广西壮族自治区梧州市红十字会医院创三甲目标管理责任状 根据《广西壮族自治区三级综合医院评审细则》的要求和医院
“2010年度成功创建三甲医院”的要求，创建工作已成为我院今年的中心工作，各科室须将此项工作列为重点提上工作日程。希望各科室严格按照《创三甲医院综合目标管理责任书》的要求，狠抓落实，圆满完成责任目标（详见目标管理责任书），确保医院和科室顺利通过本次评审。
院长（签字）： 目标责任人（签字）：字）：
年 月 日 年 月 日
1 广西壮族自治区梧州市红十字会医院创三甲目标管理责任书 医院总目标任务：2010年度通过广西壮族自治区评审委员会“三甲”医院的评审验收。
科室目标任务：科室全员参与，确保在创建过程中及评审期间，本科室无、倒扣分和一票否决事件及影响医院、科室评审的事件发生。
主要指标：
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。统一标准，统一质控，保证质量。
2、.加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，有临床实验室生物安全程序和制度，并有效执行，能保证人员（工作人员、患者及来访人员）的生物安全，标本不脱离生物安全控制。
3、临床实验室应有临床检验结果的解释和咨询服务、参与临床查房或病例讨论、联系临床和征求临床意见的规定和记录）。
4、实验室面积大于1000平方米，布局符合生物安全要求，明确划分工作区、生活区，污染区、清洁区，实验室流程符合医院感染控制和生物安全要求。
5、按卫生部规定项目方法开展临床检验工作（），不得开展卫生部规定的淘汰项目和检验方法；特殊实验室(如分子生物学实验室、HIV初筛实验室、结核检测实验室) 应按国家规定取得审批许可方可开展检测，操作人员应持证上岗。
6、应配备至少以下仪器：血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪；酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发光分析仪、自动血培养仪、流式细胞分析仪，PCR扩增仪等。
7、能提供属于收费范围的全部检验项目。
8、能提供24小时急诊检验服务。急诊检验应优先进行即刻报告，门急诊三大常规检验30分钟内发报告。
9、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。开展床边检验项目必须遵循《自治区医疗机构床边检验质量管理规范》，并进行严格比对和质量控制。
10、检验科应使用LIS系统进行管理，检验报告单格式内容应符合《医疗机构临床实验室管理办法》要求。检验报告单应实行双签字制度，由业务能力较高的人员审核。检验报告应及时。定期全面评估检验速度与质量的关系。
11、检验报告单发放应注意保护病人隐私。诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。
12、制定并实施“危急值报告”制度。
13、医院和检验部门应对检验项目和方法的合法性、检验项目及报告时间、急诊和危急2 值报告项目设置进行定期审核和研讨。
14、应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程（SOP）和检验仪器的标准操作、维护规程。定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。
15、由科主任担任科室质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作；每月进行一次质量自查。
16、制订本科室医务人员“三基”“三严”培训管理制度、培训计划并组织实施，优良率达到95％。
17、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度。实行医疗质量责任追究制。
工作要求：
1、科室成立创建工作小组，科室主任和护士长分别是医疗和护理的第一负责人，尽最大努力保证本科室顺利通过评审工作。
2、
将科室质控小组的职责与创建小组职责合并，具体负责本科室内部迎评工作的组织和落实。认真执行各项核心制度和考核制度，科室要认真执行、落实各级各类人员岗位职责。
3、对照卫生部《综合医院评价标准》、广西《三级医院评审细则》，逐项分解并细化，量化各种指标和任务，落实到科室，责任到人。要对照标准认真查找问题，登记备案，研究对策，扎实落实。要加强制度建设。加强对各项规章制度的学习，不断强化医务人员依法执业意识，努力提高依法执业水平，确保医疗安全。
4、
5、坚持以病人为中心，修订各项工作流程，为患者提供便捷、高效、优质的服务。 建立创级联络员制度，建立信息反馈机制。各科室要定期向三甲办汇报工作开展情况和进度，职能部门要与科室建立联动机制，做到事事有落实，件件有回音。 抓出几个典型活动，以点带面，全面提升，采取多种形式强化医务人员“三基三严”考核和培训。医务人员要从细微之处入手，熟练掌握各项操作技能和规程。重点加强对各项医疗核心制度的学习和落实，做到人人知晓，人人达标。
3 考核及奖惩
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