xx老年人需求调查问卷
敬爱的xx社区长者们：
您好！我们是xx社工，为了解长者们的基本生活情况，更好地为大家提供服务，特进行此次需求调查。请您根据实际情况填写下列问题，所有答案并无对错之分，只用于统计，我们将会对问卷资料严格保密，非常感谢您的配合！
xxxxx xx年xx月xx日
填答说明：除特别说明可以多选的题目之外，其他问题只选一个选项，并请在选项前的题号打“√”，如选择A 则在A上打“√” ；划“ ”的部分可直接在“ ”上作答。
1、您今年几岁? 岁
2、您的性别是？ A、男 B、女
3、您目前或退休前的职业是: (邀请分享难忘事件？)
4、您是否需要定期吃药和检查？（身体各方面还健康吧，有什么病？需要定期检查或吃药吗？如高血压，照顾您的人会不会帮您拿药，或带你去做检查，或在家帮您量血压）
A、需要 B、不需要 C、其他
5、现在主要由谁照料您？
A、自己（跳到第8题） B、配偶 C、子女
D、亲戚朋友 E、保姆 F、其他
6、他人对您的照料如何？（在“E、其他”选项注明是不需要没人照顾还是有需要但无人照顾）
A、无人照料 B、随时照料 C、每天定时照料 D、每周定时照料 E、其他
7、您和照料您的人关系如何？（列举具体事项） A、好 B、一般 C、不好 D、很难说得清
8、在医疗服务方面，您希望获得什么帮助？（可多选）（选项内容具体化） A、社区定期检查(询问希望是哪方面的检查) B、上门就诊 C、义诊、健康咨询（眼科、骨科等）
D、保健和预防知识讲授（健康知识讲座、手指 操、饮食健康讲座等） E、其他
9、您的日常休闲方式有哪些？（可多选）（活动频次？和谁一起？什么时候开始？那一项是自己感兴趣的，但未有机会参与？什么原因？） A、参加老年学校培训 B、画画 C、书法 D、跳舞
E、锻炼、健身 F、摄影 G、手工（串珠/编织/剪纸/丝网花） H、养花 I、养宠物 J、与朋友或家人聊天
K、在家看电视、书报、杂志 L、上网M、做家务 N、其他
10、您有___个关系密切的朋友，在您需要帮助时可以支持您？（可以是朋友、亲戚、同事）
11、最近一个月，您在生活中遇到哪些困难？（可多选）
A、经济压力 B、朋辈/人际关系交往 C、亲子关系/家庭沟通 D、生活照顾问题 E、缺乏娱乐休闲安排及场地 F、无困难 G、其它
12、您在遇到烦恼时通常的倾述方式有
A、从不向任何人倾述 B、只向关系极为密 切的1－2个人倾诉
C、如果朋友主动询问,会说出来
D、主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
13、在生活遇到困难会寻求帮助的方式有
A、与家人沟通 B、找朋友帮忙
C、找社区或政府部门工作人员帮忙 D、找亲戚帮助 E、全靠自己解决 F、多数靠自己，很少请求别人帮助 G、不知道找谁帮助 H、其他
14、您最近一年内参加团体活动（如党派、宗教、工会、文娱、体育、计生组织等）的频率是？（具体参加了什么活动？） A、一个月内多次 B、1个月1次 C、1至3个月1次 D、半年一次 E、一年一次 F、从不参加
15、社区若有活动，您愿意参加吗？（调查员介绍社区曾经开展过哪些活动，询问曾经参加过哪些活动，对我们有什么评价，了解需要改善的地方） A、愿意（此选项直接跳至19题） B、不愿意
16、您不愿意参加社区组织的活动的原因？
A、没有时间 B、不想去 C、没有喜欢的 D、不知道有活动 E、其他
17、在生活照料方面，你希望获得什么帮助？（可多选）（选项具体化，如陪同去医院看病，通常什么时候去看病？多久去一次？去哪家医院？现在有没有人陪同？希望我们做到哪些？） A、陪同去医院看病 B家政服务 C、帮助购物、搬重物 D、理财服务
E、法律咨询 F、老年公寓、养老院信息 G、其他
18、在精神慰藉上，您希望获得什么帮助？（可多选）（选项具体化，目前的情况，希望工作员具体做些什么） A、陪同出行、休闲、旅游
B、提供社区文娱活动（如传统节日活动，生日会）
C、陪着说话、聊天 D、组织棋牌、声乐、书法等社团 E、提供心理健康咨询服务 F、入户探访服务 G、其他
