手术室自评方案（护理）
1、5-5-1-1查环境：查看手术室布局、分区是否合理，各区标识是否清楚，洁污区域是否分开，各区域功能与实际工作是否一致。抽考：一名护理人员是否知晓各区域的功能及要求。
2、5-5-1-2查资料：
1、是否有手术室工作制度、岗位职责、工作质量标准、专科护理常规、专科手术配合常规等资料。查N1-N5各级护士、实习进修生培训计划与考核资料，有无考核评价及改进方案。有无护理员、保洁员培训资料。
2、查人员资质：护士长、各级护士资质（查职称证书复印件），有无岗位能力要求及说明书，查工作2年内护士人数，占全科比例（＜20%）。抽考：一名N1护士制度、岗位职责及操作常规掌握情况。一名N4护士专科知识掌握情况，了解培训效果。
3、5-5-1-3查资料：有无手术安全核查制度、接送、交接制度，安全用药制度、特殊药品管理制度、手术标本管理制度、清点制度、防护制度，有无应急预案演练资料。有无保证医护相互监督的相关制度。抽考：2名护士手术标本保存处理流程，1名护士应急预案、清点制度、1名护士手术室安全管理主要内容。查落实：
1、（手术室门口）查手术患者身份识别制度，接送、交接制度落实情况（有无腕带、交接是否规范），查手术部位有无标识。（手术间）查看手术患者安全核查情况，查手术安全核查表记录情况。
2、查麻醉、高危药品管理是否规范。实地查看手术标本的保存、登记是否规范。
3、查手术前、术中用药是否规范。
4、5-5-1-4查落实：查职业防护制度落实情况，查手术室有无防护用具，护理人员处理手术器械时是否穿戴防护用具，防护措施是否落实。
护理部
2014.06.12
《手术室.doc》
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