中美两国药品流通模式比较与分析
摘 要：药品流通是指药品从生产企业到消费者手中的全过程。在我国，有人把现行的药品流通模式比喻为“橄榄球”，即药品从生产企业开始，经过多层代理商、批发商销售到医院和药店，最后才到消费者手中，形成两头尖，中间宽的利益分配格局。本文中笔者将通过对美国药品流通模式的介绍，对中国目前药品流通中存在的一些问题进行探讨。关键词：药品流通；PBM；医疗保障
一、美国药品流通模式简介
美国的药品流通格局中，多种消费渠道的零售成为整个流通模式中的主体，制药企业、批发商、零售商、药品福利管理机构（Pharmacy benefit management，PBM）参与其中，PBM的作用尤为关键。
1.PBM是美国一种专业化医疗费用管理的第三方组织，这种组织参与到医药产品流通的各个环节，如药品购买、分销管理以及药品使用目录管理、处方药报销管理等方面。其主要职能如下：
（1）药品报销目录的管理
PBM应用其药品管理基础，制定一份报销目录，该目录可以告知医生在特定的治疗等级下，哪种药品的成本效果最佳和临床有效率最高。这些目录收录的药品都是根据其医疗费用使用专业经验所选择的，鼓励其成员和药房进行使用的药品。PBM下设的药学和医学治疗委员会负责评价药品有效性，如果该药品在有效性方面比其他药品有优势性，则仍然可以保留；否则便会变更。
（2）药品购买
PBM负责采购和分发药品。企业的产品能否进入报销目录会大大影响销售量，所以它们会给予可观的折扣，以此增加市场份额。PBM则利用这一点和采购权，通过与生产企业就药品价格和折扣问题进行磋商，降低医疗产品价格。
（3）处方药报销管理
在美国，由于药品销售额中由第三方付费的处方药销售额占94.1%，只有5.19%由消费者自掏腰包支付。①PBM在药房和保险方之间充当消费协调人的角色，就处方药的报销水平与零售药店进行协商，最终达到一个可以使得保险方满意的标准。
同时，PBM使用先进的自动化程序和信息技术，对药品使用进行事前评价、同时评价和回顾性评价，即在药品使用之前，以及在处方未调配之前、调配之后对高成本的、有潜在滥用可能的药品使用进行监督，对处方合理性、药物相互作用、处方替换等进行评价，以确保药品使用合理。
2.医药分业模式下零售是主渠道
美国医药分业（Seperation of dispensing and prescribing）由来已久，医师负责为患者诊断病情，决定如何治疗，药师根据医师处方调配药品，患者一般在药店购药。在美国，按照消费者购买药品的渠道来看，药品零售领域是主渠道，连锁药店、独立药店、等占了59%的市场份额，而公立医院、非公立医院、诊所、长期监护病房、健康维护组织（HMOs）和家庭病房、诊所等医疗单位占据了27%的市场份额②，除此以外，其他方式如邮购，作为药品流通的一条新兴渠道，也在整个药品流通份额中占据一席之地。
3.大型批发企业垄断经营
美国的药品批发企业从20世纪70年代开始，经过30多年的兼并和重组，呈现出寡头
垄断的局面，并形成了高度集约化的药品流通局面。1975年—2000年，其卫生保健产品批发商、分销商的数量已从约200家减少到不足50家。尤其是被称为“五大巨头“的五家巨型公司则垄断了这个市场近90%的份额，而它们的经营品种几乎覆盖了整个医药领域。③美国巨型药品批发企业在过去经营的主要行为是大规模从药品生产企业购进药品，储运到自己的仓库内，然后直接将药品按照客户的需要销往各个连锁药店及大型医院。然而，随着药品零售业的蓬勃发展，药品零售企业开始直接向生产企业购进药品，并利用美国当今发达的第三方物流体系，对药品进行仓储和运输。这样药品可以从储运中心里，直接按照各零售店的需求安排统一配送，明显节约了经营成本。针对这样的变革，巨型批发企业着眼于其客户的需要，为其提供了多种便捷的中介服务：（1）库房（包括库房配送业务），即批发商直接承担药品从供应链初始端至终端零售企业的运输服务，可将药品直接进入连锁药店或医院的药品库房。（2）批发商直接负责向生产企业下达订单和付款，并将货物直接送到大型零售客户手中。这两种服务既进一步减少了流通中的环节，同时也使批发企业节约了仓储及维护的大量人员和成本。
由此可见，美国的药品流通环节非常简单。一般来说，药品从生产企业开始，中间只需经过一层批发商、分销商，即可到达零售商或医疗单位，然后就到了消费者手中。而PBM作为药品费用支付方（Third party payers，包括雇主、保险机构、政府提供的医疗保险）的代理，虽不直接参与药品流通过程，但在资金流和折扣流中对药品使用的影响却十分巨大。在美国这种第三方付费模式下，药品的使用不是由医师决定，而是由PBM和支付方即保险方共同决定药品能否列入报销范围（Formulary，即保险目录）和报销比例；同时，PBM与制药企业协商药品价格及折扣率，并监督医师处方行为，达到决定药品使用的目的。由此可得出一些启示，美国由第三方付费而将消费者的利益联合了起来，从而结成一个利益群体，即保险方，参与与PBM、药房、制药企业的谈判，这是就比单独的个人力量强大的多，有了争取消费者自己利益的可能。而在我国则不存在这样的情况，下面简要对我国药品流通体制特点进行介绍。
二、我国药品流通模式特点
1.医疗机构是药品销售的主渠道
我国未实行医药分业，医疗机构是药品分销的主渠道。在全国药品销售额中，医院药品销售额占80%以上，大大高于发达国家的20%的平均水平。在1992年以后，我国医疗体制改革倡导“建设好国家，吃饭靠自己”，由于我国90%以上的医院是政府兴办的，而各级政府的财力又有限，根本无法维持医院的正常运转。不得不允许医院通过销售药品获得差价收入进行补偿。这就是“以药养医”的政策。在市场经济条件下，药品越来越多，价差越来越大，同类疗效的药品价差可达十几倍。医院靠“以药养医”，导致医院采用采购和销售价格高的、折扣大的药品。保证药品的销售收入成为医院的重要收入来源。
我国从2000年开始实行药品分类管理制度，尽管可凭处方到药店购药，但由于长期以来的购药习惯、医院和药店药品种类的差异及医院对处方外流的限制，患者在医院开处方一般只能在医院药房取药，医院在药品销售过程中处于优势地位。
2.批发环节与零售环节的进销差率不合理
从理论上讲，进销差率的规定应以使经营企业的流通费用得到补偿并能取得合理的利润为宜。由于批发企业是批量销售，销量较大，为了使利润分配合理，批发环节的进销差率应小于零售环节。在我国，由于药品批发环节的进销差率较大，诱发过多的商业流通企业从事药品的批发，影响药品市场的正常秩序，引发了不正当竞争。截至2005年底，我国医药市场有大约7000家药厂，13000多家医药批发企业，12万多家零售企业④。
3.流通环节上，药品批发企业过多过滥，市场无序竞争
非法促销，折让回扣，层层加价，推动药品价格上涨。这些企业基本上都是按行政区划层层设置的国有药品专营企业，由于其产权制度的缺陷和政策性的保护，使得有的批发企业经营效率较低，却又能享受到地域垄断所带来的应有利润。由于药品批发、零售企业过多过滥，无序竞争，造成药品流通环节费用增加。一些药厂、药商相互勾结，在虚高定价和回扣让利上大作促销竞争文章，以取得市场份额。按原有规定从药厂出厂的药品，经过几级医药公司批发到医院，再零售到病患者手中，流通环节加价达37%，实际还远不止这些。据调查，现行药品批发环节的层层加价占40%，零售环节加价占30%，而发达国家药品在批发环节的加价一般在10%以下，零售环节加价一般在20%以下⑤。据调查，目前市场上出现的“平价药店”之所以药价较低，很重要原因就是流通费用低，开展产销直营。由此可见，流通环节是造成药价虚高的重要领域。
三、我国药品流通模式改革的难点与方向探讨
1.我国药品流通模式改革的难点
美国的模式令人羡慕，但不同的国情、不同的历史文化背景，医药政策也应有所差别。我国的药品流通模式改革难点来自于以下几方面：
（1）相关利益集团的复杂性。
在我国，除了药品生产企业、经营企业、医疗机构等利益集团以外，招标采购机构、保险机构、政府、医生药师、护士群体都代表各自的利益，医药销售代表在工作过程中为了达到使医生最终用自己药的的，通常要出让折扣、花钱买通主治医师、用药护士、分管用药的主任、药房人员等等，其间各种利益群体存在错综复杂的关系，缺乏有效监管和制约。要进行某项改革，政府需平衡复杂利益集团的关系，这是改革的难点所在。
（2）建立医疗机构补偿机制是改革的瓶颈。
在我国，医药流通模式改革如果实行医药分业经营等割断药品利益链的手段，医院药品收入将减少，这必将导致医院诊疗价格的提高或医疗服务质量的下降，从而以牺牲广大患者的利益作为最终代价。为避免这种现象发生，必须建立医疗机构补偿机制。而目前我国医院已经在偏市场化的道路上走了多年，地方财政受经济发展水平所限，补贴不可能一下增多，这都是难点所在。
（3）民众根深蒂固的就医购药习惯。
习惯最难改变，特别是这种习惯与历史文化传统相联系时则更难改变。可以设想，如果效仿美国的做法实行医药分业经营，人们的就医意愿将受到极大影响，特别是我国农村人口医疗服务的可获得性将受到更大的影响。
（4）医疗保险发展的进程缓慢，总体水平较低，覆盖面窄。
我国44.8％的城镇人口和79.3％的农村人口没有制度性医疗保障⑥，居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担。在此情况下，医疗保险支付方就不能像美国那样形成强大的利益群体代表，不能参与进入与企业、药房、医院等的博弈中。消费者个人利益分散，难以有话语权。
（5）医保手册所列药品目录在我国是由政府制定，选取同等疗效的低价常见药品供医生参考使用。但其实施没有硬性实施规定和监督实施机制，形同虚设。在国内，由政府部门制定的医保手册一般只作为医生的用药参考，所以医生在逐利的意识下，一般会选择用价格较高的或已收回扣的同等疗效的药来替代医保手册上所列药品。
2.我国药品流通模式改革方向探讨
综合以上对我国药品流通模式改革的难点分析，不难看出对于我国这样一个人口众多的国家，药品流通模式改革只能采取渐进式改革方式，从药品分类管理制度、药师制度的建立、推行和完善开始，逐步规范药品流通环节，改变民众的就医、购药习惯，政府建立医疗机构补偿机制，从根本上解决“以药养医”的问题，逐步完善医疗保障体系，让群众真正得到实惠。
（1）引入类似PBM的药品利益管理机构
美国的药品流通模式中PBM环节是我国没有的，这由整个医疗体系结构决定。医疗服务的专业性特点决定了消费者与医疗服务提供方之间存在信息不对称，如果不改变这种信息不对称，医疗服务（包括药品）价格虚高的问题就无法解决。而解决信息不对称的最有效办法就是采用代理，由第三方监督医疗服务提供过程，PBM就起到了代理监督作用。
在我国，药品采购时，招标代理机构虽然起到了一定的代理作用，但不能代表被代理方即消费者的利益，与医疗保险机构也没有相应的协议，而且对医师处方不能起到监督作用，这与PBM是有本质区别的。我国也应引入类似PBM的非政府机构。一方面，列出药品使用目录，负责采购药品，并监督目录药品，这是制度执行的关键，这样便制约了厂商提价和医院乱用药，另一方面代表保险方与医院、药店等达成协议，商定报销比例。在我国民间组织不发达的情况下，可由卫生部来执行这项职能。
（2）与建立PBM类似组织配套的措施是加大财政投入，完善医疗保障体系，这都需要政府的支持。
我国的情况是公立医院占主体，公立医院是面向社会成员提供公共医疗服务的公共医疗机构。增加对公立医院的财政投入，这是建立公共财政的应有之意，也是对纳税人公共利益的维护，是实践“三个代表”的具体体现，更是全面建设小康、促进社会和谐的客观要求。鉴于当前政府财政收入现状，财政收入水平还不高，政府不可能把医疗服务全部都包下来，应引入市场机制，吸引社会资源发展医疗事业。可以学习上海市、浙江省的做法，改革医疗卫生体制，试行对公立医院产权制度和经营机制的改革，扩大投融资渠道，促进公立医院投资多元化，完善补偿机制，逐步建立国家对公立医院投资和管理体制。当前，公立医院的产权制度改革严重滞后，要加大改革力度。
注释：
①杨悦，蒋志刚.中美两国药品流通模式的比较与探讨.中国药房［J］，2006年17卷第22期。
②资料来源：StandardPoo \'s1GIGSSub-IndustryRevenue Share［EB/OL］1http：//www1standardpoors1com1 2004，9，41。
③边博洋，邵蓉.美国当代药品流通体系研究.上海医药［J］，2007年第28卷第5期。④张桂文，刘百实.信息不对称竞争非均衡与药价规制失灵.价格理论与实践［J］，2006。⑤吴春官.药价“虚高”整治对策.价格理论与实践［J］，2006（3）。
⑥董晓莉.关于完善我国国家医疗保障体系的若干思考.管理世界［J］，2006（12）。
参考文献：
［1］张桂文，刘百实.信息不对称竞争非均衡与药价规制失灵.价格理论与实践［J］，2006。［2］吴春官.药价“虚高”整治对策.价格理论与实践［J］，2006（3）。
［3］董晓莉.关于完善我国国家医疗保障体系的若干思考.管理世界［J］，2006（12）。［4］边博洋，邵蓉.美国当代药品流通体系研究.上海医药［J］，2007年第28卷第5期。［5］杨悦，蒋志刚.中美两国药品流通模式的比较与探讨.中国药房［J］，2006年17卷第22期。
