第一季度护理不良事件分析讨论记录 时间：2012年 3 月 23日
地点：小会议室
参加人员：护理部全体人员、不良事件上报科室护士长、压疮小组成员、静脉小组成员
主持人：贾文敏主任
内容：
一、贾主任通报本季度存在12例不良事件
1、跌倒2： 呼吸内科一患者，陪人扶助去卫生间时，患者突然晕厥，陪人未扶住患者而跌倒，无摔伤；另一患者陪人跟随去卫生间，踏台阶时扭伤脚踝，拍片未伤及关节，软组织肿胀涂抹赛肤润，抬高制动。
2、坠床1：神经内一科患者91岁，系一氧化碳中毒脑梗死患者，反应迟钝，晃掉床栏杆，自己下床时摔倒，其陪人扶起，造成尺骨鹰嘴处骨折，给予石膏固定。
3、丢失1：小儿外科一患儿，其奶奶在走廊内陪同玩耍时走丢，即可启动患者外出时应急预案，积极查找，于患儿走丢约25分钟从妇科找到，有妇科值班护士通知小儿外科。
4、护理人员职业伤8：①神经内一科3例：实习同学加药时安瓿刺伤；一护士拔针时刺伤；一护士处理废物时，肌内注射针头刺伤。②监护室2例一护士膀胱冲洗拔出针头时刺伤；一护士整理病床时针刺伤，针头未及时处理造成。③心胸外科1例实习同学静脉注射时重新盖帽造成针刺伤。④普二科1例一护士静脉注射时针刺伤。⑤感染科1例实习同学拔针时刺伤。
二、整改措施
1、防范跌倒、坠床患者首先应做好新入病人的全面评估，并做好患者动态的观察与评估，同时做好宣教，根据患者病情做好如厕陪护宣教；床档损坏及时通知后勤维修，反应迟钝、精神障碍的患者，做好陪护宣教，交代家属24小时陪护，并加强巡视。
2、科室发放小心跌倒、坠床警示牌，《患者跌倒（坠床）危险因素评估记录表》，请各科室严格对照标准落实。也是二级复审标准所要求的。
3、发现患儿走丢，立即启动应急预案，通知医生及总值班，记录在交接本上，严格按要求巡视病房，做好患儿家属的安全宣教，对 语言表达能力不清的患者应加腕带。
4、护理人员要认真学习职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。同时科室发生不良事件当事人要首先报告护士长，不得隐瞒，及时补救，将事情的后果降至最低。
本季度上报不良事件较少，希望各科室积极上报，不要因为工作忙，发生事件已处理完毕，不会留有纠纷而不上报。
三、追踪评价（4月份质量检查时督导反馈）
1、抽查病人，跌倒、坠床高危患者，均已悬挂小心跌倒（坠床）警示牌，个别评估单评估不规范。
2、抽查小儿外、感染科、儿科、神经内科等部分语言表达能力不清的病人均已带腕带。
3、抽查5名护士均知晓职业防护制度及锐器刺伤后处理流程。 备注：
1、输液反应、输血反应、液体外渗、静脉炎见2012年第一季度
静脉治疗总结分析
2、压疮见2012年第一季度压疮总结分析
3、投诉见病陪人来访登记本
