位于咬肌前缘的下颌淋巴结。以上三群淋巴结的输出管，均注入下颌下淋巴结。3．神经 面部的感觉神经来自三叉神经，面肌的运动神经来自面神经。
（l）三叉神经trigeminal nerve：为混合神经，发出眼神经、上颌神经和下颌神经三大分支，其感觉支除分布于面深部外，终末支穿面颅各孔，分布于相应区域的皮肤。三个较大的终末支是： l）眶上神经supraorbital nerve：为眼神经的分支，与同名血管伴行。由眶上切迹或孔穿出至皮下，分布于额部皮肤。
2）眶下神经infraorbital nerve：为上颌神经的分支，与同名血管伴行，穿出眶下孔，在 提上唇肌的深面下行，分为数支，分布于下睑、鼻背外侧及上唇的皮肤。
3）颏神经mental nerve：为下颌神经的分支，与同名血管伴行，出颏孔，在降口角肌深，面分为数支，分布于下唇及颏区的皮肤。
三叉神经3个主支在面部的分布以眼裂和口裂为界，眼裂以上为眼神经的分支分布，口裂以下为下颌神经分支分布，两者之间为上颌神经分支分布。
面神经facial nerve：由茎乳孔出颅，向前穿入腮腺，先分为上、下两干，再各分为数支并相互交织成丛，最后呈扇形分为五组分支，支配面肌。
l）颞支 tempora branches：经腮腺上缘，斜跨颧弓，支配额肌和眼轮匝肌上部。 2）颧支 zygomatic branches：由腮腺前端穿出，支配眼轮匝肌下部及上唇诸肌。 3）颊支buccal branches：出腮腺前缘，支配颊肌和口裂周围诸肌。
4）下颌缘支 marginal mandibular branch：从腮腺下端穿出后，行于颈阔肌深面，越过面动、静脉的浅面，沿下颌骨下缘前行，支配下唇诸肌及颏肌。
5）颈支cervical branch：由腮腺下端穿出，在下颌角附近至颈部，行于颈阔肌深面，并支配该肌。
二、面侧区
面侧区为位于颧弓、鼻唇沟、下颌骨下缘与胸锁乳突肌上份前缘围成的区域，包括颊区、腮腺咬肌区和面侧深区。本节重点介绍后两个区域。
（一）腮腺咬肌区
本区主要结构为腮腺、咬肌，以及有关的血管、神经等。
1．腮腺parotid gland 略呈锥体形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁，可分为深、浅两部，通常以下颌骨后缘或以穿过腮腺的面神经丛作为两者的分界。
腮腺位于面侧区，上缘邻接颧弓、外耳道和颞下颌关节；下平下颌角；前邻咬肌、下颌支和翼内肌的后缘，浅部向前延伸，覆盖于咬肌后份的浅面；后缘邻接乳突前缘及胸锁乳突肌前缘的上份。深部位于下颌后窝内及下颌支的深面。腮腺的深面与茎突诸肌及深部血管神经相邻。这些肌肉和血管、神经包括颈内动、静脉，舌咽、迷走、副及舌下神经共同形成“腮腺床”，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。
2．腮腺咬肌筋膜 为颈深筋膜浅层向上的延续，在腮腺后缘分为深、浅两层，包绕腮腺形成腮腺鞘，两层在腮腺前缘处融合，覆盖于咬肌表面，称为咬肌筋膜。腮腺鞘与腮腺结合紧密，并发出间隔，深入到腺实质内，将腮腺分隔成许多小叶。由于腮腺有致密的筋膜鞘包裹，有炎症时常引起剧痛。腮腺鞘的浅层特别致密，而深层薄弱且不完整，腮腺化脓时，脓肿不易从浅层穿透，而易穿入深部，形成咽旁脓肿或穿向颈部。由于有间隔分隔，化脓性腮腺炎多为小叶性脓肿，故在切开排脓时，应注意引流每一脓腔。
3．腮腺管parotid duct 由腮腺浅部的前缘发出，在颧弓下一横指处，向前横跨咬肌表面，至咬肌前缘急转向内侧，穿颊肌，在颊粘膜下潜行一段距离，然后开口于与上颌第二磨牙相对处的颊粘膜上。开口处粘膜隆起，称腮腺乳头，可经此乳头插管，进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前缘处可以触摸到腮腺管。腮腺管的体表投影相当于自鼻翼与口角间的中点至耳屏间切迹连线的中1／3段。
4．腮腺淋巴结parotid lymph nodes 位于腮腺表面和腺实质内。浅淋巴结引流耳廓、颅顶前部和面上部的淋巴。深淋巴结收集外耳道、中耳、鼻、腭和颊深部的淋巴。浅、深淋巴结均住入颈外侧淋巴结。
5．穿经腮腺的结构 纵行的有颈外动脉，颞浅动、静脉，下颌后静脉及耳颞神经；横
行的有上颌动、静脉，面横动、静脉及面神经的分支。上述血管神经的位置关系，由浅入深，依次为：面神经分支、下颌后静脉、颈外动脉及耳颞神经。
（l）面神经 facial nerve：在颅外的行程中，因穿经腮腺而分为三段。
第一段：是面神经干从茎乳孔穿出至进人腮腺以前的一段，适位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1~1．5cm，向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故显露面神经主干可在此处进行。
第二段：为腮腺内段。面神经主干于腮腺后内侧面进人腮腺，在腮腺内通常分为上、下
两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞、颧、颊、下颌缘、颈五组分支。面神经位于颈外动脉和下颌后静脉的浅面。正常情况下，面神经外膜与腮腺组织容易分离，但在病变时二者常紧密粘连，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。
第三段：为面神经穿出腮腺以后的部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘、前缘和下端穿出，呈扇形分布，至各相应区域，支配面肌。
（2）下颌后静脉retromandibular vein：颞浅静脉和上颌静脉与同名动脉伴行，穿入腮腺，汇合形成下颌后静脉，在颈外动脉的浅面下行，分为前、后二支，穿出腮腺。前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；后支与耳后静脉合成颈外静脉。
（3）颈外动脉external carotid artery：由颈部上行，经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面，入下颌后窝，由深面穿入腮腺，行于下颌后静脉的前内侧，至下颌颈平面分为两个终支。上
颌动脉行经下颌颈内侧入颞下窝；颞浅动脉在腮腺深面发出面横动脉，然后跨颧弓至颞区。
此外，耳颞神经亦穿入腮腺鞘，在腮腺深面上行，出腮腺至颞区，当耳颞神经因腮腺肿胀或受肿瘤压迫时，可引起由颞区向颅顶部放射的剧痛。
6．咬肌maeter muscle起自颧弓下缘及其深面，止于下颌支外侧面和咬肌粗隆。该
肌的后上部为腮腺所覆盖，表面覆以咬肌筋膜，浅面有面横动脉、腮腺管、面神经的颊支和下颌缘支横过。咬肌与颞肌，翼内、外肌共同组成咀嚼肌。
（二）面侧深区
此区位于颅底下方，口腔及咽的外侧，其上部为颞窝。
1．境界 此区为一有顶、底和四壁的腔隙，其内容有翼内、外肌及出入颅底的血管、神经。前壁为上颌骨体的后面；后壁为腮腺深部；外侧壁为下颌支；内侧壁为翼突外侧板和咽侧壁；顶为蝶骨大翼的颞下面；底平下颌骨下缘。 2．内容
（l）翼内、外肌
翼内肌 medial pterygoid muscle起自翼窝，肌纤维斜向外下，止于下颌支内侧面的翼肌粗隆。翼内肌单侧收缩时，使下颌骨向对侧移动，两侧同时收缩时，使下颌骨上提和前移。
翼外肌lateral pterygoid muscle有两头，上头起自蝶骨大翼的颞下面，下头起自翼突外侧板的外面。两束肌纤维均斜向外后方，止于下颌颈前面的翼肌凹。
翼内肌位于颞下窝的下内侧部，翼外肌位于上外侧部。两肌腹间及其周围的疏松结缔组织中，有重要的血管、神经穿行。
（2）翼丛 pterygoid plexus：是位于颞下窝内，翼内、外肌与颞肌之间的静脉丛。翼丛收纳与上颌动脉分支伴行的静脉，最后汇合成上颌静脉，回流到下颌后静脉。翼丛与上颌动脉位于颞下窝的浅部；翼内、外肌的肌腹，下颌神经及其分支则位于该区的深部。
翼丛通过眼下静脉和面深静脉与面静脉相通，并经卵圆孔网及破裂孔导血管与海绵窦相通，故口、鼻、咽等部位的感染，可沿上述途径蔓延至颅内。
（3）上颌动脉maxillary artery：平下颌颈高度起自颈外动脉，经下颌颈的深面入颞下窝，行于翼外肌的浅面或深面，经翼上颌裂入翼腭窝。上颌动脉以翼外肌为标志可分为三段。
第一段：位于下颌颈深面，自起点至翼外肌下缘。其主要分支有： 下牙槽动脉infe－rior alveolar artery经下颌孔人下颌管，分支至下颌骨、下颌牙及牙龈，终支出颏孔，分布于颏区。脑膜中动脉middle meningeal artery行于翼外肌深面，穿耳颞神经两根之间垂直上行，经棘孔入颅，分布于颞顶区内面的硬脑膜。
第二段：位于翼外肌的浅面或深面，分支至翼内、外肌，咬肌和颞肌，另发出颊动脉 buccal artery与颊神经伴行，分布于颊肌和颊粘膜。
第三段：位于翼腭窝内，主要分支有：①上牙槽后动脉posterior superior alveolar artery向前下穿人上颌骨后面的牙槽孔，分布于上颌窦、上颌后份的牙槽突、牙、牙龈等。②眶下动脉 inferior orbital artery经眶下裂、眶下管，出眶下孔，沿途发出分支，分布于上颌前份的牙槽突、牙、牙龈，以及分布于下睑及眶下方的皮肤。
（4）下颌神经mandibular nerve：为三叉神经最大的分支，自卵圆孔出颅进入颞下窝，主干短，位于翼外肌的深面。下颌神经发出的运动支支配咀嚼肌，包括翼内肌神经、翼外肌神经，颞深前、后神经和咬肌神经。下颌神经还发出下述4个感觉支。
l）颊神经buccal nerve：经翼外肌两头之间穿出，沿下颌支前缘的内侧下行至咬肌前缘， 穿颊肌分布于颊粘膜、颊侧牙龈，另有分支穿颊脂体分布于颊区和口角的皮肤。
2）耳颞神经auriculotemporal nerve：以两根起自下颌神经，环绕脑膜中动脉，然后合成一干，沿翼外肌深面，绕过下颌骨髁突的内侧至其后方转向上行，穿入腮腺鞘，于腮腺上缘处浅出，分布于外耳道、耳廓及颞区的皮肤。
3）舌神经lingual nerve：经翼外肌深面下行，途中接受鼓索的味觉纤维和副交感纤维，
继续向前下行，位于下颌支与翼内肌之间，达下颌下腺的上方，再沿舌骨舌肌的浅面前行至口底，分布于下颌舌侧牙龈、下颌下腺、舌下腺、舌前2／3及口底的粘膜。
4）下牙槽神经 inferior alveolar nerve：位于舌神经的后方，与同名动、静脉伴行，经下颌孔，入下颌管，发支分布于下颌骨及下颌诸牙，出颏孔后，称颏神经，分布于颏区皮肤。
（三）面侧区的间隙
面侧区的间隙位于颅底与上、下颌骨之间，是散在于骨、肌肉与筋膜之间的间隙，彼此相通。间隙内充满疏松结缔组织，感染可沿间隙扩散，主要介绍以下两个间隙。
1．咬肌间隙maeter space 为位于咬肌深部与下颌支上部之间的间隙，咬肌的血管神经即通过下颌切迹穿入此隙，从深面进入咬肌。此间隙的前方紧邻下颌第三磨牙，许多牙源性感染如第三磨牙冠周炎、牙槽脓肿和下颌骨骨髓炎等均有可能扩散至此间隙。
2．翼下颌间隙 pterygomandibular space位于翼内肌与下颌支之间，与咬肌间隙仅隔以下颌支，两间隙经下颌切迹相通。此间隙内有舌神经、下牙槽神经和同名动、静脉通过。下牙槽神经阻滞，即注射麻醉药液于此间隙内。牙源性感染常累及此间隙。 第三节 颅 部
颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，并包括其深面的颅顶诸骨。颅底有内、外面之分。内面分为颅前窝、颅中窝和颅后窝三部分。颅底有许多重要的孔道，是神经、血管出入颅的部位。
一、颅 顶
（一）额顶枕区 1．境界 前为眶上缘，后为枕外隆凸和上项线，两侧借上颞线与颞区分界。
2．层次 覆盖于此区的软组织，由浅入深分为五层，依次为：皮肤、浅筋膜（皮下组
织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。其中，浅部三层密连接，难以将其各自分开，因此，常将此三层合称“头皮”。深部两层连接疏松，较易分离。
（1）皮肤：此区皮肤厚而致密，并有两个显著特点，一是含有大量毛囊、汗腺和皮脂腺，为疖肿或皮脂腺囊肿的好发部位；二是具有丰富的血管，外伤时易致出血，但创口愈较快。
（2）浅筋膜：由致密的结缔组织和脂肪组织构成，并有许多结缔组织小梁，使皮肤和帽状腱膜紧密相连，并将脂肪分隔成许多小格，内有血管和神经穿行。感染时渗出物不易扩
散，早期即可压迫神经末梢引起剧痛。此外，小格内的血管，多被周围结缔组织固定，创伤时血管断端不易自行收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。浅筋膜内的血管和神经，可分为前、后、外三组。
前组：前组又包括内、外侧两组。外侧组距正中线约2．5cm，有眶上动、静脉和眶上神经。内侧组距正中线约2cm，有滑车上动、静脉和滑车上神经。眶上动脉系眼动脉的分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔（切迹）处绕过眶上缘到达额部。滑车上动脉是眼动脉的终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。上述两组动脉和神经的伴行情况，常是眶上动脉在眶上神经的外侧，滑车上动脉在滑车上神经的内侧。眶上神经和滑车上神经都是眼神经的分支，所以三叉神经痛患者可在眶上缘的内、中1／3处有压痛。
后组：枕动、静脉和枕大神经分布于枕部。枕动脉是颈外动脉的分支，从颈部向后走
行，经颞骨乳突的枕动脉沟，斜穿枕部一些肌肉而达枕部皮下。枕静脉汇入颈外静脉。枕大神经穿过项深部肌群后，在上项线平面距正中线2cm处穿斜方肌腱膜，然后和枕动脉伴行，走向颅顶。枕动脉在枕大神经外侧，两者并有一定的距离。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约2cm处进行。 颅顶的动脉有广泛的吻合，不但左右两侧互相吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也互相联系，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。由于血管神经从四周向颅顶走行，所以，因开颅手术而作皮瓣时，皮瓣的蒂应在下方。瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以保证皮瓣的营养。而作一般切口则应呈放射状，以免损伤血管和神经。
颅顶的神经都走行于皮下组织中，而且分布互相重叠，所以局麻时必须注射在皮下组织内。由于皮下组织内有粗大的纤维束，所以注射时会感到阻力较大。因为神经分布互相重叠，故局麻阻滞一支神经常得不到满意的效果，应当将神经阻滞的范围扩大。外侧组：包括耳前和耳后两组，来源于颞区（后述）。
（3）帽状腱膜epicranial aponeurosis：前连枕额肌的额腹，后连枕腹，两侧逐渐变薄，续于颞筋膜。整个帽状腱膜都很厚实坚韧，并与浅层的皮肤和浅筋膜紧密相连，临床上的所
谓头皮，就是这三层的合称。头皮外伤若未伤及帽状腱膜，则伤口裂开不明显；如帽状腱膜同时受伤，由于额枕肌的牵拉则伤口裂开，尤以横向伤口为甚。缝合头皮时一定要将此层缝好，既可以减少皮肤的张力，有利于伤口的愈合，也有利于止血。
（4）腱膜下疏松结缔组织：此层又称腱膜下间隙，是位于帽状腱膜与骨膜之间的薄层疏松结缔组织。此隙范围较广，前至眶上缘，后达上项线。头皮借此层与颅骨外膜疏松连接，
故移动性大，开颅时可经此间隙将皮瓣游离后翻起，头皮撕脱伤也多沿此层分离。腱膜下间隙出血，易广泛蔓延，形成较大的血肿，瘀斑可出现于鼻根及上睑皮下。此间隙内的静脉，经导静脉与颅骨的板障静脉及颅内的硬脑膜静脉窦相通，若发生感染，可经上述途径继发颅骨骨髓炎或向颅内扩散，因此，此层被认为是颅顶部的“危险区”。
（5）颅骨外膜：由致密结缔组织构成，借少量结缔组织与颅骨表面相连，二者易于剥离。严重的头皮撕脱伤，可将头皮连同部分骨膜一并撕脱。骨膜与颅缝紧密愈着，骨膜下血肿，常局限于一块颅骨的范围内。
（二）颞区
1．境界 位于颅顶的两侧，介于上颞线与颧弓上缘之间。
2．层次 此区的软组织，由浅入深亦有五层，依次为：皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌和颅骨外膜。（1）皮肤：颞区的皮肤移动性较大，手术时无论选择纵行或横行切口，均易缝会，愈合后的瘢痕亦不明显。
（2）浅筋膜：所含脂肪组织较少。血管和神经可分为耳前和耳后两组。
1）耳前组：有颞浅动、静脉和耳颞神经，三者伴行，出腮腺上缘，跨颧弓到达颞区。颞浅动脉为颈外动脉的两终支之一，其搏动可在耳屏前方触及，该动脉在颧弓上方约2－3cm
处分为前、后两支；颞浅静脉汇入下颌后静脉；耳颞神经是三叉神经第三支下颌神经的分支，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。
2）耳后组：有耳后动、静脉和枕小神经，分布于颞区后部。耳后动脉起自颈外动脉。耳后静脉汇入颈外静脉。枕小神经来自第
2、3颈神经，属颈丛的分支。
（3）颞筋膜temporal fascia：上方附着于上颞线，向下分为深、浅两层，浅层附着于颧
弓的外面，深层附着于颧弓的内面。两层之间夹有脂肪组织，颞中动脉（发自上颌动脉）及颞中静脉由此经过。
（4）颞肌 temporal muscle：呈扇形，起自颞窝和颞筋膜深面，前部肌纤维向下，后部肌纤维向前，逐渐集中，经颧弓深面，止于下颌骨的冠突。经颞区开颅术切除部分颞骨鳞部
后，颞肌和颞筋膜有保护脑膜和脑组织的作用，故开颅减压术常采用预颞区入路。颞肌深部有颞深血管和神经，颞深动脉来自上颌动脉，颞深神经来自下颌神经，支配颞肌。
（5）骨膜periosteum：较薄，紧贴于颞骨表面，因而此区很少发生骨膜下血肿。骨膜与颞肌之间，含有大量脂肪组织，称颞筋膜下疏松结缔组织，并经颧弓深面与颞下间隙相通，
再向前则与面的颊脂体相连续。因此，颞筋膜下疏松结缔组织中有出血或炎症时，可向下蔓延至面部，形成面深部的血肿或脓肿，而面部炎症，如牙源性感染也可蔓延到颞筋膜下疏松结缔组织中。
（三）颅顶骨
颅顶骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时尚未完全骨化，因此，在某些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。
颅顶各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颞骨鳞部。颅顶各骨之间以颅缝相接合，发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。
成人颅顶骨的厚度约为0．5cm，最厚的部位可达1cm，颞区最薄，仅有0．2cm。由于颅顶骨各部的厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。
颅顶骨呈圆顶状，并有一定的弹性。受外力打击时常集中于一点，成人骨折线多以受力点为中心向四周放射，而小儿颅顶骨弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。
颅顶骨分为外板、板障和内板三层。外板较厚，对张力的耐受性较大，而弧度较内板为小。内板较薄，质地亦较脆弱，又称玻璃样板。因此，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折，同时，骨折片可刺伤局部的血管、脑膜和脑组织等而引起血肿。
板障是内、外板之间的骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障管在X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意鉴别。由于板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，常用骨蜡止血。板障静脉通常可归纳为四组 ：①额板障静脉 frontal diploic vein，颞前板障静脉anterior temporal diploic vein，颞后板障静脉posterior temporal diploic vein，枕板障静脉occipital diploic vein。
二、颅底内面
颅底在结构与邻接上有其特点。颅底损伤时除本身的症状外，还可出现邻近器官的损伤症状，故需了解颅底结构的特点：①颅底的各部骨质厚薄不一，由前向后逐渐增厚，颅前窝最薄，颅后窝最厚，骨质较薄的部位在外伤时易骨折；②颅底的孔、裂、管是神经血管进出的通道，而某些骨内部又形成空腔性结构，如鼻旁窦、鼓室等，这些部位都是颅底本身的薄弱点，不但外伤时容易骨折，而且常伴有脑神经和血管损伤；③颅底与颅外的一些结构不但关系密切，而且紧相连接，如翼腭窝、咽旁间隙、眼眶等，这些部位的病变，如炎症、肿瘤等，可蔓延入脑；相反，颅内病变也可引起其中某些部位受累的症状；④颅底骨与脑膜紧密愈着，外伤后不会形成硬膜外血肿，但脑膜同时往往损伤，引起脑脊液外漏。
（一）颅前窝
颅前窝anterior cranial foa容纳大脑半球额叶，正中部凹陷，由筛骨筛板构成鼻腔顶， 前外侧部形成额窦和眶的顶部。颅前窝骨折涉及筛板时，常伴有脑膜和鼻腔顶部粘膜撕裂，
脑脊液或血液直接漏至鼻腔，若伤及嗅神经会导致嗅觉丧失；骨折线经过额骨眶板时，可见结膜下出血的典型症状。此外，额窦亦常受累，脑脊液和血液也可经额窦而流入鼻腔。
（二）颅中窝
颅中窝 middle cranial foa呈蝶形，可分为较小的中央部（鞍区）和两个较大而凹陷的外侧部。
1．鞍区位于蝶骨体上面，为蝶鞍及其周围附近区域。该区主要结构有垂体、垂体窝和两侧的海绵窦等。
（l）垂体与垂体窝：垂体 hypophysis位于蝶鞍中央的垂体窝 hypophyseal foa内，借垂体柄及漏斗穿过鞍膈与第三脑室底的灰结节相连。垂体肿瘤可突入第三脑室，发生脑脊液 循环障碍，引起颅内压增高。
垂体在冠状断面和矢状断面上均呈横置的肾形，据统计，垂体的前后径约0．8cm，垂
直径约 0．6cm；蝶鞍的前后径平均 1．19cm，横径平均 1．4cm，深度平均 0．7cm。垂体肿瘤患者的X线片，常可见蝶鞍扩大、变形，这对诊断垂体病变有重要的参考价值。
垂体的血液供应来自颈内动脉和大脑前动脉等发出的细小分支。垂体门脉系统将下丘脑产生的垂体释放和抑制激素输送到垂体前叶，以控制垂体激素的分泌。垂体的静脉注入海绵窦。
垂体窝的顶，为硬脑膜形成的鞍膈，鞍膈的前上方有视交叉和经视神经管入颅的视神经。垂体前叶的肿瘤可将鞍膈的前部推向上方，压迫视交叉，出现视野缺损。
垂体窝的底，仅隔一薄层骨壁与蝶窦相邻。垂体病变时，可使垂体窝的深度增加，甚至侵及蝶窦。 垂体窝的前方为鞍结节tuberculum sellae，后方为鞍背dorsum sellae，垂体肿瘤时，两处的骨质可因受压而变薄，甚至出现骨质破坏现象。
垂体窝的两侧为海绵窦，垂体肿瘤向两侧扩展时，可压迫海绵窦，发生海绵窦瘀血及脑神经受损的症状。在垂体肿瘤切除术中，要注意避免损伤视神经及视交叉、海绵窦和颈内动脉等。 （2）海绵窦cavernous sinus：海绵窦位于蝶鞍的两侧，前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩
部的尖端。为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑膜两层间的腔隙构成。窦内有颈内动脉、展神经通行。颅底骨折时，除可伤及海绵窦外，亦可伤及颈内动脉和展神经。窦内间隙有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔隙，窦中血流缓慢，感染时易形成栓塞。两侧海绵窦经鞍膈前、后和垂体下方的海绵间窦相交通，故一侧海绵窦的感染可蔓延到对侧。
在窦的外侧壁内，自上而下排列有动眼神经、滑车神经、眼神经与上颌神经。海绵窦一旦发生病变，可出现海绵窦综合征，表现为上述神经麻痹与神经痛，结膜充血以及水肿等症状。
窦的前端与眼静脉、翼丛、面静脉和鼻腔的静脉相交通，面部的化脓性感染可借上述通道扩散至海绵窦，引起海绵窦炎与血栓形成。
窦的内侧壁上部与垂体相邻，垂体肿瘤可压迫窦内的动眼神经和展神经等，以致引起眼球运动障碍、眼睑下垂、瞳孔开大及眼球突出等。窦的内侧壁下部借薄的骨壁与蝶窦相邻，故蝶窦炎亦可引起海绵窦血栓形成。
窦的后端在颞骨岩部尖处，分别与岩上、下窦相连。岩上窦汇入横窦或乙状窦，岩下窦经颈静脉孔汇入颈内静脉。窦的后端与位于岩部尖处的三叉神经节靠近。海绵窦向后还与枕骨斜坡上的基底静脉丛相连，后者向下续于椎内静脉丛。椎内静脉丛又与体壁的静脉相通，故腹膜后隙的感染，亦可经基底静脉丛蔓延至颅内。
2．颅中窝外侧部 容纳大脑半球的颞叶。眶上裂内有动眼神经、滑车神经、展神经、眼神经及眼上静脉穿行。颈动脉沟外侧，由前内向后外，有圆孔、卵圆孔和棘孔，分别有
上颌神经、下颌神经及脑膜中动脉通过。在弓状隆起的外侧有鼓室盖，由薄层骨板构成，分隔鼓室与颞叶及脑膜。在颞骨岩部尖端处有三叉神经压迹，颅后窝的硬脑膜随三叉神经根伸向此处，形成一个硬膜隐窝，称为三叉神经腔（Mechel腔），三叉神经节在此处位于该腔隙内。
颅中窝由于有多个孔、裂和腔，为颅底骨折的好发部位，多发生于蝶骨中部和颞骨岩部。蝶骨中部骨折时，常同时伤及脑膜和蝶窦粘膜而使蝶窦与蛛网膜下隙相通，血性脑脊液经鼻腔流出；如伤及颈内动脉（或分支）和海绵窦，可形成动静脉瘘，而引起眼静脉瘀血，并伴有搏动性突眼症状；如累及穿过窦内和窦壁的神经，则出现眼球运动障碍和三叉神经刺激症状。岩部骨折侵及鼓室盖且伴有鼓膜撕裂时，血性脑脊液乃经外耳道溢出，穿经岩部内的面神经和前庭蜗神经亦可能受累。
（三）颅后窝 颅后窝 posterior cranial foa由颞骨岩部后面和枕骨内面组成。在三个颅窝中，此窝最深，面积最大，窝内容纳小脑、脑桥和延髓。窝底的中央有枕骨大孔，为颅腔与椎管相接处，孔的前后径约3．6cm，宽约3cm，延髓经此孔与脊髓相连，并有左、右椎动脉和副
神经的脊髓根通过。颅内的三层脑膜在枕骨大孔处与脊髓被膜相应的三层相互移行，但硬脊膜在枕骨大孔边缘与枕骨紧密愈着，故硬脊膜外隙与硬脑膜外隙互不相通。枕骨大孔的前方为斜坡。在枕骨大孔的前外侧缘有舌下神经管，为舌下神经出颅的部位。
颞骨岩部后面的中份有内耳门，内有面神经、前庭蜗（位听）神经和迷路动、静脉通过。 枕骨外侧部与颞骨岩部间有颈静脉孔，舌咽、迷走、副神经和颈内静脉在此通过。
枕内隆凸为窦汇所在处，横窦起自窦汇的两侧，在同名沟内，走向颞骨岩部上缘的后端，续于乙状窦。乙状窦沿颅腔侧壁下行，继而转向内侧，达颈静脉孔，续于颈内静脉。乙状窦与乳突小房仅以薄层骨板相隔，术中凿开乳突时，注意勿损伤乙状窦。
颅后窝骨折时，由于出血和渗漏的脑脊液无排出通道，易被忽视，而更具危险性。当小脑或脑干受累时，可出现相应的症状，骨折后数日，乳突部皮下可出现瘀斑。
小脑幕tentorium cerebelli是一个由硬脑膜形成的宽阔的半月襞，介于大脑半球枕叶与小脑之间，并构成了颅后窝的顶。小脑幕圆凸的后外侧缘附着于横窦沟及颞骨岩部的上缘，
达后床突而告终；其凹陷的前内侧缘游离，向前延伸附着于前床突，形成小脑幕切迹。小脑幕切迹与鞍背共同形成一卵圆形的孔，环绕着中脑。小脑幕切迹上方与大脑半球颞叶的海马旁回钩紧邻。当幕上的颅内压显著增高时（如颅内血肿），海马旁回钩被推移至小脑幕切迹的下方，形成小脑幕切迹疝，使脑干受压，并导致动眼神经的牵拉或挤压，出现同侧瞳孔扩大，对光反射消失，对侧肢体轻瘫等体征。
枕骨大孔的后上方邻近小脑半球下面内侧部的小脑扁桃体，颅内压增高时，因受挤压而嵌入枕骨大孔，则形成枕骨大孔疝，压迫延髓的呼吸和心血管运动中枢（生命中枢），将危及患者的生命。
三、颅内、外静脉的交通
颅内的静脉血，除经乙状窦汇入颈内静脉外，尚有下列途径使颅内、外的静脉相互交通。
（一）通过面部静脉与翼丛的交通途径
（二）通过导静脉的交通途径
1．顶导静脉parietal emiary veins通过顶孔，使颞浅静脉与上矢状窦相交通。 2．乳突导静脉mastoid emiary veins经乳突孔，使枕静脉与乙状窦相交通。
3．髁导静脉 condylar emiary vein有时存在，通过髁管，使枕下静脉丛与乙状窦相交通。 4．额导静脉frontal emiary vein见于儿童及部分成人，通过盲孔，使额窦及鼻腔的静脉与上矢状窦相交通。
（三）通过板障静脉的交通途径
l．额板障静脉 使眶上静脉与上矢状窦相交通。
2．颞前板障静脉 使颞深前静脉与蝶顶窦相交通。3．颞后板障静脉 使颅外浅静脉与横窦相交通。 4．枕板障静脉 使枕静脉与横窦相交通。
第 四 节 头 部 断 层 影 像 解 剖
一、经半卵圆中心的横断层解剖及CT、MRI
此断面恰经胼胝体上方，可见大脑半球的髓质形成半卵圆中心。此处大脑半球的髓质成自三种纤维：①投射纤维，连接大脑皮质和皮质下诸结构，呈扇形放射，称辐射冠； ②联络纤维，连接本侧半球各皮质，人脑的联络纤维极为发达，与投射纤维和连合纤维相比，其数量最大；③连合纤维，连接左、右大脑半球的相应皮质区。半卵圆中心的纤维主要为有髓纤维，故在MRIT１加权像上呈高信号，在CT图像上为低密度。脑内的脱髓鞘病变如多发性硬化、肾上腺脑白质营养不良以及脑结节硬化症等，常于该区出现单发或多发病灶。
二、经松果体的横断层解剖及CT、MRI
壳和尾状核头靠近，形似振翼，苍白球居其内侧，背侧丘脑为大块灰质核团，其内可见内髓板。尾状核、背侧丘脑与豆状核之间为内囊，可见前肢、膝和后肢。在CT图像上，基底核及内囊清晰可辨。第三脑室后方为缰三角及松果体。在CT图像上，松果体常因钙化而呈一亮点。松果体、缰和周围血管构成松果体区，该区后壁是胼胝体压部、小脑幕及小脑蚓等，松果体部的手术，需注意这些结构。
三、经鞍上池的横断层解剖及CT、MRI
鞍上池居蝶鞍上方，由大脑纵裂池、外侧窝池、交叉池、脚间池和环池或桥池组成。因制作标本所依据的基线不同和个体差异，鞍上池的形态可表现为六角形、五角形和四角形等不同形态。本例标本表现为六角形，前方有大脑纵裂池，前外侧为大脑外侧窝池，后外侧有环池，后方为脚间池。鞍上池内可见第三脑室的漏斗隐窝，隐窝的两侧壁为下丘和视束，后方有左、右乳头体。鞍上池的前方为额叶，后方可见中脑大脑脚，两侧毗邻钩。
四、经垂体的横断层解剖及CT、MRI
垂体居断面的中心，其前方可见蝶窦；前外侧视神经正在穿行视神经管，眼神经于外侧裂内；后方可见垂体柄和鞍背；两侧为海绵窦，颈内动脉于海绵窦侧壁前行，后外侧壁三叉神经节出现，大致呈三角形。整个断面的前份由两侧的眶腔及中间的颅前窝组成，额叶的下份居颅前窝内，被嗅束沟分为外侧的眶回和内侧的直回。蝶鞍区两侧为颅中窝，内有颞叶前下部。颅后窝占据断面的后份，脑桥和小脑半球位于其中。
五、经下颌头的横断层解剖及CT、MRI
蝶骨体和大翼、颞骨岩部、枕骨基底部共同构成颅底，由浅入深可见乳突小房，内邻颈静脉孔，前内侧有面神经管，再向内为颈动脉管，蝶骨大翼根部有卵圆孔和棘孔。小脑占据颅后窝，其与脑桥之间有第四脑室。
鼻腔位于面部中份，鼻中隔居正中位，由鼻中隔软骨及犁骨构成，中鼻甲及中鼻道出现。两侧可见鼻泪管及上颌窦。在颌面深部解剖结构中，翼腭窝是很重要的标志，临床上常以病变是否累及此窝作为手术指征和判断预后的依据。它位于上颌骨后壁与蝶骨大翼的颞下面及翼突之间，形似小三角形，此窝交通广泛，内有翼腭动脉、上颌神经和翼腭神经节等。
六、经枢椎体的横断层解剖及CT、MRI
枢椎体与椎前筋膜之间为椎前间隙，颈椎结核的冷脓肿可由此间隙直接流入后纵隔。咽缩肌后面覆有颊咽筋膜，其与椎前筋膜之间为咽后间隙，内含脂肪及淋巴结，该间隙向上延伸达颅底，向下止于气管分叉平面，故咽后间隙是口、咽、喉感染蔓延到纵隔的途径。咽后间隙向两侧通咽外侧间隙。在断面上咽外侧间隙大致呈三角形，其外界：翼内肌和腮腺；内侧界：咽侧壁；后界：椎前筋膜；上界：颅底；下界达下颌下腺囊（不低于舌骨平面）。茎突舌肌和茎突咽肌分此间隙为前、后两部。茎突前间隙较小，内有疏松结缔组织和少数淋巴结，其内侧与腭扁桃体毗邻，扁桃体炎症可扩散至此。茎突后间隙较大，内有颈内动、静脉、颈交感干、第9－12对脑神经，此部肿块可引起颈动脉鞘的移位和神经压迫症状。翼颌间隙内可见下牙槽神经。 第五节 头部解剖操作
一、面 部
（一）切口
尸体取仰卧位，肩下垫木枕，使面部略抬高。先从颅顶正中向前下经鼻背、人中至下颌体下缘作一正中切口。再从鼻根中点向外到眼内眦，沿睑裂两缘到眼外眦，并继续向外到耳前作一横切口。在鼻孔和口裂周围各作一环形切口。沿下颌体下缘至下颌角，再至乳突尖作一横切口，各切口要深浅适宜，不要过深。然后将眼裂下方的皮片向后翻到耳廓根部，上方的皮片翻向上后。翻皮片时要细心，刀刃应向皮面，尽量使深面的肌肉少受损伤。
（二）层次解剖 1．解剖面肌
（l）在眼内眦处摸认睑内侧韧带（拉眼睑向外时紧张），然后修洁眼轮匝肌。睑部的肌纤维色淡而薄，修洁时要小心，不要误为脂肪除去。
（2）修洁口轮匝肌，注意不要切掉与口轮匝肌交织的其它肌肉。 （3）在前额修洁额肌，刀刃应与肌纤维平行。 （4）在鼻上半部靠眼内眦处找出滑车下神经。
（5）跟踪面静脉到颧大肌深面，修洁提上唇肌，颧小肌和颧大肌。
（6）追踪颈阔肌，可见其后部纤维向前弯向口角，即为笑肌。在口角下方，辨认并修洁降口角肌和它前面的降下唇肌。 2．解剖腮腺区
（l）解剖腮腺咬肌筋膜：紧靠耳廓前面，自颧弓到下颌角切开腮腺表面的腮腺咬肌筋膜，向前、上、下三个方面逐渐翻起除去，修洁时可能见到一些小的淋巴结即腮腺淋巴结。（2）以腮腺管为起点解剖穿出腮腺前缘上份至上端的结构。
l）先在腮腺前缘、颧弓下方约一指宽处找到腮腺管，追踪到咬肌前缘，在腮腺管上方寻找副腮腺（一小部分分离的腮腺），面横血管和面神经颧支（有上、下两支）。
2）在腮腺的上端找出颞浅动脉和静脉，并在血管的后方找出三叉神经分出的耳颞神经， 血管的前方找出面神经的颞支。
（3）解剖穿出腮腺前缘下份及下端的结构。
l）在腮腺管下方寻找面神经的颊支和下颌缘支。
2）在腮腺的下端找出面神经的颈支和下颌后静脉的前支和后支。
在腮腺上、前、下三方向的结构依次有：①耳颞神经，②颞浅血管，③面神经颞支，④面横血管，⑤面神经颧支，腮腺管，面神经颊支，面神经下颌缘支，面神经颈支，下颌后静脉的前支，下颌后静脉的后支。
（4）解剖面神经、颈外动脉和颞浅动脉、并观察其在腮腺内的排列。l）追踪面神经各支至进入面肌处。
2）将颧大肌、颧小肌和提上唇肌从起点分离向下翻开，修洁面动、静脉及其分支和属支。注意找到面深静脉，它由面静脉越过颊肌时分出，向后穿过脂肪到咬肌的深面。
3）小心去掉咬肌前缘深面的颊脂体，追踪面神经的颊支到颊肌，找出与颊支有吻合的 下颌神经的分支颊神经和与之相伴行的颊动脉，修洁颊神经并向后追踪到下颌支前缘。 4）逐块除去腮腺浅部，追踪面神经各支向后至其本干。同时寻找由耳大神经和耳颞神
经来的交通支。由耳大神经来的支不易寻到，而由耳颞神经来的支较大比较好找。继续追踪面神经干到茎乳孔，找出面神经干进入腮腺前的分支耳后神经及到二腹肌后腹和茎突舌骨肌的肌支。 5）继续除去腮腺实质，找出并修洁下颌后静脉、颈外动脉和它们的分支。
6）在面神经进人腮腺处切断面神经，向前翻起。除去下颌后静脉，在耳后动脉起点之上方切断颈外动脉，向上翻起。除去剩余的腮腺实质，修洁腮腺周围的结构。
3．观察面动脉与面静脉的局部位置在咬肌前缘与下颌支交点处找到面动脉，追踪并修洁其分支，逐一观察。在动脉的后方，解剖观察与之伴行的面静脉及其属支。 4．解剖眶上神经、眶下神经、颏神经
（l）解剖穿出额肌纤维的滑车上神经和血管以及眶上神经和血管，前者在眶上缘内侧部的上方距正中线约一横指宽处，后者常有两支，位于较外侧。
（2）翻开眼轮匝肌下内侧份，找出穿出眶下孔的眶下神经和血管，修洁它们的分支。 （3）切断并向下翻起降口角肌，找出由颏孔穿出的颏神经。
5．解剖咬肌 解剖修洁咬肌，观察其起止形态，向前翻起其后缘上部，寻找进入咬肌的神经和血管。
6．解剖颞肌及颞下颌关节
（1）修洁颞筋膜，在颧弓上方将其纵行切开，可见此筋膜向下分为两层，浅层附着于颧
弓上缘，深层在颧弓深面与咬肌深面筋膜相续，沿颧弓上缘切断浅层筋膜，用刀柄检查深层筋膜延续情况，然后去掉此层筋膜，注意保存颞中动脉。
（2）锯断颧弓，后断端紧靠颧根结节的前方，前断端由颧弓上缘最前端斜越颧骨向前下，到颧骨下缘与上颌骨颧突连接处。将颧弓和咬肌向下翻到下颌角，翻开过程中，必须切断到咬肌的神经和血管（可带上一小块肌肉，便于以后辨认）以及由颞肌加入到咬肌的纤维。
（3）修洁颞肌，观察其起止形态。在颞肌下部的深面找出向前下走行的颊神经（有时穿过颞肌），将它自颞肌分离，注意加以保护。然后自下颌切迹中点到下颌支前缘与体交界处斜断冠突。将冠突和颞肌向上翻，用刀柄使颞肌与颞窝下部的骨分离，以显露颈颞深神经和颞深动脉，以及前已看到穿人颞筋膜和颜肌深面的颞中动脉。
（4）修洁颞下颌关节的关节囊，观察颞下颌韧带，然后除去颞下颌韧带，观察关节盘和关节腔的形态。
7．解剖面侧深区（颞下窝）
用刀柄自下颌颈和下颌支后缘的深面插入，使下颌颈和下颌支与深在的软组织分离，刀柄向下移动受阻处就是下牙槽神经和血管穿入下颌孔之处。用骨剪剪断下颌颈，并紧靠下颌孔上方水平锯断下颌支，将此段骨片去掉，小心除去脂肪纤维组织，露出深面的肌肉、血管和神经。依次找出并修洁下列结构：①在下颌孔处找到下牙槽神经和下牙槽动脉，向上追踪到翼外肌下缘。在下牙槽神经进入下颌孔的稍上方，寻找它发出的细小的下颌舌骨肌神经。②在下牙槽神经的前方，翼内肌表面找出舌神经。③追踪颊神经到翼外肌两头之间，颞深神经和咬肌神经到翼外肌上缘。④修洁位于翼外肌表面的上颌动脉及其分支。有时上颌动脉位于翼外肌深面待以后再解剖。在修洁过程中遇到一些小静脉交织成网，即翼静脉丛，可除掉。翼静脉丛向后下汇合成一二支较大的静脉，即上颌静脉。⑤修洁翼外肌和翼内肌已暴露的部分，观察它们的起止和形态。（l）解剖面侧深区浅部
1）除去颞下颌关节盘、下颌头及翼外肌，注意不要损伤耳颞神经、上颌动脉和深面其他结构。
2）修洁下颌神经及其分支，拉舌神经向前，找出加入其后缘的鼓索神经。凿开下颌管， 追踪下牙槽神经到牙根和颏孔。
3）修洁上颌动脉第一段，找出它的分支。追踪脑膜中动脉到棘孔，看清耳颞神经两个 根包绕脑膜中动脉的情况，追踪修洁耳颞神经。
4）扭转下颌神经干（必要时可以切断翻开），试寻找位于其深面的耳节和连于耳节的小支。
（2）解剖面侧深区深部
1）用骨凿和咬骨钳除去由圆孔到棘孔连线外侧的蝶骨大翼前外侧部，打开翼腭窝的后 壁和颞下窝的顶，注意保留圆孔和棘孔，不要损伤其下面的软组织。
2）咱圆孔前方仔细分离上颌神经，在上颌神经干的下方找到蝶腭节和与蝶腭节相连之
支。向前追踪上颌神经，找出它分出的颧神经，上牙槽后神经和它本干的延续棗眶下神经。上牙槽后神经一般分为两支，在上颌结节附近穿入上颌骨内。
3）追踪上颌动脉第三段和它的终支。这些终支都与上颌神经的分支伴行。
二、颅 部
（一）解剖颅顶部软组织 1．皮肤 将尸体头垫高，把颅顶正中矢状皮肤切口向后延续到枕外粗隆，并从颅顶正中作一冠状切口向下到耳根上方，再向下切开耳根前、后的皮肤，翻去头部所有剩余皮片。 2．浅筋膜
（l）在前额找到前已找出的滑车上神经和血管、眶上神经和血管，以及颅顶肌的额腹，向上追踪修洁直到颅顶。
（2）向上追踪面神经颞支，同时修洁颞筋膜前部。 （3）向上追踪颞浅血管和耳颞神经。
（4）在耳廓后面，追踪并修洁耳大神经、枕小神经、耳后血管、耳后神经。
（5）将尸体翻转，面部朝下，在枕外隆凸处的浅筋膜中找出由颈部上升的第三颈神经末支。摸认上项线，估计这里浅筋膜的厚度，然后在距枕外隆凸外侧2．5cm处切开浅筋膜，找出在此处穿出深筋膜的枕动脉和枕大神经，追踪它们到颅顶。3．帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜
（l）从上向下，修洁颅顶腱膜的后部和颅顶肌的枕腹，注意不要损伤血管和神经。
（2）在正中线切开颅顶腱膜，插入刀柄，检查其下面的疏松结缔组织和颅顶肌前、后、左、右相连情况。分层仔细观察帽状腱膜、腱膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。
（二）开颅取脑 1．锯除顶盖
（l）尸体仰卧，头下放木枕。
（2）自眉间至枕外隆凸以及在两侧耳廓之间纵行和冠状切开帽状腱膜，将四片帽状腱膜翻向下。（3）锯颅顶盖的平面在眶上缘上方1．5cm和枕外粗隆上方1．5cm处。锯颅骨前，先用细绳扎在此平面上，用笔沿绳画一线，沿线切开骨膜，并向上、下剥离，可见骨膜紧连于骨缝，松贴于颅骨。
（4）沿所画之线先锯一浅沟，以防深锯时锯偏，锯开外板进入板障时，锯屑呈红色，此
时宜改用凿子凿开内板（取一锯开颅骨参考）并撬开颅顶盖，操作时注意不要被骨的锯面刺 伤。
2．打开硬脑膜 （l）沿正中线，由后向前切开硬脑膜，可见一条充有血块的上矢状窦，将血块除去。
（2）沿上矢状窦两旁，用钝头剪刀剪开硬脑膜，再由两侧耳廓处向上剪开硬脑膜，直到上矢状窦两旁，将四瓣硬脑膜翻往下。
（3）切断所有由后向前进入上矢状窦的大脑上静脉。
（4）切断通过盲孔进入上矢状窦的鼻腔导静脉。在鸡冠处切断大脑镰，且向后拉。（5）切断进入直窦的大脑大静脉。3．取脑
（l）移去尸体头下的木枕，将头部移至解剖台的一端，使脑自然下垂，左手扶脑，用刀柄将嗅球自筛板分离，由鼻腔穿过筛板的嗅神经也随之离断。 （2）依次切断下列诸结构：
视神经：色白粗大，进入视神经孔。颈内动脉：位于视神经外侧。
漏斗：位于视神经后方的正中平面，连于丘脑下部和脑垂体之间。动眼神经：位于鞍背两旁。
滑车神经：位于动眼神经的外侧。被小脑幕游离缘遮盖，用刀尖翻起此缘，可见滑车神经。 （3）使尸体头转向左侧，切断进入横窦和蝶顶窦的大脑下静脉，将颞极自蝶骨小翼深面
分离，轻揭右侧大脑半球，沿颞骨岩部上缘，用刀尖切开小脑幕的附着缘和岩尖处的游离缘，不要切得过深，以免伤其深面的小脑。用同法处理左侧小脑幕。
（4）使脑向后坠（不可用力搬脑，否则易在脑干处拉断），直到脑桥和延髓离开颅后窝前壁时，可见：
三叉神经运动根和感觉根，在近颞骨岩部尖处穿硬脑膜； 展神经在鞍背后面穿过硬脑膜； 面神经和位听神经进入内耳门；
舌咽、迷走、副神经从颈静脉孔离开颅腔；
舌下神经分为二股穿过硬脑膜出舌下神经管。 （5）依次切断上述左右两侧诸神经，然后使头尽量后垂，轻轻取出延髓和小脑，离断延髓与脊髓，全脑即可移出。
（注：有些脑经固定后变得很硬不易取出，在这种情况下可去除枕骨鳞部和枕骨大孔后份，然后移脑）
4．观察硬脑膜 移开脑后，仔细观察硬脑膜形成的大脑镰、小脑幕、静脉窦等结构。 5．解剖颅底内面
（1）颅前窝：仔细去除筛板表面的硬脑膜，找寻极为细小的筛前神经及其伴行的筛前动脉。筛前动脉起自眼动脉，筛前神经为鼻睫神经的终末支，由筛板外缘中份入颅，前行，经鸡冠两旁的小孔出颅到鼻腔。 （2）颅中窝
1）移出脑垂体：切开鞍膈前后缘，可见围绕脑垂体前后的海绵间窦，它们与海绵窦相
通形成一环，切忌用镊子夹漏斗，以免损伤。切除鞍膈，由前向后将垂体由垂体窝用刀柄挑出，细心去除蛛网膜，分清前、后叶，后叶较小被前叶不完全包绕。 2）自棘孔处划开硬脑膜，暴露脑膜中动脉及其分支。
3）解剖海绵窦：①自蝶骨小翼后缘划开硬脑膜，找寻一短而窄的蝶顶窦，它通入位于
垂体窝两侧的海绵窦。自颞骨岩部上缘切开小脑幕的附着缘，不要损伤三叉神经，观察岩上窦，该窦前通海绵窦，后通横窦。②自颞骨岩部尖的前面切除硬脑膜，暴露三叉神经节，节的下方有3个分支，即眼神经、上颌神经和下颌神经，追踪下颌神经到卵圆孔，并观察穿卵圆孔的导静脉、分布于三叉神经节和脑膜的脑膜副动脉。上颌神经和眼神经位于海绵窦的外侧壁内，追踪上颌神经到圆孔，追踪眼神经及其3个分支（泪腺神经、额神经、鼻睫神经）到眶上裂，鼻睫神经分出较早。去除海绵窦外侧壁时，可见窦内有纤细的小梁网，网眼内有血块。③保留动眼神经和滑车神经穿过硬脑膜的孔，追踪该二神经至眶上裂，动眼神经尚未到达时已分为2支，勿用镊子夹神经，以免损伤。④除去剩余的海绵窦外侧壁，颈内动脉位于窦内，交感神经丛围绕动脉壁。找出颈内动脉外侧的展神经，并追踪至眶上裂。
4）对岩大、小浅神经的解剖：细心翻起尚存在于岩部前面的硬脑膜。找寻岩大、小浅神经，它们均很细，注意不要误为结缔组织去掉。岩大浅神经由面神经管裂孔出来，向前内
行，经三叉神经节的后方，揭起该节观察，该神经到破裂孔，与岩深神经相联合形成翼管神经。岩小浅神经位于岩大浅神经的外侧，行向下内，由卵圆孔旁的一小孔出颅入耳节。
5）三叉神经的运动根比感觉根小，位于三叉神经节深面，随下颌神经离开卵圆孔。将 三叉神经节自颅底翻转向下，可见三叉神经运动根。
（3）颅后窝
1）在一侧切开大脑镰下缘，观察下矢状窦。切开大脑镰附着小脑幕处，观察直窦，直
窦前端接收大脑大静脉，后端一般通入左横窦，上矢状窦、直窦和左、右横窦可能汇合并扩大形成窦汇，位于枕内粗隆附近，并可在颅骨内面见一浅窝。
2）自枕内粗隆向外划开横窦，然后向下、向前内划开乙状窦到颈内静脉孔。观察乳突导静脉开口于乙状窦后壁的中份。
3）去除遮盖颈静脉孔的硬脑膜，不要损伤舌咽、迷走、副神经。找出终于颈静脉孔前份的岩下窦，岩下窦位于颞骨岩部与枕骨基底部之间。
4）基底窦位于颅后窝的斜坡上，切开硬脑膜即可观察。
第二章 颈部第一节 概 述
颈部介于头与胸和上肢之间、前面正中有呼吸道和消化管的颈部；两侧有纵行排列的大血管和神经等；颈根部有胸膜顶、肺尖及连接上肢的血管和神经干。颈部诸结构之间有疏松结缔组织填充，并形成筋膜鞘和筋膜间隙。颈部淋巴结较多，主要沿浅静脉和深部血管、神经排列；癌肿转移时，常易受累，手术清除淋巴结时，应避免损伤血管、神经。颈部肌肉可使头、颈灵活运动，并参与呼吸、吞咽和发音等。
一、境界与分区
（一）境界
上界以下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆凸的连线与头部为界；下界以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘和肩峰至第7颈椎棘突的连线与胸部和上肢为界。
（二）分区
颈部一般分为固有颈部和项部。
1．固有颈部 两侧斜方肌前缘之间和脊柱颈部前方的部分，即通常所指的颈部。以胸锁乳突肌前、后缘为界，分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。
（1）颈前区：内侧界为颈前正中线，上界为下颌骨下缘，外侧界即胸锁乳突肌前缘。颈前区又以舌骨为标志，分为舌骨上区和舌骨下区。前者包括颏下三角和左、右下颌下三角；后者包括颈动脉三角和肌三角。
（2）颈外侧区：位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘之间，又称颈后三角。肩胛舌骨肌将其分为后上部较大的枕三角和前下部较小的锁骨上大窝（亦称锁骨上三角）。
（3）胸锁乳突肌区：指该肌所在的区域。
2．项部两侧斜方肌与脊柱颈部之间的部分（见脊柱区）。
二、表面解剖
（一）体表标志 1．舌骨 hyoid bone位于颏隆凸的下后方，适对第
3、4颈椎间盘平面；舌骨体两侧可扪到舌骨大角，是寻找舌动脉的标志。
2．甲状软骨 thyroid cartilage位于舌骨下方，上缘平对第 4颈椎上缘，即颈总动脉分叉处；前正中线上的突起为喉结laryngeal prominence。
3．环状软骨cricoid cartilage位于甲状软骨下方。环状软骨弓两侧平对第6颈椎横突，是喉与气管、咽与食管的分界标志；又可作为计数气管环和甲状腺触诊的标志。
4．颈动脉结节carotid tubercle即第6颈椎横突前结节。颈总动脉行经其前方。在胸锁乳突肌前缘中点，平环状软骨弓向后压迫，可阻断颈总动脉血流。
5．胸锁乳突肌sternocleidomastoid是颈部分区的重要标志。其起端两头之间称为锁骨上小窝leer supraclavicular foa，位于胸锁关节上方。
6．锁骨上大窝 greater supraclavicular foa是锁骨中1／3上方的凹陷，窝底可扪到锁骨下动脉的搏动、臂丛和第1肋。
7．胸骨上窝suprasternal foa位于颈静脉切迹上方的凹陷处，是触诊气管的部位。
（二）体表投影
l．颈总动脉及颈外动脉common carotid artery and external carotid artery下颌角与乳突尖连线的中点，右侧至胸锁关节、左侧至锁骨上小窝的连线，即两动脉的投影线；甲状软骨上缘是二者的分界标志。
2．锁骨下动脉subclavian artery相当于自右侧胸锁关节、左侧自锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点的弧线，最高点距锁骨上缘1cm。
3．颈外静脉 external jugular vein位于下颌角至锁骨中点的连线上，是小儿静脉穿刺的常用部位。
4．副神经 acceory nerve自乳突尖与下颌角连线的中点，经胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点至斜方肌中、下1/3交点的连线。
5．臂丛brachial plexus自胸锁乳突肌后缘中、下 1/3交点至锁骨中、外 1/3交点稍内侧的连线。 6．神经点 是颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处。是颈部皮神经阻滞麻醉的部位。
7．胸膜顶及肺尖cupula of pleura and apex of lung位于锁骨内 1/3上方，最高点距锁骨 上方 2－ 3cm。
三、颈部结构配布特点
颈部可视为连结头与躯干、躯干与上肢的桥梁。脊柱的颈段是颈部的支持性结构。颈部结构的配布有如下特点：
1．由头部下降入胸腔的消化管和呼吸道的器官，如咽、食管、喉、气管等皆纵行于脊柱前方，其两侧为纵行排列的神经和大血管；由胸部和颈部到上肢的神经和往返的大血管，多为横行经过颈根部，如锁骨下动、静脉及臂丛。
2．颈部运动灵活，加上发音、吞咽和呼吸等活动，增加了颈部各结构间的活动范围。
与颈部运动及上述功能相适应，颈部肌肉数目多，大小不一，形态复杂，层次较多。其中前方的肌肉多为纵行且较细小，两侧、特别是后方的肌肉较多且粗大。这是由于头的重心位于寰枕关节前方所致。
3．颈部的筋膜及蜂窝组织较发达，层次多；颈部器官皆有筋膜形成的鞘包绕。筋膜之间形成蜂窝组织间隙，蜂窝织炎可沿这些间隙蔓延到胸部和腋窝。颈部的神经和血管亦被筋膜所包绕，形成神经血管鞘。围绕静脉形成的静脉鞘，可借结缔组织与静脉壁紧密连结，因此，颈部静脉创伤时不易闭会，有引起空气栓塞的危险。
4．颈部器官及血管在头颈运动时位置不固定。如头向一侧转动时，喉、气管及血管均
向旋转侧移动，食管则移向旋转的对侧；头倾向一侧时，气管在中点处凸向对侧；头后仰时，颈部器官向上、向前凸出。在实施颈部手术时，应对上述情况有充分的了解。
5．颈部的淋巴结较多，主要排列在血管和器官的周围，因而颈部癌肿沿淋巴扩散时，累及范围较为广泛。淋巴结的局部位置和引流范围具有诊断意义。
第二节
颈部层次结构
一、浅层结构
（一）皮肤
颈部皮肤较薄，移动度较大，皮纹横向，手术时常作横切口，以利愈合且美观。
（二）浅筋膜 浅筋膜 superficial fascia含有脂肪，在颈前外侧部脂肪层的深面，有一菲薄的皮肌，称颈阔肌platysma。该肌起自胸大肌和三角肌筋膜，越过锁骨斜向上内方；其前部纤维附于下颌骨下缘，后部纤维附于腮腺咬肌筋膜，并移行于降下唇肌和笑肌。肌三角内侧部和枕三角上部未被此肌覆盖。颈阔肌深面有浅静脉和浅神经。
1．浅静脉 颈部浅静脉无动脉伴行，主要有如下两条。
（l）颈前静脉anterior jugular vein：沿颈前正中线两侧下行，至胸锁乳突肌下份前缘处，穿入胸骨上间隙，经该肌深面汇入颈外静脉。左、右颈前静脉在胸骨上间隙内的吻合支，称颈静脉弓 jugular venous arch，横行于颈静脉切迹上方的胸骨上间隙内。颈前静脉有时仅一条，位居中线，称颈前正中静脉。
（2）颈外静脉external jugular vein：由下颌后静脉后支和耳后静脉在下颌角附近汇合而成。沿胸锁乳突肌表面垂直下行，于该肌后缘中点处入颈后三角；在锁骨上缘中点上方约
2－5cm处穿深筋膜，约2/3汇入锁骨下静脉，1/3汇入颈内静脉。该静脉末端虽有一对瓣膜，但不能阻止血液逆流；当上腔静脉血回心受阻时，可致颈外静脉曲张。颈外静脉穿深筋膜处，两者彼此紧密愈着，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气栓。2．浅神经 主要有颈丛皮支和面神经颈支分布。
（1）颈丛皮支：在胸锁乳突肌后缘中点（即神经点），有4条皮神经浅出。此点是颈丛
皮支阻滞麻醉穿刺处。枕小神经 leer occipital nerve（C
2、3）勾绕副神经，沿胸锁乳突肌后缘行向后上，分布于枕部皮肤。耳大神经greater auricular nerve（C
2、3）沿胸锁乳突肌表面伴颈外静脉上行，分布于耳廓及腮腺区皮肤。颈横神经 transverse nerve of neck（C
2、3）横行向前，越过胸锁乳突肌中份，穿颈阔肌后，分布于颈前区皮肤。锁骨上神经supraclavicular nerves（C
3、4）分为3支，在锁骨上缘处浅出，越过锁骨，分布于颈前外侧部、胸上部（第2肋以上）及肩部等处的皮肤。
（2）面神经颈支cervical branch of facial nerve：自腮腺下端穿出，入颈阔肌深面，行向前下方，支配颈阔肌运动。行腮腺手术时，可作为追踪面神经的标志。
二、颈筋膜及筋膜间隙
（一）颈筋膜
颈筋膜cervical fascia即颈深筋膜，位于浅筋膜和颈阔肌的深面，围绕颈、项部诸肌和器官，并在血管和神经周围形成筋膜鞘及筋膜间隙。颈筋膜可分为浅、中、深三层。
1．浅层superfcial layer又名封套筋膜。围绕整个颈部，包绕斜方肌和胸锁乳突肌，形成两肌的鞘；向后附着于项韧带及第7颈椎棘突，向前在正中线两侧彼此延续；向上附着于颈上界的骨面；向下附着于颈、胸交界处的骨面。颈筋膜浅层在下颌下三角和腮腺区分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘。此二鞘被茎突下颌韧带所分隔。
2．气管前层pretracheal layer即颈筋膜中层，又称气管前筋膜或内脏筋膜。紧贴在舌骨下肌群的后面，经甲状腺及其血管、气管颈部及颈动脉鞘的前方；两侧在胸锁乳突肌的深面与颈筋膜浅层相连；上方附于舌骨，下方续于纤维心包。此筋膜于甲状腺侧叶的后外方分为前、后两层包绕甲状腺，形成甲状腺鞘。在甲状腺与气管、食管上端邻接处，腺鞘后层增厚形成甲状腺悬韧带。 3．椎前层prevertebral layer即颈筋膜深层，又称椎前筋膜。此层位于椎前肌及斜角肌前面，上起自颅底，下续前纵韧带及胸内筋膜。颈交感干、膈神经、臂丛及锁骨下动脉等结构行经其后方。该筋膜向下外方包绕腋血管及臂丛形成腋鞘，又称颈腋管。
4．颈动脉鞘carotid sheath是颈筋膜在颈部大血管和迷走神经周围形成的筋膜鞘。上起自颅底，下续连纵隔。鞘内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉和迷走神经等。
（二）筋膜间隙
l．胸骨上间隙suprasternal space是颈筋膜浅层在距胸骨柄上缘3~4cm处分为前、后两层，分别附着于胸骨柄的前、后缘所形成的筋膜间隙，内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。
2．锁骨上间隙supraclavicular space是颈筋膜浅层在锁骨上方分为两层所形成的筋膜间隙，经胸锁乳突肌后方与胸骨上间隙相通；内有颈前静脉、颈外静脉末段及蜂窝组织等。
3．气管前间隙pretracheal space位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉，小儿有胸腺上部。此间隙感染、出血或气肿时可蔓延至上纵隔。
4．咽后间隙retropharyngeal space位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，其外侧为颈动脉鞘；其位于咽壁侧方的部分，称为咽旁间隙，内有淋巴结及疏松结缔组织。
5．椎前间隙prevertebral space位于脊柱颈部与椎前筋膜之间。颈椎结核脓肿多积于此间隙，向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散至腋窝，溃破后，经咽后间隙向下至后纵隔。
6．下颌下间隙 submandibular space在下颌下三角内，其顶为覆盖下颌舌骨肌下面的筋膜，底为颈筋膜浅层，其前、后界分别为二腹肌的前、后腹。间隙内主要有下颌下腺及其周围的神经、血管和淋巴结等。此间隙经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相通，并向后通至咽旁间隙。 第三节 颈 前 区
一、舌骨上区
舌骨上区为颈前区舌骨上方的区域，包括两侧的下颌下三角和单一的颏下三角。
（一）下颌下三角
1．境界 下颌下三角 submandibular triangle位于下颌骨下缘与二腹肌前、后腹之间，又名二腹肌三角 digastric triangle。此三角浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层，深面由浅入深依次为下颌舌骨肌、舌骨舌肌和咽中缩肌。
2．内容 主要有下颌下腺、血管、神经和淋巴结等。
（l）下颌下腺 submandibular gland：位于颈筋膜浅层所形成的筋膜鞘内。此腺形状不规则，可分为较大的浅部和较小的深部；浅部位于下颌舌骨肌浅面，绕该肌后缘伸向前内与
深部相延续。下颌下腺管 submandibular duct由深部的前端发出，经下颌舌骨肌与舌骨舌肌之间前行，开口于口底粘膜的舌下阜。
（2）血管、神经和淋巴结：面动脉平舌骨大角起自颈外动脉，经二腹肌后腹深面进入下颌下三角，沿下颌下腺深面的沟内前行，绕下颌骨下缘入面部。舌下神经位于下颌下腺的
内下方，它与二腹肌中间键之间有舌动脉及其伴行静脉。舌神经从下颌下三角后部达下颌下腺上内侧，经下颌骨内面与舌骨舌肌之间前行入舌。下颌下神经节 submandibular ganglion上方连于舌神经，向下发分支至下颌下腺。下颌下淋巴结分布在下颌下腺周围，约4－6个。
（二）颏下三角、．
颏下三角 submental triangle位于左、右二腹肌与舌骨体之间。其浅面有皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层，深面为两侧下颌舌骨肌及其筋膜，称为口膈oral diaphragm。口膈的深面为舌下间隙 sublingual space。
舌骨上肌群包括4对肌肉。
二、舌骨下区
舌骨下区为颈前区舌骨下方的区域，包括颈动脉三角和肌三角。
（一）颈动脉三角
1．境界 颈动脉三角carotid triangie位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。其浅面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜，内侧为咽侧壁及其筋膜。J
2．内容 三角内有颈总动脉及其分支、颈内静脉及其属支、舌下神经及其降支、迷走神经及其分支、膈神经和颈深淋巴结等。
（l）颈总动脉common carotid artery：位于颈内静脉内侧，平甲状软骨上缘处分为颈外动脉和颈内动脉。颈总动脉末端和颈内动脉始部膨大处为颈动脉窦carotid sinus，窦壁上有压力感受器；颈总动脉分叉处的后方有颈动脉小球carotid glomus，是化学感受器。二者有调节血压和呼吸的作用。
（2）颈外动脉external carotid artery：平甲状软骨上缘起自颈总动脉，沿颈内动脉前内方垂直上行。在甲状软骨上缘至舌骨大角间，依次向前发出甲状腺上动脉、舌动脉及面动脉；近二腹肌后腹下缘处向后上发出枕动脉；自颈外动脉起端的内侧发出咽升动脉，行向上方。
（3）颈内动脉internal carotid artery：自颈外动脉的后外方行至其后方，经二腹肌后腹深面至下颌后窝，经颈动脉管入颅中窝。该动脉在颈部无分支。
（4）颈内静脉internal jugular vein：位于颈总动脉外侧，大部分为胸锁乳突肌所掩盖。其属支自上至下依次为面静脉、舌静脉和甲状腺上、中静脉。位于面静脉汇入颈内静脉交角处的淋巴结，称为颈内静脉二腹肌淋巴结jugulodigastric lymph node，收纳舌根部的淋巴，又名舌主淋巴结。
（5）舌下神经hypogloal nerve：经二腹肌后腹深面进人三角，呈弓形越过颈内、外动脉浅面，再经二腹肌后腹前端深面进入下颌下三角。在舌下神经弓形部向下发出降支，称为颈袢上根，沿颈总动脉浅面下降，参与颈袢组成。
（6）迷走神经vagus nerve：行于颈动脉鞘内，位于颈内动脉、颈总动脉与颈内静脉之间的后方。在颈动脉三角内的分支有喉上神经和心支。前者在颈内、外动脉的内侧与咽中缩肌之间分为内、外支；内支弯向前下，穿甲状舌骨膜入喉，司声门裂以上喉粘膜的感觉；外支沿咽下缩肌表面下降，支配该肌和环甲肌。心支沿颈总动脉表面下降入胸腔，参与心丛的组成。
（7）副神经acceory nerve：经二腹肌后腹深面入颈动脉三角的后上角，越过颈内静脉浅面（或深面）行向后外，至胸锁乳突肌深面发肌支支配该肌，本干至颈后三角。
（8）二腹肌后腹posterior belly of digastric：是颈动脉三角与下颌下三角的分界，也是颌面部与颈部手术的重要标志。其浅面有耳大神经、下颌后静脉及面神经颈支；深面有颈内动、静脉和颈外动脉、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感干；肌的上缘有耳后动脉、面神经和舌咽神经等；下缘有枕动脉和舌下神经。
（二）肌三角
1．境界 肌三角 muscular triangle位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间。其浅面依次为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈筋膜浅层；其深面为椎前筋膜。
2．内容 三角内有舌骨下肌群、甲状腺、甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等器官。
（1）舌骨下肌群：包括浅层的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，以及深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。
（2）甲状腺thyroid gland：腺体呈“H”形，分为左、右侧叶和连结两侧叶的峡部。据国人资料统计，峡部缺如者约占7％；有锥状叶者约占70％，且多连于左侧叶。
1）甲状腺被膜：气管前筋膜包绕甲状腺形成腺鞘，又称甲状腺假被膜。甲状腺自身的外膜称真被膜，即纤维囊。腺鞘与纤维囊之间为囊鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、神
经及甲状旁腺。在甲状腺两侧叶内侧和峡部后面，假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨以及气管软骨环的软骨膜愈着，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉及气管壁上。因此，吞咽时甲状腺可随喉上、下移动，为判断是否甲状腺肿大的依据之一。喉返神经常在甲状腺悬韧带的后面经过，因而在甲状腺切除术中处理悬韧带时，应注意保护喉返神经。
2）甲状腺的位置与毗邻：甲状腺的两侧叶位于喉下部和气管上部的前外侧，上极平甲状软骨中点、下极至第6气管软骨。有时侧叶的下极可伸至胸骨柄的后方，称为胸骨后甲 状腺。甲状腺峡部位于第2－4气管软骨前方。
甲状腺前面由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。侧叶的后内侧与喉和气管、咽和食管以及喉返神经等相邻；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及鞘内的颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，以及位于椎前筋膜深面的颈交感干相邻。当甲状腺肿大时，如向后压迫，可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑：如向后外方压迫交感干时．可出现Horner综合征，即瞳孔缩小、眼裂变窄（上睑下垂）及眼球内陷等。
3）甲状腺上动脉与喉上神经：甲状腺上动脉 superior thyroid artery起自颈外动脉起始部的前面，伴喉上神经外支行向前下方，至侧叶上极附近分为前、后两支。前支沿侧叶前缘下行，分布于侧前面，并有分支沿甲状腺峡的上缘与对侧支吻合；后支沿侧叶后缘下行，与甲状腺下动脉的升支吻合。该动脉沿途的分支有胸锁乳突肌支、喉上动脉和环甲肌支。喉上动脉与喉上神经内支伴行，穿甲状舌骨膜，分布于喉内。
喉上神经superior laryngeal nerve是迷走神经的分支，在舌骨大角处分为内、外两支；内支伴喉上动脉穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上的喉粘膜；外支伴甲状腺上动脉行向前下方，在距侧叶上极约1cm处，与动脉分开，弯向内侧，发支支配环甲肌和咽下缩肌。甲状腺次全切除术结扎甲状腺上动脉时，应紧贴腺的上极进行，以免伤及喉上神经外支致声音低钝、呛咳等。
4）甲状腺下动脉与喉返神经：甲状腺下动脉inferior thyroid artery起自锁骨下动脉的甲 状颈干，沿前斜角肌内侧缘上行，至第6颈椎平面，在颈动脉鞘与椎血管之间弯向内下，近甲状腺侧叶下极再弯向上内，至侧叶后面分为上、下支，分布于甲状腺、甲状旁腺、气管和食管等。 喉返神经recurrent laryngeal nerve是迷走神经的分支。左喉返神经勾绕主动脉弓，右喉返神经勾绕锁骨下动脉，两者均沿气管与食管之间的沟内上行，至咽下缩肌下缘、环甲关节后方进入喉内，称为喉下神经inferior larynyeal nerve；其运动支支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉支分布于声门裂以下的喉粘膜。左喉返神经行程较长，位置较深，多行于甲状腺下动脉的后方；右喉返神经行程较短，位置较浅，多行于甲状腺下动脉前方。二者入喉前都经过环甲关节后方，故甲状软骨下角可作为寻找喉返神经的标志。喉返神经通常行经甲状腺腺鞘之外，多在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。因此，施行甲状腺次全切除术时，应远离甲状腺下极结扎甲状腺下动脉，以免损伤喉返神经，引起声音嘶哑。
5）甲状腺最下动脉arteria thyroidea ima：该动脉可起自头臂干、主动脉弓、右颈总动脉或胸廓内动脉等。沿气管前方上升，达甲状腺峡，参与甲状腺动脉之间在腺内、外的吻合。其出现率约为10％。当低位气管切开或甲状腺手术时应加注意。
6）甲状腺的静脉：甲状腺的静脉变异较大，它们起自甲状腺浅面和气管前面的静脉丛，汇合成甲状腺上、中、下3对静脉。
甲状腺上静脉 superior thyroid vein与同名动脉伴行，汇入颈内静脉。 甲状腺中静脉 middle thyroid vein自甲状腺侧叶外侧缘穿出，横过颈总动脉前方，汇入颈内静脉。该静脉管径较粗，管壁较薄，多为1支，亦可为2－3支或缺如。甲状腺次全切除时，要仔细结扎此静脉，以免出血或气栓。
甲状腺下静脉 inferior thyroid vein自甲状腺侧叶下极穿出，经气管前下行，汇入头臂静脉。两侧甲状腺下静脉在气管前与峡部的属支吻合成甲状腺奇静脉丛。在峡下作低位气管切开术时应注意止血。
（3）甲状旁腺parathyroid gland：为两对扁圆形小体，直径0.6~0.8cm，表面光滑，呈棕黄或淡红色。包括一对上甲状旁腺和一对下甲状旁腺，位于甲状腺侧叶后面的真、假被膜之间，有的位于甲状腺实质内或假被膜之外的气管周围结缔组织中。上甲状旁腺多位于甲状腺侧叶上、中交界处的后方，下甲状旁腺多位于侧叶下l／3后方。
（4）气管颈部 cervical part of trachea：包括 6－ 8个气管软骨。上方平第 6颈椎下缘接气管软骨，下方前面平胸骨颈静脉切迹，后面平第7颈椎下缘移行为气管胸部。成人气管颈部长6．5cm，横径约1．94cm，矢状径为1．87cm。当仰头或低头时，气管可上、下移动1．5cm。气管颈部的上份位置较浅，下份位置较深。头转向一侧时，气管亦转向同侧，而食管却移向对侧。常规施行气管切开术时，常在肩后垫一软枕，严格使头保持正中位，并尽量后仰，使气管接近体表，以利于手术进行。
气管颈部的毗邻：前方由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群及气管前筋膜，第2－4气管软骨前方有甲状腺峡，峡的下方有甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛和可能存在的甲状腺最下动脉。气管后方为食管，两侧为甲状腺侧叶，二者之间的气管食管旁沟内有喉返神经，其后外侧为颈动脉鞘和颈交感干等。气管切开时应熟悉上述结构。在体表，上为环状软骨，两侧为胸锁乳突肌前缘，尖向颈静脉切迹的三角，为气管切开的安全三角。幼儿因其胸腺和头臂静脉位于气管颈部下端前面，故在幼儿进行气管切开时应注意这一特点。 气管颈部由甲状腺下动脉的分支分布；静脉入甲状腺下静脉；神经为喉返神经的分支分布；淋巴汇入气管旁淋巴结。
（5）食管颈部cervical part of esophagus：上端前面平环状软骨，后面平第6颈椎下缘与咽相接，下端平颈静脉切迹与第1胸椎体上缘平面移行为食管胸部。
食管颈部前方与气管相邻，且稍偏向左侧，故食管颈部手术多选左侧入路。其后方与颈长肌和脊柱相邻；后外侧隔椎前筋膜与颈交感干相邻；两侧为甲状腺侧叶、颈动脉鞘及其内容。
食管颈部的动脉来自甲状腺下动脉的分支，静脉汇入甲状腺下静脉；迷走神经与交感干的食管支构成食管丛分布于食管；其淋巴汇入气管旁淋巴结。
第四节 胸锁乳突肌区及颈根部
一、胸锁乳突肌区
（一）范围
胸锁乳突肌区 sternocleidomastoid region是指该肌所在的区域。胸锁乳突肌的胸骨头起自胸骨柄前面，锁骨头起自锁骨内1／3上缘，两头间的三角形间隙恰在胸锁关节上方，在体表即锁骨上小窝。该肌行向上后外方，止于乳突外面及上项线外侧1／3；由甲状腺上动脉和枕动脉发支营养，副神经及第
2、3颈神经前支支配。
（二）内容
1．颈动脉鞘及其内容 颈动脉鞘carotid sheath上起自颅底，下续纵隔。鞘内有颈内静脉和迷走神经贯穿全长，颈内动脉行于鞘的上部，颈总动脉行经其下部。在鞘的下部，颈总动脉居后内侧，颈内静脉位于前外方，迷走神经位于二者之间的后外方；在鞘的上部，颈内动脉位于前内侧，颈内静脉在动脉的后外方，二者之间的后内方为迷走神经。
颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、肩胛舌骨肌下腹、颈袢和甲状腺上、中静脉；鞘的后方有甲状腺下动脉横过（左侧还有胸导管弓），隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等；鞘的内侧有咽和食管、喉与气管、甲状腺侧叶和喉返神经等。
2．颈袢ansa cervicalis由第 l~ 3颈神经前支的纤维组成。第 1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行，在颈动脉三角内离开舌下神经，称舌下神经降支，沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行，又名颈袢上根。第
2、3颈神经前支的纤维经过颈丛联合发出降支，称为颈袢下根，沿颈内静脉浅面（或深面）下行。颈袢上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘，适平环状软骨弓处，在颈动脉鞘浅面合成颈袢；自颈袢发支支配肩胛舌骨肌上腹、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌及肩胛舌骨肌下腹。甲状腺手术时，多平环状软骨切断舌骨下诸肌，可避免损伤颈袢的肌支。
3．颈丛cervical plexus由第 l－ 4颈神经前支构成，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌浅面。其分支有皮支、肌支和膈神经。
4．颈交感干 cervical part of sympathetic trunk由颈上、中、下交感神经节及节间支组成。位于脊柱颈部两侧，椎前筋膜后方。颈上神经节 superior cervical ganglion最大，长约3cm，呈梭形，位于第
2、3颈椎横突前方。颈中神经节 middle cervical ganglion较小，位于第6颈椎横突前方，但不恒定。颈下神经节多与第1胸神经节融合成颈胸神经节cervicothoracic ganglion，又称星状神经节stellate ganglion，位于第 1肋颈的前方，长约 l．5－2．5cm。上述三神经节各发出一心支参与心丛的组成。
除舌骨上、下肌群外，颈部其他肌肉见表2－3。
二、颈根部
（一）范围
颈根部root of neck是指颈部与胸部之间的接壤区域，由进出胸廓上口的诸结构占据。其前界为胸骨柄，后界为第 1胸椎体，两侧为第 1肋。前斜角肌scalenus anterior是重要的标志，其前内侧有胸膜顶和颈根部的纵行结构，前、后方及外侧有胸、颈与上肢间横行的血管和神经等。
（二）内容
1．胸膜顶 cuplula of pleura是突入颈根部的壁胸膜，覆盖肺尖部，高出锁骨内侧 1/3上缘2~3cm。从第7颈椎横突、第1肋颈和第1胸椎体连至胸膜顶的筋膜称为胸膜上膜suprapleural membrane，又称Sibson筋膜，起悬吊作用。行肺萎陷手术时，需切断上述筋膜，才能使肺尖塌陷。
胸膜顶前方有锁骨下动脉及其分支、前斜角肌、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉，左侧还有胸导管颈部跨越；后方有颈交感干和第1胸神经前支；外侧有中斜角肌和臂丛；内侧左、右不同，左侧有锁骨下静脉和左头臂静脉，右侧有头臂干、右头臂静脉和气管。
2．锁骨下动脉subclavian artery左侧起自主动脉弓，右侧是头臂干的分支。两者均呈弓形绕过胸膜顶的前上方外行，经斜角肌间隙至第1肋外缘处，移行为腋动脉。前斜角肌将其分为3段：第一段经胸膜顶前方，第二段在前斜角肌后方，第三段位于第1肋上面。锁骨下动脉的主要分支如下：
（1）椎动脉 vertebral atrery：起自锁骨下动脉第一段，沿前斜角肌内侧上行于胸膜顶前面，穿经上位6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，分布于脑和内耳。
（2）胸廓内动脉 internal thoracic artery：在胸膜顶前方，正对椎动脉起始部起自锁骨下动脉第一段，经锁骨下静脉之后入胸腔。
（3）甲状颈干 thyrocervical trunk：起自锁骨下动脉第一段，沿前斜角肌内侧缘上升；其分支有：甲状腺下动脉（详见舌骨下区），肩胛上动脉经膈神经和前斜肌前方、锁骨后方至肩胛区，颈横动脉经锁骨与前斜角肌、膈神经之间，向外入斜方肌深面。
（4）肋颈干costocervical trunk：起自锁骨下动脉第一或第二段，经胸膜顶上方弓形向后至第1肋颈处分为颈深动脉和最上肋间动脉。
3．胸导管thoracic duct经胸廓上口入颈根部，先沿食管颈部左缘上升，在第 7颈椎高度向左呈弓状跨过胸膜顶，形成胸导管弓；经颈动脉鞘后方，椎血管和交感干前方，弯向下内注入左静脉角。注入口处有一对瓣膜，有阻止血液入胸导管的作用。胸导管注入静脉的部位不恒定，多数注入左静脉角，也可注入左颈内静脉或左锁骨下静脉。
4．右淋巴导管 right lymphatic duct为一短干，长约 1cm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干汇合而成，注入右静脉角。有时各淋巴干可直接往入右颈内静脉或右锁骨下静脉。
5．锁骨下静脉subclavian vein自第 1肋外缘续于腋静脉。在第 1肋上面，经锁骨与前斜角肌之间向内与颈内静脉汇合成头臂静脉。锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌和前斜角肌的筋膜相愈着，故伤后易致气栓。临床上，可经锁骨内侧端下方和第1肋之间行锁骨下静脉穿刺，进行长期输液、心导管插管及中心静脉压测定等。
6．迷走神经vagus nerve在颈根部，右迷走神经下行于右颈总动脉与右颈内静脉之间，在锁骨下动脉第一段前面发出右喉返神经，绕右锁骨下动脉的下面和后方返回颈部。左迷走神经在左颈总动脉和左颈内静脉之间下行入胸腔。
7．膈神经phrenic nerve由第3－ 5颈神经前支的纤维组成。位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面；其前面还有胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌中间腱、颈内静脉、颈横动脉和肩胛上动脉，内侧有颈升动脉上行。膈神经在胸膜顶前内侧、迷走神经外侧，穿经锁骨下动、静脉之间进入胸腔。 8．椎动脉三角 由外侧界为前斜角肌，内侧界为颈长肌，下界为锁骨下动脉第1段围
成的三角。该三角的尖为第6颈椎横突前结节；后方有胸膜顶、第7颈椎横突、第8颈神经前支和第1肋颈；前方有颈动脉鞘及膈神经、甲状腺下动脉及胸导管（左侧）等。三角内的主要结构有椎动、静脉，甲状腺下动脉，交感干和颈胸神经节等。
第五节 颈 外 侧 区
颈外侧区又称颈后三角。是由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘围成的三角区。该区被肩胛舌骨肌下腹分为枕三角和肩胛舌骨肌锁骨三角。
一、枕 三 角
（一）境界
枕三角 occipital triangle又称肩胛舌骨肌斜方肌三角。由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和肩胛舌骨肌下腹上缘围成。其浅面依次为皮肤、浅筋膜和颈筋膜浅层，深面为椎前筋膜及其覆盖下的头夹肌、肩胛提肌和中、后斜角肌等。
（二）内容
1．副神经acceory nerve自颈静脉孔出颅后，经二腹肌后腹深面，颈内静脉前外侧，在胸锁乳突肌上部的前缘穿，并发肌支支配该肌。本干在胸锁乳突肌后缘上、中l/3交点处进入枕三角，有枕小神经勾绕，是确定副神经的标志。在枕三角内，副神经沿肩胛提肌表面，斜过三角中份，在斜方肌前缘中、下1/3交界处进入该肌深面，并支配该肌。
2．颈丛` 臂丛分支 颈丛皮支在胸锁乳突肌后缘中点处穿颈筋膜浅层，分布于头、颈、
胸前上部及肩上部的皮肤。枕三角内有支配肩胛提肌、斜方肌和椎前肌的颈丛肌支。臂丛分支有支配菱形肌的肩胛背神经，支配冈上、下肌的肩胛上神经，以及入腋区支配前锯肌的胸长神经等。
二、肩胛舌骨肌锁骨三角
（一）境界
肩胛舌骨肌锁骨三角 omoclavicular triangle又称锁骨上三角。位于锁骨上缘中 1/3上方，在体表呈明显凹陷，故又称锁骨上大窝。该三角由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨围成。其浅面依次为皮肤、浅筋膜及位于其中的锁骨上神经、颈外静脉末段、颈阔肌及颈筋膜浅层，其深面为斜角肌下份及椎前筋膜。
（二）内容
1．锁骨下静脉及静脉角 锁骨下静脉在第1肋外缘处由腋静脉延续而成。在该三角内
位于锁骨下动脉第三段的前下方，在前斜角肌内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉，二者之间向上外开放的角，称为静脉角。胸导管和右淋巴导管分别注入左、右静脉角。
2．锁骨下动脉 位于三角内的是该动脉第三段，经斜角肌间隙进入三角并走向腋窝；其下方为第1肋，后上方有臂丛诸干，前下方为锁骨下静脉。锁骨下动脉在三角内的直接和间接的分支有：肩胛背动脉、肩胛上动脉和颈横动脉，分别至斜方肌深面和肩胛区。
3．臂丛brachial plexus由第 5－ 8颈神经前支和第 1胸神经前支的大部分纤维组成，经斜角肌间隙，锁骨下动脉后上方进入此三角。第
5、6颈神经前支合成上干，第7颈神经前支延续为中干，第8颈神经前支和第1胸神经前支的部分纤维合成下干。各干均分为前、
后两股，经锁骨中份的后下方进入腋窝，合成内侧束、外侧束和后束。在锁骨中点上方，为锁骨上臂丛神经阻滞麻醉处。臂丛锁骨上部发出肩胛背神经、锁骨下肌神经和胸长神经等分支。臂丛和锁骨下动脉均由椎前筋膜形成的筋膜鞘包绕，续于腋鞘。
第六节 颈 部 淋 巴
颈部淋巴结除收纳头、颈部淋巴之外，还收集胸部及上肢的部分淋巴。根据部位可分为颈上、颈前和颈外侧淋巴结。
一、颈上部淋巴结
颈上部淋巴结多为头部淋巴管的局部淋巴结，沿头、颈交界处排列，分为5组。
（一）枕淋巴结
枕淋巴结 occipital lymph nodes位于枕部皮下、斜方肌上端表面，收纳枕、项部的淋巴，注入颈外侧浅、深淋巴结。
（二）乳突淋巴结
乳突淋巴结mastoid lymph nodes位于耳后、胸锁乳突肌上端表面，收纳颞、顶、乳突区及耳廓的淋巴，注入颈外侧浅、深淋巴结。
（三）腮腺淋巴结
腮腺淋巴结parotid lymph nodes位于腮腺表面及实质内，收纳面部、耳廓、外耳道等处的淋巴，注入颈外侧浅和颈深上淋巴结。
（四）下颌下淋巴结
下颌下淋巴结 submandibular lymph nodes位于下颌下腺附近，收纳眼、鼻、唇、牙、舌和口底的淋巴，注入颈外侧上、下深淋巴结。
（五）颏下淋巴结
颏下淋巴结submental lymph nodes位于颏下三角内，收纳颏部、下唇中部、口底和舌尖等处的淋巴，注入下颌下淋巴结及颈内静脉二腹肌淋巴结。
二、颈前淋巴结
颈前淋巴结 anterior cervical lymph nodes位于舌骨下方，喉、气管和甲状腺等器官的前方，分为浅、深两群。
（一）颈前浅淋巴结
颈前浅淋巴结superficial anterior cervical lymph nodes沿颈前静脉排列，收纳舌骨下区的浅淋巴，其输出管注入颈外侧下深淋巴结，或直接注入锁骨上淋巴结。
（二）颈前深淋巴结
颈前深淋巴结 deep anterior cervical lymph nodes位于颈部器官周围，分为 4组。
1．喉前淋巴结prelmpngeal lymph nodes位于喉的前方，收纳喉的淋巴；其中声门裂以上的淋巴注入颈外侧上深淋巴结，声门裂以下的淋巴注入气管旁淋巴结，然后注入颈外侧下深淋巴结。2．甲状腺淋巴结 thyroid lymph nodes位于甲状腺峡前面，收纳甲状腺的淋巴，先注入气管前淋巴结和气管旁淋巴结，然后注入颈外侧上深淋巴结，或直接注入颈外侧上深淋巴结。
3．气管前淋巴结pretracheal lymph nodes位于气管颈部前外侧，收纳甲状腺和气管颈部的淋巴，注入气管旁淋巴结和颈外侧下深淋巴结。
4．气管旁淋巴结 paratracheal lymph nodes沿喉返神经排列，收纳喉、甲状腺、气管与食管的淋巴，注入颈外侧下深淋巴结。
三、颈外侧淋巴结
颈外侧淋巴结lateral cervical lymph nodes包括沿浅静脉排列的颈外侧浅淋巴结和沿颈深静脉排列的颈外侧深淋巴结。
（一）颈外侧浅淋巴结
颈外侧浅淋巴结 superficial lateral cervical lymph nodes位于胸锁乳突肌表面及其后缘处，沿颈外静脉排列，收纳枕、耳后及腮腺淋巴结引流的淋巴，输出管注入颈外侧深淋巴结。
（二）颈外侧深淋巴结
颈外侧深淋巴结 deep lateral cervical lymph nodes约 10~15个，主要沿颈内静脉排列成纵行的淋巴结群，上自颅底，下至颈根部。通常以肩胛舌骨肌下腹为界，分为上、下两群。
1．颈外侧上深淋巴结superior deep lateral cervical lymph nodes位于胸锁乳突肌的深面，颈内静脉上段周围；收纳颈外侧浅淋巴结、腮腺、颏下、乳突、枕及肩胛上淋巴结引流的淋巴，并收纳咽、喉、甲状腺、气管、食管及舌根等器官的淋巴，其输出管注入颈外侧下深淋巴结，或直接注入颈干。较重要的淋巴结有：
（1）颈内静脉二腹肌淋巴结jugulodigastric lymph node：位于二腹肌后腹下方，面静脉
汇入颈内静脉的交角处，临床上又称角淋巴结；收纳鼻咽部、腭扁桃体及舌根部的淋巴。鼻咽癌及舌根部癌常首先转移至该淋巴结。
（2）颈内静脉外侧淋巴结 lateral jugular lymph nodes：位于枕三角内，沿副神经排列，又称为副神经淋巴结；收纳枕部及耳后的淋巴，其输出管注入颈外侧下深淋巴结。
2．颈外侧下深淋巴结inferior deep lateral cervical lymph nodes位于颈内静脉下段、臂丛及锁骨下血管周围；收纳颈外侧上深淋巴结引流的淋巴，也可直接收纳颈上部各淋巴结群引流的淋巴，以及耳、鼻、咽、喉、口腔和甲状腺等器官的淋巴；其输出管合成颈干，左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管。较重要的淋巴结有：
（l）颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结juguloomohyoid lymph node：位于颈内静脉与肩胛舌骨肌中间腱交角处，收纳舌尖部的淋巴，故舌尖部癌首先转移至该淋巴结。
（2）锁骨上淋巴结supraclavicular lymph nodes：沿颈横血管排列，位置恰好在锁骨上大窝内，其中位于左侧颈根部静脉角处的淋巴结又称Virchow淋巴结，当胃癌或食管下部癌
转移时，常可累及该淋巴结。临床检查时，可在胸锁乳突肌后缘和锁骨上缘的交角处触到肿大的淋巴结。
（3）咽后淋巴结retropharyngeal lymph nodes：位于鼻咽部后方，收纳鼻、鼻旁窦、鼻咽部等处的淋巴。鼻咽癌时先转移至该淋巴结。
第 七 节 颈 部 断 层 影 像 解 剖
一、经甲状软骨的横断层解剖及CT、MRI
颈部结构可大致分为四个格：前方的内脏格、后方的支持格及两侧的血管神经格，每格均由完整的筋膜层包绕。喉和咽位于内脏格，甲状软骨是断层影像诊断中指示喉腔位置的标志。脊柱及其周围的颈、项部肌群属支持格，占据断面后份的较大区域。血管格位于断面两侧的中份，颈深筋膜中层包绕颈总动脉（或颈内动脉）、颈内静脉和迷走神经，形成血管神经间隙，即颈动脉鞘。该间隙上起颅底，下达前纵隔，其积脓或积血可向下蔓延至前纵隔。在颈动脉鞘内，颈总动脉居内，颈内静脉在外，迷走神经位于二者之间的后方。
二、经环状软骨的横断层解剖及CT、MRI
声门下腔上部较扁狭，下部逐渐扩大通气管。甲状软骨前端已融合成拱形，环状软骨呈半环形位于甲状软骨下角的内侧。咽腔较窄，向下续为食管。甲状腺形体增大，包被于内脏筋膜中，前邻舌骨下肌群，前内侧贴近喉、咽，后外侧有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、喉返神经及颈交感干经过，甲状腺肿大时可压迫诸结构。椎前筋膜浅面、胸锁乳突肌与斜方肌之间为颈后三角，内含结缔组织和神经血管，该三角是颈部CT影像中恒定看到的结构。
三、经颈根部的横断层解剖及CT、MRI
气管位居断面前部的中央，其前方和侧方有甲状腺呈“C”形包绕，左后方有食管经过。胸锁乳突肌两头分开处的深面有颈内静脉，静脉的内侧可见迷走神经和颈总动脉。此断面的最大特征在于胸膜顶出现于椎体两侧。胸膜顶与周围结构有重要的毗邻关系，其前方有锁骨下动脉和臂丛，外侧和后方分别有第
1、2肋骨及其肋间隙，其内侧可见星状神经节。 第 八 节 颈 部 解 剖 操 作
一、解 剖 颈 前 区
（一）尸位及切口
尸体仰卧，肩部垫高，使头部尽量后仰。作如下皮肤切口：
1．自下颌骨下缘的中点起，沿颈前正中线至胸骨颈静脉切迹中点。 2．自下颌骨下缘中点起，沿下颌骨下缘及下颌支后缘至乳突根部。3．自胸骨颈静脉切迹中点起，沿锁骨至肩峰。
因颈部皮肤较薄，故切口要浅，以兔损伤深部结构。
4．自颈前正中线切口将皮片剥离翻向两侧，直至斜方肌前缘处，显露颈阔肌。
（二）解剖浅层结构
1．解剖颈阔肌 观察颈阔肌的纤维走向和起止。该肌属皮肌，位于浅筋膜内。清除该肌浅面的筋膜，沿锁骨将其切断（不可切深），并向上翻起至下颌骨下缘。注意保留深面的浅静脉和皮神经，勿一起翻起。
2．解剖颈前静脉 在颈前正中线两侧浅筋膜内自上而下解剖颈前静脉，并追踪至穿入深筋膜处。该静脉附近有颈前浅淋巴结，观察后清除之。
3．解剖颈外静脉 自下颌角后方向下，沿胸锁乳突肌表面解剖出颈外静脉，追踪至其下端在锁骨上方穿入深筋膜处。此静脉附近有颈外侧浅淋巴结，观察后清除之。
4．解剖颈丛皮支 在胸锁乳突肌后缘中点附近的浅筋膜内，向前、上、下寻找由此潜出的颈丛皮支：颈横神经越胸锁乳突肌表面至颈前；耳大神经沿该肌表面上行至耳廓附近；枕小神经循该肌后缘向后上至枕部；锁骨上神经向外下方分为3支分布于颈外侧及胸、肩部。
5．清除浅筋膜 保留上述浅静脉和皮神经，清除所有浅筋膜。修洁并观察颈深筋膜浅层，即封套筋膜。此筋膜包被全颈，并形成胸锁乳突肌鞘、斜方肌鞘和下颌下腺鞘。
（三）解剖深层结构
1．解剖颈深筋膜浅层及颈静脉弓 清除残留的浅筋膜，观察颈深筋膜浅层。在胸骨柄上方由该层筋膜形成的胸骨上间隙内，解剖出连接左、右颈前静脉的颈静脉弓。
2．解剖胸锁乳突肌 切断此肌在胸骨柄和锁骨上的起点，翻向后上，注意支配此肌的副神经及颈外动脉的分支在此肌上1/3深面进入该肌。副神经继续走向后下，进入颈外侧区，暂不追踪。
3．解剖舌骨下肌群和颈袢 修洁舌骨下肌群，将胸锁乳突肌复原位，在该肌与胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌围成的三角内，找出舌下神经降支支配舌骨下肌群的肌支，沿肌支向上追踪颈袢至颈动脉鞘前壁。
4．解剖颈动脉鞘 解剖沿颈动脉鞘排列的颈外侧深淋巴结，以肩胛舌骨肌中间腱分为上、下两群，即颈外侧上深淋巴结和下深淋巴结。观察后清除之，以显露颈动脉鞘。
（1）沿颈动脉鞘前壁向上追踪来自舌下神经的颈袢上根，以及来自第
2、3颈神经的颈袢下根。 （2）纵行切开颈动脉鞘，可见颈内静脉位于颈总动脉及颈内动脉的外侧，迷走神经位于动、静脉之间。观察颈内静脉的属支面静脉、舌静脉和甲状腺上、中静脉，分别清除之。
（3）在颈总动脉与颈内静脉之间用镊子分离筋膜，找出迷走神经干。沿迷走神经干前方仔细观察，找出迷走神经的心支。
（4）修洁颈总动脉，该动脉在甲状软骨上缘分为颈内动脉和颈外动脉，颈外动脉初在颈内动脉前内侧，后转至其外侧。在分又处，注意观察颈总动脉末端和颈内动脉始部管壁膨大形成的颈动脉窦。在颈内、外动脉分支处后方，寻找颈动脉小球。
5．解剖颈动脉三角 将胸锁乳突肌置于正常位置，确认此三角是由胸锁乳突肌上份前缘、二腹肌后腹和肩胛舌骨肌上腹围成。
（1）解剖颈外动脉在三角内的分支：于颈外动脉起点处寻找甲状腺上动脉；沿动脉干
追踪其至甲状腺侧叶上端。在甲状腺上动脉起点上方解剖舌动脉，该动脉在舌骨大角上方向前上，潜入口腔底。 （2）解剖舌下神经：修洁二腹肌后腹。于颈内、外动脉的浅面解剖出横行于二腹肌后腹下缘附近的舌下神经。该神经经二腹肌后腹深面进入下颌下三角。
6．解剖下颌下三角 切开颈筋膜浅层显露下颌下腺。仔细寻找腺体浅面与下颌骨下缘之间的下颌下淋巴结，观察后清除之。在下颌下腺表面找出面静脉；在该腺与下颌骨之间找出面动脉，追踪面动脉绕下颌骨下缘至面部。将下颌下腺翻向上，修洁二腹肌后腹和茎突舌骨肌，观察下颌下三角的境界。切断二腹肌前腹在下颌骨上的起点，将该肌腹翻向下外，修洁三角深面的下颌舌骨肌，并沿正中线及舌骨体切断该肌的附着点，将下颌舌骨肌翻向上，显露舌骨舌肌，并在该肌表面寻找舌下神经。在舌骨大角上方与舌下神经之间，寻找舌动脉，该动脉由舌骨舌肌后缘潜人其深面。在下颌下腺深部前缘，舌骨舌肌表面寻找下颌下腺管，并寻找舌神经及其下方的下颌下神经节。 7．解剖颏下三角 清除颏下的颈深筋膜浅层，寻找颏下淋巴结（l－3个），观察后清除之。辨认颏下三角的境界，该三角由左、右两侧的二腹肌前腹与舌骨体围成，三角深面为下颌舌骨肌。 8．解剖肌三角 肌三角由颈前正中线、胸锁乳突肌下份前缘和肩胛舌骨肌上腹围成。
（1）清除舌骨下肌群的筋膜，在胸骨柄上缘处切断胸骨舌骨肌，向上翻转至舌骨；修洁其深面的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，并于胸骨甲状肌的下端切断该肌，向上翻转至甲状软骨。
（2）观察甲状腺及气管颈部表面的颈深筋膜中层，即气管前筋膜。该筋膜包裹甲状腺形成甲状腺鞘，即假被膜。观察甲状腺左、右侧叶的形状及峡的位置，在峡的上方有时有一锥状叶。
（3）在甲状腺侧叶的上极附近，找出甲状腺上动、静脉，并在其后方寻找与其伴行并走向环甲肌的喉上神经外支。在舌骨大角与甲状软骨间找出喉上动脉及与其伴行的喉上神经内支，追踪至穿入甲状舌骨膜处。
（4）在甲状腺峡下方的气管前间隙内，寻找甲状腺最下动脉，及由甲状腺下静脉互相吻合形成的静脉丛。
（5）在甲状腺侧叶外侧缘的中份找出甲状腺中静脉，追踪至颈内静脉，观察后切断。
（6）在甲状腺下极附近寻找甲状腺下动脉，该动脉来自甲状颈干，从甲状腺侧叶后面进入腺体。在环甲关节后方或食管与气管颈部之间的旁沟内找出喉返神经，注意该神经与甲状腺下动脉互相交叉。
（7）在甲状腺前面切开甲状腺假被膜，观察被覆于甲状腺实质表面的纤维囊（真被膜）。注意观察在甲状腺侧叶后面，由假被膜增厚附于喉软骨和上位气管软骨上的甲状腺悬韧带。
（8）清除甲状腺鞘，在甲状腺侧叶后面上、下部的结缔组织中，或腺实质内寻找上、下甲状旁腺。
二、解剖胸锁乳突肌区
胸锁乳突肌区相当于该肌所在的位置。该区内主要解剖椎动脉三角及前斜角肌周围的结构。将胸锁乳突肌向上翻起，确认椎动脉三角的范围，即外侧为前斜角肌，内侧为颈长肌，尖为第6颈椎横突前结节，下界为锁骨下动脉第一段。
1．解剖胸导管 于左侧静脉角处找出胸导管。胸导管位于颈动脉鞘的深面、椎动脉的前方，自食管的后外侧走向前外方，注入静脉角或静脉角的附近。
2．解剖迷走神经及喉返神经 在右侧，于颈内静脉与颈总动脉之间向下分离迷走神经至锁骨下动脉前方。向外牵拉神经干，分离出迷走神经的分支右喉返神经，绕锁骨下动脉下面、后面，在气管与食管之间的沟内上行，分支分布于喉肌。在左侧，向下追踪迷走神经，经颈总动脉与锁骨下动脉之间进入胸腔。待解剖胸部时再寻找左喉返神经。
3．解剖锁骨上淋巴结及隔神经 于肩胛舌骨肌下腹以下将颈深筋膜浅层清除，可见筋膜深面是大量脂肪组织。清除脂肪组织时注意解剖、观察沿颈横血管排列的锁骨上淋巴结，其中位于左静脉角处的淋巴结又称Virchow淋巴结，注意寻找观察。
将脂肪组织及淋巴结清除，暴露椎前筋膜。透过该筋膜可见前斜角肌和行于该肌表面的膈神经。沿膈神经外侧纵切筋膜，暴露膈神经，向下追踪其进入胸腔，待胸部解剖时再继续寻找。
4．解剖甲状颈干 于颈内静脉根部上方结扎并切断该静脉，向上翻起。沿前斜角肌内侧解剖甲状颈干。它起自锁骨下动脉第一段，发出甲状腺下动脉、肩胛上动脉和颈横动脉3条分支。
5．解剖椎动脉 用镊子向下牵拉锁骨下动脉，在甲状颈干内侧深面剥离椎动脉。该动脉起自锁骨下动脉，向上穿经上位6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔。
6．解剖胸廓内动脉 向上牵拉锁骨下动脉，在该动脉下壁、与椎动脉对应处寻找胸廓内动脉的起始端。待胸部解剖时再追踪。
7．解剖颈交感干 将颈总动脉、颈内静脉一起牵向外侧，把颈部器官推向内侧，于椎
前肌浅面、椎体两旁，将椎前筋膜纵行剥离，找出颈交感干。沿交感干向上找出颈上神经节，在第6颈椎横突水平找出颈中神经节，在第1肋颈前方观察颈下神经节。此节可与第1胸交感神经节合成星状神经节，又称颈胸神经节。
三、解剖颈外侧区
l．查看颈外侧区的境界 前方为胸锁乳突肌后缘，后方为斜方肌前缘，下方为锁骨。以肩胛舌骨肌下腹为界分为枕三角和锁骨上三角。
2．解剖副神经 清除枕三角内颈深筋膜浅层，寻找副神经及沿该神经排列的副神经淋
巴结。清除淋巴结，见副神经自胸锁乳突肌后缘上、中1/3交界处向外下，至斜方肌前缘中、下l/3交界处入斜方肌深面。
3。解剖颈丛 将颈内静脉和颈总动脉牵向内侧，清理颈丛各根及颈丛分支。颈丛深面为肩胛提肌和中斜角肌。追踪颈丛发出的膈神经向下经前斜角肌表面入胸腔。
4．解剖臂丛的根、干 在前、中斜角肌之间解剖出组成臂丛的5个根（C5~T1的前支）和上、中、下三个干。观察臂丛经锁骨上三角深部和锁骨后方入腋窝。
5．解剖肩胛上神经 于第5颈神经向外方解剖肩胛上神经，该神经向外后方过肩胛上切迹分布至冈上窝（肩胛部暂不解剖）。
6．解剖有关肌肉 清理颈外侧区的肌肉，自下而上依次观察中斜角肌、后斜角肌、肩胛提肌和夹肌。
四、解剖颈根部
1．截除锁骨 离断胸锁关节，在锁骨中、外1/3交界处锯断锁骨，紧贴其后面分离锁骨下肌，将断离锁骨摘除。
2．解剖静脉角和淋巴导管 静脉角由颈内静脉与锁骨下静脉汇合而成。在左侧有胸导管注入。在右静脉角寻找右淋巴导管，该管长约1cm。
3．解剖锁骨下动脉 锁骨下动脉呈弓形通过颈根部，共分三段：第一段位于前斜角肌内侧，第二段位于该肌后方，第三段位于该肌外侧。仔细观察锁骨下动脉的分支及第一段的毗邻：其前方有颈内静脉、椎静脉、迷走神经和膈神经跨过；右侧有右喉返神经绕其下面和后面；左侧有胸导管跨过前方至静脉角。锁骨下动脉深面有肺尖、胸膜顶及交感干。
第三章 胸部
第 一 节 概 述
胸部thorax由胸壁、胸腔及其内容物组成。胸壁thoracic wall以胸廓为支架，外部覆以皮肤、筋膜和肌等软组织，内面衬胸内筋膜。胸壁和膈围成的腔称胸腔thoracic cavity。胸腔两侧部容纳肺和胸膜囊，中部为纵隔，有心、出入心的大血管、食管和气管等器官。
一、境界与分区
（一）境界
胸部上界自颈静脉切迹、锁骨上缘、肩峰至第7颈椎棘突的连线。下界自剑胸结台向两侧沿肋弓、第 11肋前端、第 12助下缘至第 12胸椎棘突的连线。两侧上部与上肢移行。膈呈凸向上的穹隆形，胸部的表面界线与其胸腔的范围不一致，胸壁比胸腔长，胸壁不仅容纳和保护胸腔器官，同时也掩盖上腹部部分器官，如肝、脾等。故胸部下份外伤时，可累及其深面的腹腔脏器。
（二）分区
1．胸壁 胸壁分为胸前区、胸外侧区、胸背区三部分。胸前区（胸前部）介于前正中线和腋前线之间。胸外侧区（胸外侧部）位于腋前线与腋后线之间。胸背区，是脊柱区的一部分，位于腋后线与后正中线之间。
2．胸腔 胸腔分为三部，即中部的纵隔和容纳肺和胸膜囊的左、右部。
二、表面解剖
（一）体表标志
1．颈静脉切迹jugular notch为胸骨柄上缘的切迹，平对第
2、3胸椎之间。临床常以此切迹检查气管是否偏移。
2．胸骨角 sternal angle胸骨柄与胸骨体连接处微向前突的角。该角两侧平对第2肋软骨，是计数肋的标志。向后平对第4胸椎体下缘，纵隔内一些重要器官在此平面行程和形态改变，如主动脉弓与升、降主动脉的分界，气管分为左、右主支气管，胸导管由右转向左行，左主支气管与食管交叉等。
3．剑突 xiphoid proce上接胸骨体处称剑胸结合，平第 9胸椎，上端两侧与第 7肋软骨相连，下端游离并伸至腹前壁上部。
4．锁骨和锁骨下窝 锁骨clavicle从颈静脉切迹至肩峰全长均可触及，其中、外1/3交界处下方有一凹陷称锁骨下窝infraclavicular foa。窝深处有腋动、静脉和臂丛通过，于该窝内锁骨下方一横指处，可以摸到肩胛骨的喙突。
5．肋弓和胸骨下角 剑突两侧向外下可触及肋弓costal arch，由第
7、
8、
9、10肋软骨相连而成，是肝、脾的触诊标志。两侧肋弓与剑胸结合共同围成胸骨下角infrasternal angle，角内有剑突。剑突与肋弓之间的角为剑肋角，左剑肋角是心包穿刺常用部位。肋弓的最低部位是第10肋，此处平对第
2、3腰椎体之间。
6．肋和肋间隙 胸骨角平面摸到第2肋，依次向下可触及下部的肋ribs和肋间隙intercostal space。二者可作为胸腔和腹腔上部器官的定位标志，如在左第5肋间隙锁骨中线内侧 1~2 cm处，可看见或触及心尖搏动。
7．肩胛下角 两臂下垂时，下角平对第7肋。
8．乳头mammary papilla男性乳头一般在锁骨中线与第4肋间隙交界处，女性乳头略低，偏外下方。
（二）标志线 通过胸部的一些骨性或肌性标志所作的垂直线，常用于表示胸部器官的位置关系和临床诊疗定位。 l．前正中线anterior median line经胸骨正中所作的垂直线。此线将胸前区分为左、右对称两部。
2．胸骨线 sternal line经胸骨最宽处外侧缘所作的垂直线。 3．锁骨中线 midclavicular line经锁骨中点所作的垂直线。
4．胸骨旁线parasternal line经胸骨线与锁骨中线之间中点的垂直线。 5．腋前线和腋后线 anterior and posterior axillary line分别经腋前、后壁与胸壁交界处的垂直线。
6．腋中线midaxilly line经腋前、后线之间中点的垂直线。
7．肩胛线 scapular line两臂下垂时经肩胛骨下角的垂直线。
8．脊柱旁线paravertebral line沿脊柱横突外侧端的连线，常为一稍凸向内侧的弧形线。 9．后正中线posterior median line经身体后面正中的垂直线，相当于各棘突尖的连线。 第 二 节 胸 壁
胸壁由胸廓和软组织构成。本节仅介绍胸前、外侧区，胸背区在脊柱区叙述。
一、浅层结构
（一）皮肤
胸前、外侧区皮肤较薄，除胸骨表面皮肤外，均有较大的活动性。胸前部皮肤面积大，颜色和质地与面部相近，可用于颌面部创伤的修复。
（二）浅筋膜
浅筋膜内含脂肪、皮神经、浅血管、浅淋巴管和乳腺。
1．皮神经 胸前、外侧区的皮神经来自颈丛和上部肋间神经的分支。
（1）锁骨上神经supraclavicular nerves：约3－4支，属于颈丛皮支，自颈丛发出后向下跨越锁骨的前面，分布于胸前区上部和肩部皮肤。
（2）肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线附近（或腋中线）发出外侧皮支，分布于胸外侧区和胸前区外侧部皮肤；在胸骨两侧发出前皮支，分布于胸前区内侧部皮肤。肋间神经的皮支分布具有两个特点：①明显的节段性和带状分布，自上而下按神经序数排列，第2肋间神经皮支分布于胸骨角平面的皮肤，其外侧皮支分出肋间臂神经分布于臂内侧部皮肤，第4肋间神经分布于乳头平面，第6肋间神经至剑胸结合平面，第8肋间神经至肋弓平面。根据皮神经的阶段性分布，可判断麻醉平面和脊髓损伤节段。②重叠分布，相邻的三条皮神经互相重叠，共同管理一带状区的皮肤感觉。一条肋间神经受损，其分布区的感觉障碍不明显，只有在相邻两条肋间神经受损时，才出现这一共同管理带状区的感觉障碍。2．血管
1.动脉：主要是胸廓内动脉、肋间后动脉和腋动脉的分支。
胸廓内动脉穿支：在距胸骨侧缘约1cm处穿出，一般与肋间神经前皮支伴行，分布至胸前区内侧部。女性的第2－4穿支较粗大，发出分支至乳房，在行乳癌根治术时注意结扎这些血管。
肋间后动脉的分支：与肋间神经外侧皮支伴行，分布于胸前、外侧区的皮肤、肌和乳房。 (2)静脉：胸廓内静脉的穿支和肋间后静脉的属支，分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。
胸腹壁静脉thoracoepigastric veins：起于脐周静脉网，沿腹壁上部至胸前外侧部上行，汇入胸外侧静脉，收集腹壁上部、胸前外侧区浅层的静脉血。此静脉是上、下腔静脉之间的重要交通之一，当门静脉高压时，借此静脉建立门-腔静脉侧支循环，血流量增大时曲张。 3．胸部皮瓣和肌皮瓣
（1）胸前外侧壁外侧皮瓣：该部皮肤薄，皮纹细，色泽良好，血管长，是头面部植皮较理想的皮瓣区。皮瓣的主要动脉为胸外侧动脉，主要皮下静脉为胸腹壁静脉。
（2）胸大肌皮瓣：胸大肌纤维丰厚，切取带血管神经蒂的肌皮瓣，适用于受区肌肉功能重建，肌皮瓣的主要血管为胸肩峰血管，经锁骨中点下方3~5cm处入肌；主要神经来自臂丛的胸内、外侧神经。
（三）乳房
乳房是皮肤的特化器官，其形态发育受内分泌激素的影响，故具有明显的性别特征。
1．位置和形态结构 乳房mamma在儿童和男性不发达。青春期未授乳女性的乳房呈半球形，位于第2－6肋高度，胸大肌表面，胸骨旁线和腋中线之间。乳房由乳腺、脂肪和皮肤等构成。乳腺mammary gland位于浅筋膜浅、深两层之间，被结缔组织分隔成15~20个乳腺叶。每一腺叶有一个输乳管1actiferous ducts，以乳头为中心呈放射状排列，末端开口于乳头的输乳孔。乳腺脓肿切开引流时，宜作放射状切口，以防损伤输乳管。腺叶间脂肪组织包于乳腺周围，称脂肪囊，其内有许多一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层的结缔组织纤维束，称乳房悬韧带或Cooper韧带。韧带两端固定，无伸展性。乳腺癌时，该韧带相对缩短，牵引皮肤向内凹陷，皮肤表面呈桔皮样变，是乳腺癌的重要体征之一。乳房基底面稍凹陷，与胸肌筋膜间有一结缔组织间隙，称乳房后隙。因此，乳房可轻度移动，乳腺癌时，乳房可被固定于胸前壁而影响移动。乳房后间隙脓肿易向下扩散，宜行低位切开引流术。2．血管神经
（1）动脉：乳房主要由胸廓内动脉的肋间前支、腋动脉的分支（胸外侧动脉、胸肩峰动脉、胸背动脉等）和上4条肋间后动脉的前穿支供血。乳房的这些血供来源中，胸外侧动脉约占68％，胸廓内动脉占30％。
（2）静脉：乳房有浅、深静脉，深静脉与同名动脉伴行，汇入胸廓内静脉、肋间后静脉和腋静脉。胸廓内静脉是乳房静脉血回流的主要静脉，也是乳腺癌肺转移的重要途径之一。
（3）神经：主要有锁骨上神经分支及第2－6肋间神经的前、外侧皮支分布，司乳房的感觉。其交感神经纤维分布到乳房，司腺体分泌和平滑肌收缩。
3．淋巴回流 女性乳房淋巴管丰富，分为浅、深两组。浅组位于皮下和皮内，深组位于乳腺小叶周围和输入管壁内。两组之间广泛吻合。乳房的淋巴主要回流至腋淋巴结，部分回流至胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结和膈淋巴结等。
（l）乳房外侧部和中央部的淋巴管主要注入腋淋巴结的胸肌淋巴结（前群），这是乳房淋巴回流的主要途径。
（2）乳房上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结（尖群）和锁骨上淋巴结。
（3）乳房内侧部的淋巴管一部分注入胸骨旁淋巴结，另一部分与对侧乳房的淋巴管合。
（4）乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结前组，并与腹前壁上部及眼下的淋巴管相吻合，从而间接地与肝上面的淋巴管相联系。
（5）乳房深部的淋巴管经乳房后间隙注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结。胸肌间淋巴结又称Rotter结，位于胸大、小肌之间，乳腺癌时易受累。乳房浅淋巴管网广泛吻合，两侧相互交通。当乳腺癌累及浅淋巴管时，可导致所收集范围内的淋巴回流受阻，发生淋巴水肿，是造成乳房局部皮肤呈“桔皮样”改变的原因。
二、深层结构
（一）深筋膜
胸前、外侧区的深筋膜分为浅、深二层。浅层覆盖于胸大肌表面，向上附着于锁骨，向内侧与胸骨骨膜相连，向下、向后分别与腹部和胸背部深筋膜相延续。深层位于胸大肌深面，上端附于锁骨，向下包裹锁骨下肌和胸小肌，并覆盖在前锯肌表面，其中张于喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘的部分称锁胸筋膜clavipectoral fascia。胸肩峰动脉的分支和胸内、外侧神经穿出该筋膜至胸大、小肌，头静脉和淋巴管则穿过此筋膜入腋腔。手术切开锁胸筋膜时应注意保护胸内、外侧神经，以防损伤导致胸大、小肌瘫痪。
（二）肌层
胸前、外侧区肌层由胸肌和部分腹肌组成。由钱至深可分为四层。第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部；第二层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌；第三层为肋间肌；第四层为胸横肌。
1．胸大肌pectoralis major位于胸前区，按起始部位不同，而分为锁骨部、胸肋部和腹部。由胸内、外侧神经支配。血供主要来自胸肩峰动脉的胸肌支和胸廓内动脉的穿支，前者与胸外侧神经、后者与肋间神经前皮支各组合成血管神经束。
2．前锯肌serratus anterior位于胸外侧区，为一宽薄扁肌，由胸长神经支配。主要由胸背动脉供血。若手术不慎损伤胸长神经，可出现“翼状肩”。
胸大肌和前锯肌位置表浅，较为宽大，可供肌瓣移植，临床常用胸大肌作胸部手术中填充残腔或修补胸壁缺损。此外，胸小肌和肋骨带血管蒂的肌皮瓣移植修补下颌骨和面部有实用意义。
（三）肋间隙
肋与肋之间的间隙称肋间隙intercostal space，间隙内有筋膜、肋间肌、血管、神经等结构。肋间隙的宽窄不一，一般上部较宽，下部较窄，前部较宽，后部较窄。由于第
6、7肋软骨相互靠拢，故在胸骨旁的第6肋间隙很窄，几乎不存在。肋弯曲有弹性，第5~8肋曲度较大，而且缺乏保护和活动度，因此，肋骨骨折多发生在第5~8肋。骨折断端若向内移位，可刺破胸膜、肺和肋间血管，引起血胸、气胸和肺不张。
1．肋间肌 位于肋间隙内，由浅入深为助间外肌、肋间内肌和肋间最内肌。
(1)肋间外肌intercostales externi：位于肋间隙浅层，从肋结节至肋骨前端接肋间外膜externd htercostal membrane，后者向内侧至胸骨侧缘。肌纤维斜向前下。
(2)肋间内肌intercostales interni：位于肋间外肌深面，肌纤维斜向前上。自胸骨侧缘向 后至肋角处接肋间内膜 internal intercostal membrane，后者向内侧与脊柱相连。
肋骨切除术时，应沿肋缘顺肋间内、外肌纤维方向剥离骨膜，即沿肋下缘从前向后，沿肋上缘从后向前剥离。
(3)肋间最内肌intercostales intimi：位于肋间内肌深面，肌纤维方向与肋间内肌相同,二肌间有肋间血管神经通过。该肌薄弱不完整，仅存在于肋间隙中1/3部，而前、后部无此肌，故肋间血管神经直接与其内面的胸内筋膜相贴，当胸膜感染时，可刺激神经引起肋间神经痛。 2．肋间血管和神经
（l）肋间后动脉 posterior intercostal arteries：共 9对，起自胸主动脉，行于第3~11肋间隙内的肋胸膜与肋间内肌之间，在肋角附近发出一较小的下支，沿下位肋骨上缘前行，本干又称上支，在肋间内肌与肋间最内肌之间沿肋沟前行。肋间后动脉的上、下支于肋间隙前部与胸廓内动脉的肋间前支吻合。肋间后动脉沿途分支供应胸前外侧区，其第2~4支较大，供应乳房。第
9、
10、11对肋间后动脉不分上下支。第
1、2肋间隙的动脉发自肋颈干。
（2）肋间后静脉posterior intercostal veins：肋问后静脉与肋间后动脉伴行，向前与胸廓内静脉交通，右侧注入奇静脉、左侧注入半奇静脉或副半奇静脉。
（3）肋间神经 intercostal nerves：第 l~11对胸神经前支行于相应的肋间隙中，称肋间神经，在肋间隙伴随血管走行，近腋前线处发出外侧皮支。第2肋间神经外侧皮支跨腋窝分布于臂内侧皮肤，称肋间臂神经，乳腺癌根治术应注意保护此神经。如术后臂内侧皮肤麻木，可能损伤该皮神经。肋间神经本干至胸骨外侧约1cm处浅出，易名为前皮支。第12对胸神经前支行于第12肋下方，称肋下神经。行肋间神经阻滞或封闭时，可在肋间神经行程中的任何部位进针，临床首选肋角至腋后线之间，此处肋骨位置表浅，且在肋沟处。肋间神经呈重叠分布，应同时封闭上、下位肋间隙的神经。肋间后动、静脉和肋间神经从肋角至脊柱段走行不恒定，在肋角和腋中线之间三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经，行于肋沟内。因此，胸膜腔穿刺宜在助角外侧于下位肋的上缘进针。在腋中线至胸骨之间，肋间前、后血管分为上、下支，分别沿肋上、下缘走行，该区穿刺应在肋间隙中部。临床常在肩胛线第8~9肋间隙进行。
（四）胸廓内动、静脉和淋巴结
