美容外科伤口包扎及固定技巧（李波）
医疗美容外科作为一门新兴的年轻学科，目前已颇受人们关注，从业的人员也越来越多。与此同时，我们的消费群体－求医者的要求也日益增高。为了突出医疗美容外科的特点，提高求医者对我们的信任程度和满意率，我们必须在每一个动作，每一句语言，每一个细节上体现出我们的专业性，体现出我们与众不同的地方。要注意到别人没有注意到的细节，关心别人没有关心到的方面，这就要求每一个医疗美容外科医师，充分掌握伤口包扎及固定的技巧，用一句话说就是：“让人一眼就明白：医疗美容外科医师的确不一样。”
包扎与固定是一项重要的外科基本技能，如有忽视，轻则影响疗效，重则前功尽弃甚至带来严重的并发症。常见的问题有：
1、固定不确实，导致敷料移位。
2、敷料包扎过薄，失去保护作用等。为了避免以上问题的发生，下面就伤口包扎与固定技巧与大家详细交流一下：
一、除皱术包扎技巧
面部除皱术是美容外科的常见手术，一般选用的是头皮内的切口，求医者基本位女性，且通常不会头部备皮，这就使得切口周围的头发多、长、密集。针对这种情况，我们一般采用的是术后不松解发箍，清洁伤口即伤口周围毛发后，用33cm×28cm长纱布5~6层覆盖于伤口，纱布务必要超出手术区5~6cm，外层加盖小棉垫，如果手术伤口未及耳前，则将绷带由额部向枕部缠绕固定，头发盘于头顶部；如果手术伤口到耳前区，则将绷带由头顶部向下颌部缠绕固定。有报道选用弹力绷带进行头部固定的，但是耗材的费用较普通绷带稍贵，还有建议使用灭菌毛巾包扎固定的方式，都未广泛普及。
要点：敷料厚度要均匀，固定要估计受力点与头部形态适宜，避免滑脱，绷带松紧适度。
头部扩张器植入术、头皮撕脱伤修复术以及头部刃厚皮取皮术等等这些手术都涉及到头部伤口的包扎。对于这种头部手术后的伤口绷带包扎，我们的医学教材《外科手术学》里都有专门的章节介绍，这里不做过多的赘述。
要点：目前一般都在头部绷带包扎以后再加上一层尼龙弹性网套固定。
二、眼部手术包扎技巧：
眼部手术包括有：重睑成形术、眼袋祛除术、上下睑皮肤松弛整复术、上睑下垂纠正术、内眦赘皮修整术、眼部睑黄瘤切除术等等一系列的手术。以上手术根据手术不同切口不一样，甚至同一手术，术者不同切口亦不一样！但是伤口包扎的方法大致相同，即采用无菌的自粘式伤口敷料（我们选用的是江西产的3L牌无菌粘贴伤口敷料），将其修剪成眼裂长度的新月形小片，无菌敷料部分被覆于切口上端，胶贴部分置于伤口周围正常皮肤上，粘贴固定。现在也有少数人主张：眼部手术后使用暴露的方式，并认为此举可使眼部的温度低，分泌物少，感染的机会少，促进伤口愈合。
要点：修剪的粘贴敷料大小要适宜，粘贴的部位和形状要对称，固定要避免阻挡受术者的视线，以及粘住邻近眉毛、睫毛。
三、鼻部手术包扎技巧：
隆鼻术、鼻部畸形矫正术等鼻部手术由于位于面中部，手术成功对求医者的面容改善颇大。同时，此类手术术后固定对整个手术的成功起相当重要的作用。良好的包扎方式可固定假体，压迫减少渗血、渗液。固定不良将使隆鼻鼻梁歪斜，鼻部畸形矫正不能很好的回复正常位置。因此，有许多老前辈对鼻部固定有着十分苛刻的要求。如：第四军医大学西京医院王良能老教授规定：隆鼻术后的鼻梁胶布固定为叠瓦状排列的三条胶布，万不能为二条或四条。
隆鼻术等鼻部手术后我们通常也是沿用第四军医大学西京医院的做法，鼻梁至鼻尖应用三条叠瓦状，从上到下渐宽的胶布条固定，必要时鼻面角加小纱布卷。鼻部畸形整复术、全鼻再造术等大型鼻部手术通常采用的是术后即可应用印模胶外加胶布条固定塑形。
要点：胶布条粘贴固定要稳妥、牢靠。
四、耳部手术包扎技巧
耳部整形手术也是医疗美容外科的重要部分，它包括：耳廓畸形整复术（杯状耳畸形整复术、耳赘切除术）、全耳再造术等系列手术。通常耳部手术易固定不易包扎，包扎不牢容易滑脱、敷料松散、创面外露，更有甚者造成感染等。固定一般用油纱布条或油酊缝合固定于耳廓软骨上，用来塑形。包扎我们采用患侧耳部用散纱布包堆，以对侧颞部与患侧乳突部为支点，绷带缠绕包扎固定。烟台市宫照敏提出应用弹性打样膏包扎固定耳部术后伤口，据其文章内容推测，这种弹性打样膏与上述的印模胶应该相类似，但是目前应用得较少，未见有相关报道。
要点：绷带包扎头部时额部不应包扎过低，以免影响眼裂的开合，耳后应用足量敷料，外用绷带稍加压包扎。
五、下颌手术包扎技巧
典型的医疗美容下颌手术为：下颌骨截骨术，此手术有口内与口外切口两种术式，包扎与固定的方法大致相同。口内切口与口外切口都应用较为大量的纱布紧围于下颌部，然后应用带有弹性的绷带加压包扎固定，方法简单有效。也可应用全头部厚敷料严密包扎。目前也有一些厂家生产出针对下颌手术的专门的弹性张力带，也已得到了广泛的应用。 要点：绷带张力要均匀，选用下颌与头顶的两个着力点的连线要通过颅脑的正中点，这样才能使得固定
后稍微活动也不至于滑脱。
六、抽吸手术包扎技巧
脂肪抽吸术：是医疗美容外科中一项重要的形体雕塑手段。由于脂肪抽吸术是在盲视下进行的，企图将术区脂肪均匀抽出有较大难度。由于抽吸不匀可导致皮肤表面凹凸不平，为了避免出现这种并发症，有的学者建议仅对深层脂肪进行抽吸而保留浅层脂肪的连续性。这样操作虽保证了皮肤的平坦，但皮肤回缩程度小，术后有不同程度的皮肤下垂。现代的脂肪抽吸技术要求对浅、深层脂肪同时进行抽吸，使之去除脂肪后皮肤也有良好的回缩，术中尽可能均匀抽吸脂肪是最关键的环节，术后应用多层蓬松纱布加棉垫衬底，然后应用弹力服外穿加压包扎，也起到了重要的作用。也有部分学者应用海绵垫加压包扎也起到了相当好的效果，两者的原理都是相同的：都是使术区皮肤有非常均匀的压力，但在脂肪组织吸出较多的部位，压力较低，这样游离脂肪组织通过抽吸过程形成的众多互通的隧道到达凹陷部位并在此存活，从而减轻或避免了皮肤表面的凹凸不平。 要点：蓬松的纱布垫底必须均匀覆盖与术区特别是肢体活动的部位，如腹股沟等。否则固定不良的部位易发生大片淤斑甚至血肿。
腋臭抽吸术：由于微创技术的大量开展，目前腋臭祛除术已经基本摒弃了传统的单纯切除法，采用的多是微切口抽吸技术，这样由于抽吸过后，双腋区均有较大的多隧道连通的腔隙形成，压力过小将形成皮下血肿，压力过大也将形成局部血液循环受阻，影响愈合，同时因制动，求医者的生活不能自理，造成很大的麻烦。同时，因此，我们多采用的是与脂肪抽吸术相类似的方法，以蓬松纱布与棉垫衬底，弹力绷带八字加压包扎法。同时由于包扎过程中的胶布应用得少，也可解决部分求医者的胶布过敏问题。
七、胸部手术包扎技巧
胸部手术也是医疗美容外科手术的重头戏，包括有：隆胸术、乳房再造术、乳腺肿块切除美容缝合术、乳头畸形整复术、乳头内陷矫正术等等。
胸部手术如若是组织切除或是组织填充类型，那么术后常需加压包扎，且因避免血肿的形成，常需应用较大的压力，由于受术的女性求医者生理特点是以胸式呼吸为主，包扎不当，我们就会听到她们感到呼吸受限的抱怨，在这之间作为医疗美容外科医师的我们必须选择一种适当的办法解决这个问题，准确地掌握张力，是一个有效的措施。一般在乳腺手术弹力绷带加压包扎后，胸前区绷带下可以塞进一横指而不感到明显的压力，就不至于影响术后求医者的呼吸。
乳头的手术：乳头行术术后通常避免压迫乳头，在包扎时可将纱布中央剪出乳头大小的孔洞，将乳头置入其中，多层同样处理的纱布叠加，最后应用完整纱布加盖，可以有效的避免乳头受压。
此外，由于医疗美容外科的手术五花八门，且它不象普外科、泌尿外科等其他外科有既定的手术方式，因此，同一手术切口可能有极大的不同，包扎与固定的方式可能存在更为巨大的差异，这就决定了我们不可能将所有包扎与固定的方式一一罗列，唯一能传达的是：多动脑，从求医者角度出发，做出自己的特色；注重细节就是注重声誉；注重细节就是注重效益。
始终铭记：以卓越的方式完成每一项工作！
相关知识：绷带 熟练的绷带包扎不仅是固定敷料的基本方法，而且也有支持受伤肢体的作用。下面主要介绍了各种不同类型的绷带及其使用方法。
第一类：固位绷带。即普通绷带是一种由轻质棉制成的弹性很小的绷带，主要起固定敷料的作用。尽管现在很多敷料都是自粘性的，但对于一些难以固定的部位（如脚跟、肘部）或不能使用自粘性敷料的皮肤敏感的求医者，固位绷带还是必不可少的。由于它不能调节压力，使用时要格外小心，如果使用不当，可造成止血带效应。它不能用于水肿的肢体。脚跟、肘部、耳朵、下巴、乳房以及隐秘的部位是众所周知难以固定敷料的部位，需要熟练的包扎技能，而这种绷带使包扎变得更为容易。尽管其价格相对贵一些，但洗涤、消毒后可再用于同一患者，并且可以减少更换敷料的次数，提高求医者舒适度。
第二类：轻压型绷带。这种绷带包括传统的用于处理扭伤和拉伤的纱布绷带，最多可提供约2kPa的压力，能够防止水肿和支撑受伤肢体，但不能提供足以消除水肿和减低静脉曲张的压力。纱布绷带既可以用螺旋法，又可以用“8”字法包扎。包扎时，应保持固定的压力，并有一半相互重叠来保持压力恒定和足够的支持。
第三类：中高度弹力绷带。通常使用的弹力绷带属于这种类型。这种绷带以有效的压迫获得理想的压力梯度。包扎时在踝部施以4.67～5.33kPa的压力，向膝盖包扎时压力递减，至膝下时减为2.27kPa左右，利于静脉高压的治疗。正常的腿形易得到这样的压力梯度，而慢性水肿、小腿肌肉萎缩的腿形，应使用一些矫形的脱脂棉来达到正常的腿形以获取合适的压力。根据英国标准，弹性绷带根据其弹性大小可分为3a（最小压力）到3d（最大压力）。临床上简单分为3类：短拉伸或无弹力绷带、高弹力绷带以及多层绷带。
（1）高弹力绷带：这种绷带具有良好的可塑性，既可以单独使用，也可以配合矫形脱脂棉使用。在治疗腿部静脉曲张和重度水肿方面卓有成效，但需要包扎技巧。包扎时，医师应用手在绷带的上下左右检查是否有鼓起或凹陷，以免压力不均。
（2）多层绷带：多层绷带有4层的，也有3层的，最广为人知的是4层的。它包括：1矫形脱脂棉层；2纱布层；33a弹力绷带层；43a弹力粘接绷带层。这种绷带可以为较大的肢体提供更持久的压力，并且可以一直用到踝部水肿消退。
（3）如何选择弹力绷带系统：在考虑为求医者用何种方式包扎时，以下几条可供参考：
1、求医者活动情况；
2、求医者感觉舒适，可以穿鞋；
3、包扎的经验和技术；
4、使用时间或访视的频率。
总结 绷带包扎能否妥善固定敷料，是一项重要的医疗操作技术。对绷带及其相关产品的熟练使用，可以提高求医者的舒适度，缩短治愈时间，提高生活质量。
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一、包扎固定，拆线
(一)包扎固定
与一般外科不同，美容外科手术不仅仅是单纯的病变组织的切除，而是要作进一步的器官再造或功能恢复。所以术后的包扎、固定应被视为手术的一部分。良好的包扎和固定不仅可防止伤口因过多的暴露而感染，而且有加压止血及塑型的作用，如有不妥，将影响手术效果，甚至造成整个手术失败。
1．包扎固定材料常用的包扎材料有胶布、弹力网、绷带、四头带、腹带和胸带等。固定材料有钢丝、夹板、石膏托及记忆合金或塑料等。
2．包扎固定方法
(1)胶布包扎法：胶布是最常用的固定材料，可用作一般的伤口外层敷料的固定，通常将胶布制成约1cm宽的条带状，根据需要截取一定的长度将敷料固定于伤口之上即可。四肢及手指包扎固定时，不应用胶布环绕肢体并相互连接，以免形成环行卡压，影响血液循环；关节部位应顺与肢体长轴垂直的方向粘贴；手指及阴茎粘贴胶布时应呈螺旋状缠绕。
(2)弹力网包扎固定法：手术部位用敷料包扎后外用弹力网固定，具有加压、止血的作用。有不同的型号供头面部、躯干、四肢等部位美容整形手术之需，使用方便，操作简单。在吸脂手术后还可用弹力裤和弹力套进行包扎固定。
(3)绷带包扎固定法：在伤口外加用绷带包扎可加强敷料的固定，还可起到加压、止血的作用，不同部位采用的方法不同。胸部及背部可用绷带“8”字形包扎；四肢不同位置包扎固定方法也各异，小腿和前臂采用螺旋状缠绕包扎固定方法；手背、踝部可用“8”字形缠绕包扎固定方法；手指和足趾末端则多用三角形纱布包裹。
(4)四头带包扎：包扎时将四头带的中间部分置于伤口敷料处，适当加压系紧即可。多用于头面部的包扎固定，注意尽量减少对面部五官功能的影响。
(5)腹带和胸带的包扎固定法：使用设计好的腹带和胸带进行相应的包扎固定。
此外，石膏托、铁丝、钢板及可塑型材料的包扎固定多在已用绷带或纱布等包扎固定的肢体部位加强制动效果，避免因肢体的活动引起伤口的愈合不良。美容外科中常用于肢体植皮手术后的固定，基本上与骨科外固定方法相似，这里就不再赘述。
3．注意点与技巧
(1)包扎固定范围应大于整个创面：一般的伤口包扎敷料边缘应在创口边缘周围5～8cm，以防止敷料移位而致伤口污染。对于术中有剥离的创面，术毕包扎范围应大于剥离范围。植皮后在植皮区四周可留长线头，填塞纱布条后相对结扎加压固定，称“缝线包压法”。然后在打好的包外加适当的敷料包扎，可减少感染的机会。
(2)包扎的敷料要有一定的厚度与弹性，并施以均匀的压力：进行加压包扎时，可使用松软的纱布块、棉垫等，外加弹力绷带，须使得包扎后应有3～5cm厚度，压力一般以30mmHg左右为妥，适当的压力不但能消灭死腔，防止渗液与出血，同时又能减少水肿，利于静脉回流，从而促进创面愈合。但是，在肢体近端包扎时，为防止其远端发生肿胀，应从远端向近端包扎，并且要暴露指(趾)端，以备检查肢体的循环状况。
(3)包扎固定应有良好的制动作用：软组织在愈合过程中也同样需要制动，尤其是软组织转移过程中尚须防止移动和牵拉，以免影响移植组织血运的重建。美容外科涉及器官再造和塑型的手术，如鼻再造，全耳再造等，术后都要依靠包扎固定来保持器官的位置和形状。在关节附近的植皮术中可用石膏托同时固定该关节及其上下两相应的关节。隆乳术时则须用弹力绷带包扎固定，以防止假体的移位。
(4)美容手术并不都需要包扎固定：在假体植入法隆鼻术中一般不主张包扎，这样可便于观察其效果，对于轻微的假体偏斜可及时发现并纠正。切开重睑术术后为更好地形成重睑线需要上睑提肌的活动，故术后一般不予包扎，即使包扎，最多也只须包扎24小时，次日便应去除外包扎物并嘱受术者做正常的睁眼运动。
(5)正确掌握包扎固定时机：较大的美容手术，特别是涉及器官成形的手术，如植皮术、耳畸形矫正术等，包扎完整的情况下，若受术者未诉特殊不适，一般无需更换敷料，可等到拆线时再进行第一次换药，但如果出现包扎的敷料有渗血、渗液，局部有疼痛及伤口附近可闻及异味时应及时打开，并作适当处理。
(二)拆线
拆线前要先用1％活力碘或70％乙醇溶液消毒伤口，若伤口表面结痂而使得线头粘贴于皮肤上时，应先用生理盐水等浸湿后再用镊子夹住线头，轻轻牵起，以剪刀的一叶尖端伸入缝线之下，稍下压皮肤，在靠近皮面处剪断缝线，以免皮肤上方过多的缝线经过组织内部而造成污染。在抽除缝线时应将线头向剪断侧牵出，如此则不易将伤口拉裂。在两侧组织稳定性不一的伤口，如植皮区的拆线时，应在不稳定皮片侧剪断缝线，缝线抽除时应将线头朝不稳定的皮片侧牵出，以防止拉脱皮片。
拆线时机的把握可直接影响手术的效果，过早时伤口尚未愈合，有可能裂开，过晚则易形成缝线瘢痕。普通的伤口可在7天左右拆线；面颈部的伤口，若无张力，可在术后3～5天拆线；有张力伤口应在术后10天左右拆线；游离移植的全厚皮片一般于术后2周拆线，若受区位于活动度较大的部位可作适当延长。同一手术不同部位，甚至同一部位，可在不同时间拆线。此外医生要随时观察伤口情况，如出现因缝合过紧而影响血运或伤口内有积液、积脓时，应及时拆除部分或全部缝线，并作相应处理。医生还要根据患者的年龄及营养等全身情况进行适当的调整。
