新型农村合作医疗参合农民入院告知书
尊敬的病友及家属：
你好！为了全面贯彻落实新农合政策，切实减轻广大农民朋友医疗负担，维
护你应有的利益：请支持配合我们的工作，并详细阅读本《告知书》。
参合农民因病在本院住院诊疗，在入院时必须携带病人的《新型农村合作医
疗证》、身份证明到本院新型农村合作医疗办公室登记、并填写相关内容，上报
定点新农合办网上登记，出院后凭住院费用清单、结算票据、疾病诊断书、本告
知书和
结算。下列情形发生的费用不得在合作医疗基金中报销，如违反规定而发生的费
用，自行负责。
1、报销病种不符合新型农村合作医疗管理办法规定不予报销范围的。
2、不按规定时限程序登记的，入院后24小时内没有携带病人的《新型农村合作
医疗证》、身份证明到本院新型农村合作医疗办公室登记的。
3、住院挂帐后，集中报销的。
4、使用他人合作医疗证的。
5、使用非治疗性药品和器材、自点药品和医学检查的。
6、违反新型农村合作医疗其它有关规定的。
为了患者的安全和治疗护理措施的落实，住院期间请勿外出、外宿。擅自外
出时发生各种情况均由患者自己负责。谢谢您的信任、理解、支持与配合。祝您
早日康复！
请住院参合农民（或监护人、家属）在清楚以上告知内容后，在本《告知书》上
填写相关内容并签字，本《告知书》与审核补偿资料一并进行存档备查。
姓名性别年龄家庭住址
《医疗证》号联系电话
经治医师：科室护士
病人（监护人、家属）签字
年月日
《入院告知书.doc》
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