护理质量管理制度
1.成立由分管院长,护理部主任(副主任),科护士长组成的护理质 量管理委员会,负责全面督导,检查。
2.负责制定各项质量检查标准,定期组织检查,发现问题及时反馈。
3.质量委员会成员定期召开会议,总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措施并反馈到全体护士。
4.实行护理部,科护士长,护士长三级网络质量管理,科室质检小组每周质控,科护士长每月质控,护理部质控管理委员会每季全面质控,并有记录。
5.将质量检查结果及时反馈给当事人,并以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6.科室根据存在问题和反馈意见进行整改,并以质量改进回复书的形式汇报护理部,以达到持续改进的目的。
7.护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。
病区管理制度
1.病房由科主任、护士长共同管理，主任医师、总住院医师协助管理。
2.保持病区整洁、安静、舒适、安全，避免噪音，做到“四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）。
3.病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，不得随意搬动。做到“一条线”（床、床头柜、床旁椅、被尾成线）。“四不落地”（脸盆、户外鞋、痰盂、被服）。 4.保持病室内清洁卫生，空气清新，每日清扫两次，每周更换被服一次，定期进行空气消毒。
5.医护人员工作时，仪表仪容合格，行为规范。
6.病房设施（电话、电视、浴室、暖瓶、陪护椅、窗帘等）完备，床单位、被服、用具按基数配备，设交接班制度。
7.工作人员不得在病区内洗浴，禁止使用病区内设施。
抢救工作制度
1.各种抢救工作应有科主任、护士长负责组织和指挥，对重大抢救据病情提出抢救方案，并立即通知医务部或总值班。
2.医护人员应保持严肃、紧张、积极而有序的工作态度，分秒必争抢救病人。 3.一切抢救药品、器械、物品等均须专人保管，放在指定的位置，标记明确，用后及时补齐，不准任意挪用或外借。极少有抢救病例的科室应组织全体护士定时学习，掌握应用方法，以防抢救时措手不及。
4.应有敏锐的观察力，及时观察病情，准确记录。
5.参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，熟练掌握各种抢救操作技术，严格执行各项规章制度，以保障抢救工作顺利进行。
分级护理制度
卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）
第一章 总则
第一条 为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。
第二条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者的病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。
第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
第五条 医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。
第二章 分级护理原则
第七条 确定患者的护理级别，应当从患者的病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
（二）重症监护患者；
（三）各种复杂或者大手术后患者；
（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；
（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
（六）实施连续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。
（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理；
（一）病情趋向稳定的重症患者；
（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者； 第十条 具备以下情况之一的患者，可确定为二级护理；
（一）病情稳定仍需卧床的患者；
（二）生活部分自理的患者；
第十一条 具备以下情况之一的患者，可确定为三级护理；
（一）生活完全自理且病情稳定的患者；
（二）生活完全自理且处于康复期的患者。
第三章 分级护理要点
第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（四）提供护理相关的健康指导；
第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点：
（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（三）根据医嘱，准确测量出入量；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）保持患者的舒适和功能体位；
（六）实施床旁交接班。
第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（四） 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（五）提供相关的健康指导。
第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点：
(一) 每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱正确实施治疗、给药措施；
（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
（五）提供护理相关的健康指导。
第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点：
(一) 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（二）根据患者病情，测量生命体征；
（三）根据医嘱正确实施治疗、给药措施；
（四）提供护理相关的健康指导。
第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
第四章 质量管理
第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。
第十九条 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理、不断改进护理工作。
第二十条 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件发生，促进会质量持续改进。
第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。
第五章 附则
第二十二条 本指导原则自2009年7月1日施行。
6 护士值班与交接班制度
1.病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，按各班职责坚守岗位，进行各项护理工作。
2.交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人记录，重点巡视危重病人、新病人和手术病人，并安排护理工作。
3.交班者在下班前做好交班准备工作，包括科室动态资料、护理记录、办公室、治疗室的清洁卫生，各种物品归还原处。
4.接班者应提前做好接班工作，在办公室认真严肃地进行交接班，药品、器材等必须当面点清，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应及时登记。
5.晨间交接班时由夜班护士重点报告危重病人、新病人、手术病人的病情以及护理有关的事项。
6.要求各班进行床头交接班，对新入、大手术后有特殊处置、病情危重和长期卧床病人，要详细交接，注意口腔、皮肤及周身情况。
7.交班者必须将本班工作完成后方可下班。接班者应将一切工作接清楚，如因交接不清，在交接后发生的问题应由接班者负责。
8.交接班者不得迟到、早退或脱岗，交接班时，接班者因故迟到，交接者不得先行离开。
查 对 制 度
1、严格执行三查七对，一注意：
三查：摆药后查，服药、注射处置前查，服药、注射处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 一注意：注意用药后的反应。
2、医嘱输入电脑后必须查对，护士每天总查对医嘱一次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。
3、抢救病人时医生下达的口头医嘱，护士需复述一遍，经医生查对无误后执行，并做好补充记录。
4、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，护士一律不执行口头医嘱。
5、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。
6、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用时，要注意配伍禁忌。
7、输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，输血后的血袋保留24小时以上以备核对。
8、无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。
9、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。
给 药 制 度
1.遵医嘱及时准确用药。
2.用药要严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。必要时病人（或家属）参与确认。
3.口服药做到看服到口，及时收回空药杯。
4.注射药须做到双签字；静脉用药应在瓶上注明患者姓名、床号、药名和剂量。 5.护士应熟悉掌握常用药物的疗效和不良反应
6.对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时作好记录、封存及检验等工作。
7.应用输液泵、微量泵或化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用药安全。
8.定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。
9.做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的问题。
10.护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及时处理。
护理查房制度
1、护理部每季组织全院性的业务查房一次，以讨论解决危重、疑难病人护理中存在的问题，检查各种制度落实情况，发现问题及时处理。
2、片区护士长每2月组织本片区业务查房一次，病区护士长每月组织护士业务查房一次，检查护理质量，研究解决疑难问题。
3、护士长、责任护士每周随同医生和科主任查房1－2次，以了解护理工作中存在的问题和修订护理计划。
4、坚持夜查房制度，护理部每月夜查房2次，护士长两人一组，每周夜查房2次，以了解夜班护理工作和护士在岗情况，发现问题及时改进。
5、每逢长假期间（五
一、十
一、春节）护理部安排护理部人员及片区护士长每日值班检查节假日期间护理工作，帮助解决紧急突发事件。
6、护理查房有记录，定期讨论总结，不断改进工作，提高护理质量。
7、护理部主任每月参加一次院长的业务查房和行政查房。
健康教育制度
健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病，治病。各病房，科室，门诊应定期以各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：
1.个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生，公共卫生，饮食卫生，常见病，多发病，季节性传染病的防治知识，简单的急救知识，妇幼卫生，婴儿保健，计划生育等。可在护理患者时，结合病情和生活条件作具体指导。
2.集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则根据工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯，模型等，以加深印象。
3.文字宣传：利用黑板报，宣传栏编写短文，图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗。
4.卫生展览：如图片，或实物展览，内容定期更换。
5.卫生广播，录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。
护理会诊制度
1、对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出书面申请。
2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等，护理会诊单按要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部主任。
3、护理部负责会诊的组织协调工作，即确定会诊时间，会诊的护理骨干人选，通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4、会诊地点常规设在申请科室。
5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。
6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7、所填护理会诊单由护理部留档。
消毒隔离制度
1.护理人员上岗时要衣帽整洁，穿护士鞋；操作前后要洗手，必要时用消毒液浸泡，戴口罩。
2.无菌操作时应严格遵守无菌操作规程，做到一人一巾一消毒。 3.无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间灭菌与更换消毒液，标记明显。
4.治疗室、换药室、注射室、手术室、监护室、隔离室、刮宫室、产房、婴儿室、供应室等应有严格的消毒制度并遵照执行，每月空气培养一次。
5.传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒并记录；特殊感染的病人严格执行传染病人消毒隔离制度。
6.病床要做到一床一巾湿式扫床，床头柜一桌一巾进行擦拭，用后经消毒液浸泡、相关处理后备用。
7.治疗室、办公室、病室、厕所用的拖把、抹布，应有明显标记，区分使用及放置。 8.凡使用过的一次性注射器、针头等物均按处理办法执行。
9.凡乙肝、丙肝病人，均要实行床边及用具等隔离制度，做到病人一览表有标记。 10.病室冬季也应每日通风两次，每次15-30分钟，每周空气消毒一次。 11.医用垃圾及生活垃圾分类处置符合要求。
护理安全管理制度
1.各病区护士长是本部门安全管理负责人，每周应进行一次安全检查，发现问题及时处理、及时汇报，做到预防差错事故、防火、防盗。
2.患者入院首先介绍医院规章制度及住院环境。应向患者介绍正确使用呼叫器及卫生间。病区内严禁使用电炉、电热杯等电器。
3.病区药品由专人负责保管，分门别类放置，内服药、外用药、注射药物标签要明显，不能混放在一起；剧毒药品要加锁保管，进行交接班。
4.氧气筒由专人负责，做到防油、防火、防震、室内禁止吸烟，如发现漏气及时处理。 5.坚守卫生法规，严格遵循各项工作制度或技术操作规程、查对要严，交接班要清。 6.严格遵守消毒、隔离制度和无菌技术操作规程、避免造成严重医源性感染而致不良后果。
14 护理差错、事故登记报告制度
1.各护理单元均建立差错事故登记本，由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。 2.发生一般差错后，当事人或发现者应及时向护士长汇报发生经过、原因、结果，护士长及时进行核实调查处理。发生严重差错或医疗纠纷后，当事人应立即向科室负责人报告，科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告，不得超过24小时。主管部门应立即组织调查核实，并向患者及家属通报解释。
3.发生严重差错或不安全事件后，应积极采取补救措施，将差错造成对病人的损害至最低限度。
4.发生严重差错或纠纷后，有关该病人的标本、化验结果、药品、血袋、器械、护理记录等应妥善保管，不得销毁和涂改。
5.发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例”规定进行。医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。
6.严重差错或医疗事故发生者应在24小时内写出书面材料，科室积极组织分析议论，坚持“三不放过”原则（问题没有查清不放过；当事人不接受教训不放过；整改措施不落实不放过）。
7.院、科二级应根据差错事故的性质、情节、后果、本人认识态度，依据有关规定做出适当处理，对隐瞒不报，不认真检查者，应予严肃批评，加倍处罚。
8.护理部和科室应定期组织护士长分析不安全因素，并提出防范措施，确保护理安全。杜绝“四不准”事故发生：不准打错青霉素；不准输错血，血制品；不准开错手术部位；不准运错尸体、抱错婴儿。
15 手术访视制度
1.手术前一日巡回护士到病区查看次日需手术的病人、病历，了解病情及相关信息。 2.针对病人情况，做好心理护理，解除其思想顾虑，取得病人的密切配合。
3.给病人发送手术病人健康指南手册，使用良好的沟通技巧，向病人介绍手术有关知识，合理解答病人疑问。
4.了解手术术式及病人有无特殊情况，认真做好术前准备工作。
5.术后2－3日内回访病人，检查手术病人皮肤及穿刺点有无异常，安慰病人，以利于病人康复。
6.做好术前术后访视记录，发现问题及时登记并交接。 7.记录单要求全面、准确、整洁。
8.护士长每月检查访视工作完成情况并记录。
