药事管理与药物治疗学委员会 组织机构： 主任委员： 院长 副主任委员：药剂、医务主任 委员： 常务秘书： 药剂科负责日常管理工作。 工作职责：
1.贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章，审核制定本院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
2.制定本院药品处方集和基本用药供应目录；
3.推动药物治疗的相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施，并指导临床合理用药；
4.分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，提供咨询和指导；
5.建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业和申报医疗制剂等事宜；
6.监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；
7.对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育；向公众宣传安全用药知识。
药事管理与药物治疗学委员会下设七个工作组：
一、抗菌药物管理工作组
二、合理用药管理工作组
三、.处方点评专家组
四、特殊药品管理工作组
五、药品不良反应与药害事件监测管理工作组
六、药品质量管理工作组
七、药事突发事件应急工作组 1
一、抗菌药物管理工作组 组织机构： 组
长：院长 副组长：药剂、医务主任 成
员：
医务科、药剂科共同负责日常工作。 工作职责： 1.在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展抗菌药物管理相关工作； 2.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定本院抗菌药物管理制度并组织实施； 3.审议本机构抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施； 4.医务科组织对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育； 5.药剂科、微生物室及微机中心对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据； 6.质控科对医院抗菌药物应用情况进行指控管理，收集并发布相关信息，提出干预和改进措施； 7.感染性疾病专业的医师负责对本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，并参与抗菌药物临床应用管理工作； 8.抗菌药物相关专业临床药师负责对本院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物管理工作； 9.建立符合实验室微生物安全要求的临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。 2
二、合理用药管理工作组 组织机构： 组 长：分管院长 副组长：药剂、医务主任 成
员：
药剂科负责日常工作。 工作职责： 1.在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展合理用药管理相关工作； 2.制定医院药品处方集和基本用药供应目录，并定期修改； 3.建立药品遴选制度，评估临床科室申请新购入的药品、医疗制剂申报以及调整药品品种及供应企业； 4.推动药物治疗的相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，开展临床合理用药工作； 5.遵循安全、有效、经济的合理用药原则，根据医院用药情况提出合理用药目标和要求，开展药物临床使用监测、评价和超常预警等工作，防止药物滥用和不合理使用； 6.对医务人员进行有关合理用药的知识教育，向公众宣传安全用药知识，不断提高医院合理使用水平。 3
三、.处方点评专家组 组织机构： 组
长：分管院长 副组长：药剂、医务主任 成 员： 工作职责： 1.在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展处方点评相关工作； 2 .认真落实《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等药事相关法律法规，依法规范处方管理、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全； 3.依法依规建立健全用药管理制度和规程，制定符合本院实际的处方点评标准，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识； 4.对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出整改与奖罚意见，在院内通报； 5.对临床医师提出的有关处方点评结果的异议进行复议，做出复议结论，在相同范围内将复议结果进行通报；
处方点评专家组下设处方点评工作小组 成员：
处方点评工作小组职责：按照《医院处方点评管理规范》开展处方点评工作，形成点评报告。 4
四、特殊药品管理委员会 组织机构： 主任委员： 分管院长 副主任委员：药剂、医务主任 委
员： 药剂科负责日常工作。 工作职责： 1.在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展特殊药品管理相关工作； 2.负责监督管理全院特殊药品的购进、保管、使用、销毁等工作； 3.定期组织全院工作人员学习《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及相关的法律、法规文件、专业知识、职业道德教育和培训； 4.定期检查药库、药房、临床各科室“麻醉药品、第一类精神药品”的管理使用情况并做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患；
5.定期检查所开具的“麻醉药品、第一类精神药品”处方，及时通报不合格处方，对不合理使用“麻醉药品、第一类精神药品”的处方及时予以干预。对开方不规范的医师，取消其“麻醉药品、第一类精神药品”处方权； 6.监督检查“麻醉药品”空安瓿的回收、销毁工作并做好记录工作； 7.审查具有开具“麻醉药品、第一类精神药品”的人员材料证明。 5
五、药品不良反应与药害事件监测管理工作组 组织机构： 组 长：分管院长 副组长：药剂、医务主任 成 员： 药剂科负责日常工作。 工作职责： 1.在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展药品不良反应与药害事件监测管理相关工作； 2 .认真落实《药品不良反应报告和监测管理办法》，向本院医护人员宣传药物不良反应监测工作的重要意义并解释有关问题； 3.负责医院使用的药品不良反应情况收集、报告、管理等工作，指导医护人员填写《药品不良反应报告表》，定期开展不良反应培训；
4.积极开展药品不良反应与药品质量、合理用药、用药错误的关联性评价，组织讨论严重或疑难药物不良反应病例，研究评价不良反应因素和成因； 5.负责医院药品不良反应监测组织协调工作，及信息交流与反馈； 6.负责院内发生的药害事件的调查、分析、总结、改进等工作； 7.参与所在地区的药物警戒工作，报告药物警戒信息。
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六、药品质量管理工作组 组织机构： 组 长：分管院长 副组长：药剂科主任 成 员： 工作职责： 1.在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展药品质量管理相关工作； 2.根据相关法律法规制定和落实药品质量管理制度，落实各部门负责药品质量的日常管理工作； 3.制定各项工作的标准操作规程，督促检查各岗位人员执行药品质量管理规范； 4.明确各岗位人员的质量管理责任，指导并监督药品采购验收、储存和使用全过程的质量管理工作； 5.开展药品质量教育和培训工作； 6.确立部门质量控制指标和评估方法，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对药品质量相关资料进行审核和存档管理； 7.处理投诉和质量事故的调查、处理及报告，监控和分析报告质量事件； 8.参与药品临床使用的安全性监测，召开本部门质量与安全管理会议，总结分析全院药品质量与安全，提出改进意见； 9.运用质量管理工具，开展质量改进活动，持续改善药学服务质量。 7
七、药事突发事件应急工作组 组织机构： 组 长：分管院长 副组长：药剂科主任 成 员： 工作职责： 1.在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展药事突发事件应急工作。 2.按照上级的指示，医院储备、供应一定数量的应急药品，保障处理突发事件的药品需求。 3.遇群体突发事件时，药剂科应能按规定的时限完成药品的供应工作。 4.发生因药品质量问题引发的突发事件时，临床科室应及时上报医院，采 取有效的措施，防止事态扩大，并积极抢救患者。 5．听从上级的调遣，随时支持兄弟医院的药品求援。
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第一部分 药事管理 药事管理与治疗学委员会工作制度
一、合理用药管理工作组 1.制定医院处方集与医院基本药物供应目录 2.落实《处方管理办法》的措施 3.建立药品遴选制度（规定一品两规，超规格上药事会讨论） 4.临床用药管理制度（有促进临床合理用药持续改进措施） 5.临床用药动态监测和超常预警制度/体系（有干预记录、年度总结） 6.超说明书用药管理制度（备案申请） 7.药品采购管理制度（含程序）
8.药品临时采购管理制度（含程序） 9.抗肿瘤药物使用管理制度（含分级目录） 10.高危药品使用管理制度（含分级目录） 11.退药管理制度（含退药流程） 12.住院患者自备药品制度 13.处方制度
二、抗菌药物管理工作组 1.成立抗菌药物管理工作组（红头文件、成员、职责）、定期召开会议，4次/年 2.抗菌药物合理使用培训考核制度（培训资料、考核资料、处方权限红头文件） 3.抗菌药物使用管理制度（抗菌药物临床使用指导原则实施办法）
4.分级管理制度（含分级管理目录） 5.特殊抗菌药物使用制度（附审批程序）
6.分级管理措施（规定系统处方权限，不能越级开药） 7.围手术期抗菌药物预防使用管理规定，含I
类切口手术预防使用抗菌药物规范（具体品种、给药时机、用药疗程） 8.抗菌药物临床采购制度（附采购程序）
9.抗菌药物专项点评制度 10.抗菌药物临床合理用药奖罚制度 11.抗菌药物使用定期监测与通报制度（含考核机制） 12.细菌耐药情况通报制度（规定通报周期）
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13.加入抗菌药物监测网、细菌耐药监测网
三、.处方点评工作组 1.处方点评管理办法（含成员、职责、点评制度，实施细则）：有点评记录（含专项点评）、干预记录、通报和超常预警，年度总结 2.特殊药品处方点评制度 3.不合理处方干预制度 4.处方点评结果通报制度 5.处方保管制度
四、特殊药品管理工作组 1.特殊药品管理制度 第二类精神药品管理规定 2.特殊药品培训考核制度（有培训记录、考核记录，处方权限红头文件） 3.特殊药品采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失报案、值班巡查等管理制度（有工作记录） 4.三级管理制度与程序（含基数管理） 5.五专管理制度与程序 6.批号管理制度与程序 7.特殊药品应急管理制度与预案 8.专项检查制度（每月检查、有工作记录） 9.临床科室有特殊药品管理制度，执行情况（工作记录、残量处理） 有专用保险柜机防盗设备 急救药品“五定”：定品种数、定专人管理、定点放置、定期消毒、定期检查
五、药品不良反应与药害事件监测管理工作组 1.药品不良反应报告与药害事件监测报告制度（附报告程序） 要求：病历中有不良反应记录（规定监督部门）， 2.药品不良反应与药害事件留样制度（有药品留样） 3.药品不良反应与药害事件监测报告奖励制度（含具体措施） 4.药品不良反应与药害事件调查分析制度？（对严重事件有调查分析、整改措施） 需：建立不良事件报告信息平台 10
六、药品质量管理工作组 1.药品安全性监测制度 2.用药错误监测报告制度（报告流程） 3.近效期药品管理制度（近效期药品处理流程） 4.药品质量管理体系评审制度 5.药品召回制度（附召回流程）
七、药事突发事件应急工作组 1.突发事件药事应急制度（含应急预案、工作程序） 第二部分 药剂科管理 药剂科工作制度
一、办公室 药剂科办公室工作制度 药品采购工作制度 会计工作制度
二、住院药房工作制度
三、门诊药房工作制度
四、中药房工作制度
五、静脉药物配置中心工作制度
六、药库工作制度
七、临床药学 1.临床药师工作制度、工作职责 2.临床药师工作考核制度 药学咨询记录、会诊记录、查房记录、药历、药学讲座、临床讨论记录
八、制剂室工作制度药检室工作制度 11
九、
