病历摘要(5)
男,29岁。反复上腹痛5年,呕血、黑便l天。
5年来经常于餐后2~3小时出现上腹部烧灼样疼痛,有时夜间疼醒,进食后可缓解,伴反酸、烧心,每次犯病可持续1~2周,自服胃药(具体不详)后可好转,未系统诊治。近一周来上述症状加重,l天前出现呕吐,呕吐物为咖啡样胃内容,同时伴有黑便,出现头晕、心悸而人院。发病以来无发热,食欲正常。无烟酒嗜好,无药物过敏史。
查体:T 36.5℃,P 96次/分,BP 110/80mmHg。神志清,浅表淋巴结未触及。结膜轻度苍白,巩膜无黄染,双肺叩诊清音,未闻及啰音,心界不大,心率96次/分,律齐。腹软,肝脾未触及,上腹偏右轻压痛,无反跳痛,肠鸣音7次/分,下肢无水肿。
辅助检查:血常规:WBCl.2×109/L,分类正常,Hb86g/L,14粪便隐血(+),C尿素呼吸试验阳性(呕血前检查结果,提示Hp感染)。
1.该病例如何诊断?
2.有哪些诊断依据?
3.鉴别诊断有哪些?
4.进一步检查方法有哪些?
答案:
【诊断】
上消化道出血
十二指肠溃疡(幽门螺杆菌感染).
失血性贫血
【诊断依据】
(1)上消化道出血:呕血、黑便,肠鸣音活跃,便隐血(+)。 结膜轻度苍白,血常规:Hb下降。
(2)十二指肠溃疡,幽门螺杆菌感染:年轻男性,病程长,反复发作;节律性上腹痛病史(饥饿痛、夜间痛,进食缓解,上腹部烧灼感)伴反酸、烧心。上腹偏右压痛。14C尿素呼气试验阳性。
【鉴别诊断】
(1)急性糜烂性胃炎。
(2)肝硬化门脉高压症。
(3)胃溃疡。
(4)胃炎(慢性)
【进一步检查】
(1)胃镜及活组织检查
(2)监测便隐血,血常规
(3)肝功、肝炎病毒学检查。
(4)肝、胆、脾、胰B超。
《临床执业医师考试诊断学病历4.doc》
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