2018年临床执业医师考试消化系统考点总结(1)
2017年临床执业医师考试告一段落，2018年临床助理医师复习期已经开始！基础知识的复习将是临床执业医师备考中非常重要的一环，也是决定成败的！2018年临床执业备考医学教育网陪伴！2018年临床执业医师考试消化系统考点总结汇总，希望对大家复习有帮助！
胃食管反流病
胃食管反流病(GERD)，又称反流性食管炎。
胃有碳酸氢盐屏障，其主要成分是前列腺素，可以保护胃壁; 食管没有碳酸氢盐屏障，所以容易受到胃酸的刺激，产生烧心、反酸。
一、发病机制：
1.抗反流屏障出问题：一过性下食管括约肌松弛(TLESR)是最主要的发病机制; 2.食管清酸功能下降; 3.食管粘膜功能下降; 4.胃排空障碍。
二、临床表现：
胸骨后灼烧感(胸痛)+ 反酸(一般在餐后1小时出现); 还可出现声音嘶哑(属于食管外症状)、间歇性吞咽困难。 胸痛 = 胸骨后烧灼感属于食管内症状。
三、辅助检查：
1.确诊胃食管反流病：内镜检查; 2.判断胃食管反流病有无胃酸反流：24小时食管Ph监测。
四、并发症：
上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。
Barrett食管：食管下端原来是鳞状上皮，被食物、胃酸反复刺激后，一部分被柱状上皮所代替。属食管腺癌的癌前病变，必须定期复查。
五、治疗：临床执业医师
首选“抑酸神药”——奥美拉唑(拉唑类，又叫PPI、洛赛克)。属质子泵抑制剂。
www.daodoc.com 抑酸作用最强、效果最好。每次20mg，每日2次，连续应用7~14天。
一、病理 1.食管分4段：
①颈段(距离门齿15cm以内)：自食管入口至胸骨柄上沿;最少发食管癌 ②胸上段(距离门齿15~25cm)：自胸廓上口至气管分叉平面; ③胸中段(距离门齿25~40cm)：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2;最好发食管癌
④胸下段(距离门齿>40cm)(包括腹段)：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。 2.中晚期食管癌的分型：
一厚(髓质型)、一窄(缩窄型)、一突出(蕈伞型)、一凹陷(溃疡型) ①髓质型：最常见、恶性程度最高 ②缩窄型(硬化型)：最易发生梗阻 ③蕈伞型：愈后较好
④溃疡型：最容易发生食管气管瘘，梗阻最轻 3.组织学类型：
鳞癌(占90%)、腺癌(约占10%，主要来源于Barrett食管)。 4.主要转移途径：淋巴转移。
二、临床表现临床执业医师
1.早期：进食哽噎感;X线表现：局限性管壁僵硬; 2.中晚期：进行性吞咽困难;X线表现：充盈缺损、狭窄、梗阻; 题目中出现“进行性吞咽困难”就确诊中晚期食管癌。 3.晚期：出现持续胸痛、压迫症状; ①压迫或侵犯一侧喉返神经：声音嘶哑; ②压迫或侵犯两侧喉返神经：失音、窒息; ③压迫喉上神经内支：引起误咽、呛咳; ④压迫喉上神经外支：引起音调变低; ⑤压迫上腔静脉：引起头面部肿胀; ⑥压迫颈交感神经：引起Horner综合征(孔小球陷同垂无汗)。 ⑦侵入气管、支气管：引起吞咽水或食物时剧烈呛咳。
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三、实验室检查
1.X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。 2.筛查：食管拉网脱落细胞检查是食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。
3.确诊(金标准)：食管镜(内镜)检查，取活检。
四、鉴别诊断
1.贲门失驰缓症：食管吞钡造影呈漏斗状或鸟嘴状; 2.食管静脉曲张：X线钡餐可见串珠状、蚯蚓状、虫蚀样充盈缺损; 3.胃底静脉曲张：X线钡餐可见菊花样充盈缺损; 4.食管平滑肌瘤：食管X线钡餐可出现半月状压迹。是最常见的食管良性肿瘤;食管平滑肌瘤禁忌行食管粘膜活检，以免使粘膜破坏，导致恶性扩散。
五、治疗：临床执业医师 1.首选手术。
2.手术适应症：颈段癌长度
①胸中段以上(距离门齿40cm以内)食管癌采用颈部吻合术; ②胸下段(距离门齿40cm以上)食管癌采用主动脉弓上吻合术; ③术后最常见的并发症是：吻合口瘘或狭窄。 4.对70岁以上、身体不能耐受手术者，首选放疗。
5.放疗时，当白细胞小于3×109，血小板小于80×109，应停止放疗。 6.如果出现严重进食困难，首选胃造瘘。 急性胃炎
急性胃炎又称为糜烂性胃炎、出血性胃炎、急性胃粘膜病变。
一、病因和发病机制 1.病因：
①使用了非甾体抗炎药物(NASID)：是最主要原因，如阿司匹林、芬必得、吲哚美辛(消炎痛)等; ②感染;
www.daodoc.com ③应激：最特异原因; 2.发病机制：
①非甾体类抗炎药，如阿司匹林、芬必得、吲哚美辛等，其机制是抑制了前列腺素(PG)的合成，降低了胃粘膜的抗损伤作用。 ②应激(最特异原因)：
Curing溃疡：“r”像火苗，所以是烧伤引起的; Cushing溃疡：“醒”，只有睡着的人才要醒过来，所以是脑肿瘤、脑外伤引起的。
③急性胃炎和HP(幽门螺杆菌)没有关系。
二、临床表现临床执业医师 主要表现为呕血或黑便。 急性胃炎绝对不会出现黄疸; 应激引起的溃疡多发于胃体、胃底部; 药物引起的溃疡多发于胃窦部。
三、诊断
确诊：急诊胃镜检查，一般应在出血后24~48小时内进行; 腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查。
四、治疗：首选奥咪拉唑(PPI)。 消化性溃疡
考题中只要是N年的上腹部疼痛即可诊断为消化性溃疡。
一、病因和发病机制 1.发病机制：
①幽门螺杆菌感染(最主要的发病机制); ②服用非甾体抗炎药(NSAID)是消化性溃疡的主要病因。 幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制; NSAID也是急性胃炎的发病机制。
2.胃酸的存在或分泌增多是溃疡发生的决定性因素。
二、好发部位：
胃溃疡(GU)、胃炎、胃癌好发于胃小弯、胃窦(胃角);
www.daodoc.com 十二指肠溃疡(DU)好发于十二指肠球部前壁。
小弯胃窦易溃疡：胃溃疡发病部位是胃小弯、胃窦(胃角)处。
三、临床表现
1.消化性溃疡特点(3性)：慢性(几年或者几十年)、周期性(秋冬，冬春之交)、节律性。
2.DU(十二指肠溃疡)：疼痛-进食-缓解(饥饿痛)。
杜十娘饿了更迷人：DU、十二指肠溃疡、饥饿痛，治疗常用迷走神经切断术。 3.GU(胃溃疡)：进食-疼痛-缓解(餐后痛)。 4.肠预激综合征：疼痛-排便-缓解。
四、并发症：
出血、穿孔、梗阻、癌变。 1.出血：
①出血是消化性溃疡最常见的并发症; 上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡，其次是肝硬化食管静脉曲张、急性胃炎。
②出血量与症状：临床执业医师 出血5~10ml：大便潜血试验阳性; 出血50~100ml：黑便; 出血200~300ml：呕吐、呕血; 出血超过600ml：神志不清; 出血超过1000ml：循环障碍(休克)。 记忆：
黑便 = 黑心，只认钱不认人， 50、100是钱 200 = two = 吐血
神志不清 = 六神无主 = 600 一休 = 超过1000就休克 2.穿孔：
①胃溃疡(GU)穿孔多发生于胃小弯; 十二指肠溃疡(DU)穿孔多发生于十二指肠球部前壁。(想穿好衣服就必须花钱，
www.daodoc.com 所以穿孔在前壁); 十二指肠溃疡的出血多发生于十二指肠球部后壁。(走后门是要放血的) ②症状：突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛;肝浊音区缩小或消失(最特异的临床表现); ③确诊：立位腹部平片(可见膈下有游离气体); 银标准：肝浊音区消失。
④穿孔的治疗：轻保重补、不轻不重胃大切; 穿孔时间小于8小时首选胃大切; 穿孔时间大于8小时首选胃修补。
⑤为减轻疼痛症状，手术后体位：左侧卧位。 3.幽门梗阻: ①症状：呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁; 查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻及“振水音”; 严重时可致失水和低氯低钾性碱中毒。 ②首选检查方法：盐水负荷试验。 ③确诊：胃镜。临床执业医师
④治疗：必须手术，绝对的手术适应症。 4.癌变：
少数GU可发生癌变; DU则不会发生癌变(杜十娘(DU)是不会死的)。
五、几种特殊类型的消化性溃疡
1.巨大溃疡：指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。
2.球后溃疡：球后溃疡指的是十二指肠降部后壁的溃疡;绝对不是十二指肠球部后壁;最大的特点：易出血(60%)、抗酸药无效。 3.幽门管溃疡：易出血、抗酸药无效。易并发幽门梗阻。
4.促胃液素瘤：亦称Zollinger-Ellison(卓艾)综合征，最容易发生的部位称为不典型部位：“横空下降”：十二指肠降段、横段、空肠近端。 总结：
球后溃疡、幽门管溃疡特点：易出血、抗酸药无效。
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六、辅助检查 1.同慢性胃炎：
确诊方法：胃镜检查及胃粘膜活组织检查; 侵入性首选检查方法：快速尿素酶试验; 非侵入性的首选方法：C
13、C14尿素呼吸试验(也是门诊复查的首选方法) 2.血清测Hp抗体。只能说明以前有过感染，无意义。 3.x线钡餐检查：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值。
龛影在胃轮廓之内为恶性溃疡，胃粘膜中断、断裂;(关在里面的一般是坏人) 龛影在胃轮廓之外为良性溃疡，胃粘膜向溃疡面集中。 胃癌
一、病因：
幽门螺杆菌感染是引发胃癌的主要因素之一，我国胃癌高发区成人HP感染率在60%以上。
慢性胃炎和消化性溃疡的致病菌也是HP。
胃癌好发于胃窦部小弯侧(50%)，这个部位还好发胃溃疡和穿孔;其次为贲门。
二、病理分型： 1.根据浸润深度分：
早期胃癌：仅限于粘膜层和粘膜下层，与大小和有无淋巴结转移无关; 进展期胃癌：超过粘膜下层。 2.根据肿瘤大小分： 直径10mm叫进展期胃癌。
一点癌：胃镜粘膜活检可以看得见癌，切除后的胃标本虽经全粘膜取材未见癌组织。属于微小胃癌。临床执业医师 3.胃癌的分型：
食管是鳞状上皮;胃是柱状上皮(腺上皮)。
①普通型胃癌：“**腺癌”：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞腺癌;
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①胃癌最常见转移方式：淋巴转移，最容易转移的部位：经胸导管向左锁骨上淋巴结转移。(肺癌转移到右锁骨上淋巴结) ②血行转移：主要转移到肝脏。
③种植转移：只有胃癌才会发生种植转移，种植到盆腔、卵巢，称为库鲁肯博格瘤(Krukenberg瘤)。
④直接蔓延：贲门、幽门、十二指肠部。
三、临床表现：
上腹疼痛、体重减轻、贫血; 早期胃癌：没有临床表现。
中晚期胃癌：中老年+上腹不适 +消瘦+呕血、便血 = 胃癌。 中老年人 + 便血 + 消瘦 = 消化系统恶变 中老年人 + 尿血 + 消瘦 = 肾癌或者膀胱癌恶变
四、诊断：
①确诊(金标准)：胃镜加组织活检。 ②银标准： X线钡餐检查。 ③胃液脱落细胞学检查 (铜标准) ④CEA。缺乏特异性。CEA升高不一定是胃癌。
五、治疗：临床执业医师
1.提高胃癌治愈率的关键：早期发现、早期治疗(而不是手术)。 2.胃癌根治术：是早期胃癌治疗的根本(首选)方法。 3.切除范围：
胃体、胃底部肿瘤切除范围一般为距离肿瘤边缘5cm行胃全切或胃大部切除;一般切75~80%。
贲门、幽门、十二指肠近端肿瘤切除范围一般为距离贲门、幽门、十二指肠近端3~4cm。
胃近端大部切除术及全胃切除均应切除食管下端即距离贲门3~4厘米。 胃远端大部切除术，全胃切除均应切除十二指肠第一段即距离幽门3~4厘米。
www.daodoc.com 4.如果胃癌病人出现穿孔、出血、梗阻等并发症，只能做姑息性胃大部切除术。
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